注意缺陷-多动障碍
(A D H D)评估表
编号：
注意缺陷-多动障碍（ADHD）评估表—父母问卷（共2页）
姓名_________ 性别____ 年龄____ 年级______ 出生日期________ 填表日期
________
提示：在填写此表格时，请根据你的孩子过去６个月的行为举止来认真填写此表格。此评估建立于当你的孩子――用药期间――非用药期间――不肯定
症状从
不
偶
尔
经
常
频
繁
1.不能仔细注意细节或常发生粗心大意所致的错误0 1 2 3 2在学习工作或活动时，注意力难以持久0 1 2 3
3.与之对话时，心不在焉，似听非听0 1 2 3
4.不听从指令而难以完成各项工作和任务（并非因为不理解教
导所致）
0 1 2 3
5.难以完成或组织各项工作和活动0 1 2 3
6.逃避、不喜欢或不愿参加那些需要精力持久的工作或活动0 1 2 3
7.遗失作业或活动所需要的东西，如玩具，作业本，铅笔或课
本
0 1 2 3
8.易因声音或其它外界刺激而分心0 1 2