程浩：产后出血的识别与处理

产后出血诊疗常规早期产后出血【定义】胎儿娩出后24小时内阴道出血量达到或超过500豪升者为早期产后出血。

【预防】1、妊娠合并贫血及出血性疾病，产前应积极治疗，临产时应酌情配合。

2、分娩时对有产后出血高危因素的产妇，第二产程应开放静脉，在胎儿娩肩时预防性注射宫缩剂。

3、手术助产、急产或活跃期以后进展快的产妇，产后应认真检查软产道，包括宫颈，及时主真缝合裂伤。

4、胎盘未剥离前，切勿过早揉挤子宫。

胎盘剥离后，应尽快娩出。

胎盘娩出后，仔细检查，如胎盘可疑不完整或胎盘残留＞1/3应及时处理，手取或清宫术。

【诊断及处理】一旦发生产后出血，应立即寻找原因，针对原因及时处理。

1.宫缩乏力：最常见胎儿娩出前无出血或出血不多，胎盘娩出后出血。

特征是宫缩时出血量多，松驰时出血量少。

腹部检查子宫体柔软，轮廊不清。

（1）按摩子宫，刺激子宫收缩。

（2）开放血管，静脉注入宫缩剂催产素或麦角或应用前列腺素。

（3）腹部放冰袋或乙醚纱布刺激阴道穹窿。

2.胎盘因素：（1）胎儿娩出后，阴道出血多，应尽快娩出胎盘。

（2）预防性宫缩剂注射10分钟胎盘仍不能娩出，应消毒外阴换手套，入宫腔手取胎盘。

①胎盘滞留：胎盘已全部剥离，但胎儿娩出后30分钟未排出可压宫底，牵引脐带助娩胎盘。

②胎盘嵌顿：胎盘已剥离，嵌顿于内口处可宫颈注阿托品1mg，或安定10mg静脉慢注，让宫颈松驰有助于娩出胎盘。

③胎盘粘连：部分胎盘已剥离，部分胎盘粘连于宫壁，经人工剥离将胎盘完整取出后认真检查。

若剩余部分多，则再次入宫腔剥离，若残留部分少，则可刮宫，必要时送病理。

④植入性胎盘：徒于剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密，界线不清，难以剥离，应立即停止剥离，考虑行子宫切除术，若出血不多，可保守治疗。

目前用甲氨蝶呤治疗效果甚佳。

3.软产道损伤：胎儿娩出后即有鲜红血流出，排除胎盘因素后，应认真检查宫颈及阴道。

若子宫瘢痕阴道分娩，或宫颈未开全或难产钳术后均应查子宫下段。

宫颈及阴道如有裂伤应及时修补。

产后出血的早期识别和标准管理流程要点（全文）产后出血是全球孕产妇死亡的主要原因[1]，可继发严重母体并发症包括休克、弥散性血管内凝血、急性肾衰竭和失去生育力等。

2014年中华医学会妇产科学分会产科学组发布了《产后出血预防与处理指南》[2]，对产后出血的危险因素、预防、诊断和治疗方案进行了介绍，旨在规范产后出血的标准管理流程，增强临床人员救治产妇产后出血的能力。

2017年美国妇产科医师学会（AC0G）[3]也发布了产后出血临床实践简报，提倡预防并早期识别产后出血及建立产后出血多学科协作标准管理流程等，以降低产后出血的严重并发症发生率和死亡率。

本文旨在结合国内外指南，对产后出血的高危因素、早期识别、病因和诊疗流程进行介绍。

1、产后出血的定义、危险因素和早期识别产后出血的传统定义为胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≥500ml、剖宫产分娩者出血量≥1000ml[4]。

2017年ACOG指南[3]重新修订了产后出血的定义：无论何种分娩方式，产时及产后24小时内，产妇累计出血量≥1000ml，或伴低血容量的症状和体征出现。

使用新定义会放宽阴道分娩产后出血诊断标准，但AC0G提示对于阴道分娩后24h内出血量≥500ml者，仍需高度警惕患者是否出现低血容量的症状和体征，仔细评估产妇出血量，并尽量在生命体征异常前早期识别产后出血。

鉴于产后出血的无法预测性和易导致母体严重不良结局的特点，所有产科医师和助产士均应时刻做好应对准备。

已知的危险因素如产程延长或绒毛膜羊膜炎等均与产后出血有关（表1）。

有些孕产妇如患妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱永或身材矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变[2]。

为了能够预防和早期识别产后出血，AC0G介绍了一项可识别超过80%的严重产后出血患者的风险评估工具（表2）[5]，在产妇入院时根据是否有表中危险因素，将其分为产后出血低、中及高风险组。

1项10000例的回顾性队列研究对此工具进行了验证，发现＞40%的高危组产妇未发生产后出血，1%的低危组产妇发生了严重产后出血，提示此工具的特异性＜60%，临床应用价值较低[6]。

【产后出血的诊断和处理】产后出血诊断【产后出血的诊断和处理】产后出血诊断如果发生产后出血,首先要做到病因诊断,然后依据不同原因给予相应的处理,而产后出血有时可能是几种因素混杂导致的,也可能发生继发的凝血功能障碍,使其诊断、处理变得棘手。

产后出血的诊断和处理发生产后出血后,首先要进行腹部触诊:摸子宫是硬的还是软的,如果摸不到宫底要除外子宫内翻,然后仔细检查宫颈、阴道、外阴和会阴,有无裂伤、出血和(或)血肿,接着再次检查胎盘胎膜,如有不全则清除宫腔内残留的血块、胎盘、胎膜,如果找不到其他原因,再考虑凝血功能异常。

发生产后出血,要通知上级医生和其他医务人员,检测生命体征、尿量,插尿管,留置大的静脉通道;配血2～4 IU红细胞,晶体液;进行基础血液检查,如血红蛋白、血细胞比容、血小板、凝血指标,然后进行针对病因的治疗。

如果进行基本的处理后仍不见效,对难治的产后出血要进一步寻求帮助,比如产科医生、麻醉医生、ICU医生会诊,局部控制出血,按摩子宫、宫腔填塞、剖宫产切口前列腺素,检查监测血压和凝血功能,输晶体和血液制品维持尿量、血压和凝血功能,有条件者考虑准备血管栓塞,修补裂伤,子宫压迫缝合(B-lynch缝合),结扎子宫动脉,髂内动脉,甚至急诊子宫切除。

子宫收缩乏力的诊断和处理宫缩乏力引起的产后出血为最常见的原因,占70%～90%,发生产后出血时,应首先想到是否由宫缩乏力引起,其他因素导致产后出血时也常伴随宫缩乏力。

宫缩乏力导致的产后出血特点发生时间为胎盘娩出后,腹部体征可触及子宫大而软,轮廓不清;出血性质为急性大量或阵发性,时多时少,血块性质为血色暗红、有血凝块。

宫缩乏力的治疗原则先简单,后复杂;先无创,后有创。

宫缩剂+按摩子宫→宫腔填塞或B-Lynch缝合→子宫动脉结扎→子宫动脉栓塞/子宫切除。

具体采取哪种方法,主要取决于术者对这种手术的熟练程度及医院的条件。

选择手术治疗方法时,要尽量减少创伤,保留生育能力。

产后出血的诊断及处理一、定义胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。

二、病因及诊断要点（一）宫缩乏力：不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血1.临床表现1）胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出；2）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。

2.影响子宫收缩的因素1）双胎、羊水过多、巨大儿；2）产程延长、滞产致孕妇衰竭；3）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂；4）全身急慢性疾病；5）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中；6）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤；7）膀胱过度充盈；（二）胎盘因素1.胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）；2.胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出；3.胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带；4.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。

常见于多次人流刮宫后、多产妇；5.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血；6.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血；（三）软产道损伤胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子宫收缩好，胎盘胎膜完整。

会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。

1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血；2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤；3.保护会阴不当或助产手术操作不当；4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血；5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克；（四）凝血功能障碍产后出血，血不凝固。

应结合病史、体征和实验室检查以确诊。

（五）剖宫产的出血问题1.除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大；2.前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘；3.胎儿娩出后立即剥离胎盘；4.胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩；5.若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DIC大出血；6.子宫切口损伤；切口位置过低或过高，切口弧度欠大；胎头深嵌入盆腔或高浮；手法不正确，暴力娩出胎头；胎位不正；胎儿巨大；引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。

产后出血之袁州冬雪创作一、定义：产后出血指胎儿娩出后24小时内阴道流血量超出500ml.是一种严重的分娩期并发症，是导致我国孕产妇死亡的首位原因.二、病因：1、子宫收缩乏力：（1）全身性因素：产妇精力过度严重，产程延长或难产、产妇体力弱竭，临产后使用过强镇静剂、麻醉剂，合并急慢性全身性疾病等.（2）部分因素：子宫收缩过度膨胀使肌纤维过度伸展，如：双胎妊娠、羊水过多、宏大儿等；子宫肌纤维退行变性，如多产、感染、刮宫过度等.子宫自己的病理改变，如子宫发育不良、畸形或合并子宫肌瘤.子宫平滑肌水肿、渗出，如妊高症、高度贫血、子宫胎盘卒中等.因前置胎盘引起子宫下段收缩力减弱，血窦不容易关闭也可引起产后出血.2、胎盘因素胎剥削离不全、胎盘滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连或植入、胎盘胎膜部分残留.3、软产道损伤包含会阴、阴道、宫颈裂伤及子宫下段的裂伤.罕见原因有：①胎先露异常、阴道手术助产、急产、宫缩过强、宏大胎儿；② 助产手法不当；③会阴及阴道因炎症、静脉曲张、水肿等致弹性降低，分娩过程中易发生裂伤，导致产后出血.4、凝血功能障碍原发或继发性凝血功能障碍都可引起产后切口和子宫血窦难以节制的出血，其特点为血液不凝.较少见, 但后果严重.（1）产科并发症：如重度子痫前期、严重感染、重度胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留太久等.（2）全身出血倾向性疾病：如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等.三、临床表示：各种原因所致的产后出血共同的临床表示是阴道流血过多，严重时导致低血容量性休克.产后出血多发生在胎儿娩出后2小时内.分歧原因所致的产后出血其临床特点各异.（1）宫缩乏力：90%的产后出血由此引起，阴道流血多发生在胎盘娩出后2h内.出血呈阵发性，色暗，有凝血块.腹部检查发现宫底升高、质地软，呈袋装，轮廓不清.推拿子宫或应用宫缩剂后子宫变硬，阴道流血停止或减少.（2）胎盘因素：出血量较多且色暗，子宫收缩好.胎儿娩出后10min内发生的出血常由胎盘部分剥离、植入或剥离后滞留引起，完全性胎盘粘连及植入往往无阴道流血.胎盘胎膜残留引起的流血发生在胎盘娩出后，是导致产后2h以后发生阴道流血的主要原因之一.在胎盘娩出后应仔细检查胎盘胎膜是否完整，尤其要注意胎膜边沿是否有断裂的血管以除外副胎盘残留的能够.（3）软产道裂伤：出血多在胎儿娩出后当即发生，检查发现宫缩杰出，在软产道的某个部位发现裂伤，最罕见于会阴、阴道及宫颈.宫颈裂伤较罕见，初产妇以宫颈3点和9点处多见，长度一般不超出1cm，通常无活动性出血.宫颈裂伤累及阴道穹窿或子宫体时，出血可较多.（4）凝血功能异常：原发或继发性凝血功能障碍都可引起产后切口和子宫血窦难以节制的出血，其特点为血液不凝结，止血坚苦，全身多部位出血.四、出血量的丈量和估计（1）称重法：在分娩前将用于产妇的所有敷料和消毒布巾一一称重，产后再次称重，二者相减，将质量换算为体积（血液相对密度为1.05g/ml）.（2）容积法：收集产后出血（可用弯盘或专用的产后接血器），然后用量杯丈量出血量.（3）休克指数（SI）：休克指数（SI）=脉率/收缩压.SI=0.5，血容量正常；SI=1.0，失血量10%-30%（500-1500ml）；SI=1.5，失血量30%-50%（1500-2500ml）；SI=2.0，失血量50%-70%（2500-3500ml）.五、处理：针对出血原因迅速止血，补偿血容量，改正失血性休克，防止感染.（一）、子宫收缩乏力（1）推拿子宫：（2）应用子宫收缩剂：催产素10-20U，肌内注射、静脉点滴或宫体注射或经阴道宫颈注射亦可缓慢静推；麦角新碱；前列腺素类制剂；（3）压迫腹主动脉止血：方法是用手拳在腹壁相当于子宫上方处（摸到腹主动脉动摇处），垂直伏笔压向腰椎，压迫腹主动脉，可以减少盆腔、下肢血流，使子宫出血减少好，压迫时间不呢不克不及过长，一般20分钟左右，只作为手术前的应急措施.（4）子宫内填塞纱条止血法：宫腔填塞纱条，不克不及留有空地，压迫止血.（5）手术：盆腔血管结扎、参与治疗、子宫切除.（二）、软产道裂伤仔细检查是否有软产道裂伤，按剖解条理持续或间断缝合，充分止血.缝合阴道粘膜时应封闭裂口顶端，不留死腔，外侧达处女膜缘；如有软产道血肿，应切开、清除血肿后予以缝合.活动性出血或超出1cm的宫颈裂伤应予以缝合，缝合时第一针应超出裂伤顶端0.5cm，以防血管回缩出血.裂伤累及阴道穹窿或子宫下段时应注意有无膀胱及尿道损伤，需要时可经腹修补.（三）、胎盘因素疑有胎盘滞留时，应当即做阴道检查及宫腔探查.若胎盘已剥离，应迅速将胎盘取出，当即推拿子宫；胎盘粘连者可徒手剥离；如果有胎盘胎膜残留，可徒手探查宫腔或刮宫，刮宫时应注意防止子宫穿孔.胎剥削离坚苦时应思索胎盘植入，视情况决议行子宫切除术或守旧治疗，选择守旧治疗时应慎重.（四）、凝血功能异常积极输注新鲜全血，补偿血小板、纤维蛋白原及凝血酶原复合物等改正凝血功能异常.若合并DIC，按DIC处理.（五）、低血容量休克的处理在针对病因治疗的同时，应积极补偿血容量，改正低血容量休克.应准确估计出血量，断定休克程度；建立有效的静脉通道，按先晶体后胶体溶液、先快后慢的原则，补偿血液及晶体液、新鲜冷冻血浆等；并给予吸氧，改正酸中毒，应用糖皮质激素，改善心功能，防止肾衰竭.注意预防感染，给予有效抗生素.六、预防1、重视产前保健.2、正确处理产程，积极防治子宫收缩乏力（1）第一产程：注意产妇休息和饮食，防止产妇过度疲劳和产程延长；合理使用宫缩剂.（2）第二产程：应正确接产并呵护好会阴，正确掌握会阴切开的指征和时机；阴道手术应轻柔规范；正确指导产妇使用腹压，防止胎儿娩出过快，防止软产道裂伤.（3）第三产程：胎肩娩出后可给予缩宫素10U肌肉注射.仔细观察胎剥削离的迹象，不过早牵拉脐带.胎儿娩出后若无出血可等待15分钟，若发生出血应当即查明原因.胎儿娩出后仔细检查胎盘胎膜是否完整.检查软产道有无损伤及血肿，及时处理.3、加强产后观察产后2h内是发生产后出血的高峰期，产妇留产房观察.观察产妇的生命体征、子宫收缩及阴道流血情况，发生异常情况及时处理.胎儿、胎盘娩出后，如果目测阴道流血一次达200ml,应及早建立静脉通路作输液、输血准备.应鼓励产妇尽早排空膀胱，鼓励早吸吮，反射性引起子宫收缩减少出血.七、产后出血的应急预案及程序应急预案：1当即通知医生同时迅速建立静脉通路，使用静脉留置针，需要时建立两条静脉通路（一条用输血器）.2心电监护，吸氧、平卧、保暖.3准备好各种抢救药品及器械，根据出血原因给予止血.4遵医嘱给予各种止血剂，补液、补血、抗休克，插导尿管. 5合血、备血，做好手术前的准备.6严密观察宫缩及阴道流血情况，监测生命体征，发现异常，及时陈述医生，采纳有效措施.7病情稳定后，遵医嘱送回病房，与当班护士详细交接，有记录.程序：当即通知医师→建立静脉通路→吸氧→坚持呼吸道通畅→配合抢救→观察病情变更→做好术前准备→与护士当班交接病情→及时记录抢救过程.临床表示：1、阴道出血（1）显性大量流血：胎儿娩出后当即涌出大量鲜红色血液，多因软组织损伤所致；胎儿娩出后稍迟阴道流血，间歇解除，血色暗红，多为胎盘部分剥离；出现间歇性中等流血，多为子宫收缩乏力.（2）隐性出血：产后无阴道流血或阴道流血很少，血液积存于宫腔或阴道中形成大的血凝块，当腹压增加时，才有血块或暗红色血液自阴道内流出，此称为隐性出血.如不及时发现，子宫腔内会越积越多，最终可导致产妇死亡.2、全身表示：产妇的临床表示与失血量是一致的.健康产妇的失血量如不超出其血容量的1/10，可不引起休克表示，血压脉搏维持正常；如失血量继续增多，则可出现头晕、烦躁、出盗汗、脉搏快而细弱、血压下降等休克症状.如果产程延长，产妇有精力创伤、体力消耗或合并贫血、妊娠高血压疾病、慢性疾病等则对失血的耐受性降低，虽失血量小于500ml亦可出现休克症状.诊断：1)胎儿娩出后到胎膜娩出前期间后出血，且呈鲜红色持续不竭，尤其是在急产、手术助产者首先应想到能够是软产道裂伤，应当即检查宫颈、阴道穹窿部、阴道两侧沟、阴道下段及会阴部.以明白有无裂伤及出血部位.2）胎儿娩出后有暗红色血液间断性流出，出血量或多或少，有血块.应思索胎剥削离不全.应设法免去胎盘，可给催产素促进宫缩，是胎剥削离解除，无效或出血多时，迅速手取胎盘，查明有无粘连、植入、部分剥离或全部滞留处理：（1）排空膀胱，以免影响子宫收缩，已剥离的胎盘，有时在排空膀胱后自然娩出.（2）然后一手推拿子宫底，刺激子宫收缩，另手轻牵脐带协助胎盘娩出.（3）用上法后胎盘仍未解除，出血少时能够胎盘未剥离，可将脐带远端扎紧用催产素10IU加入生理盐水20ml中，有脐带注入，增强子宫收缩，是胎盘解除.（4）胎盘娩出后出血，检查胎盘、胎膜完整，无软产道裂伤，应思索子宫收缩乏力所致，进一步检查子宫收缩情况，如子宫柔软，轮廓不清，或用手推拿时，子宫收缩变硬，轮澄清楚，停止推拿时，子宫又复柔软，轮廓不清即可确定为子宫收缩乏力性出血.（5）凝血功能障碍引起的出血，发生时间随病情停顿情况而异，可在胎盘娩出前，亦可在胎盘娩出后，多有诱发凝血功能障碍的原发疾病，全身多部位出血，常在皮下、伤口、胃肠道出血及血尿，最多见的是子宫大量出血或少量持续不竭出血.开端可见到血块，但很快又溶解，最后血不凝结.确诊需靠实验室检查.。

产后出血诊断标准
主要是根据产后出血量，产妇的血压、脉搏、心率等生命体征，进行综合的判断。

顺产后阴道出血达到500ml，剖宫产者达到1000ml，就可以诊断为产后出血。

诊断产后出血的关键在于，对出血量有正确的测量和估计，进而根据出血量明确诊断，并判断原因，及早处理。

估计失血量的方法有称重法，容积法，面积法，休克指数法，血红蛋白测定等。

护理产妇时，要将阴道出血及时的收集，可以通过特殊的容器，或者使用吸水的臀垫，对可疑产后出血或有高危因素的产妇，应及时应用以上方法估计失血量。

此外，产后要定时监测血压、心率、脉搏，当产妇出现心率增快，血压降低时，要考虑到产后出血的情况。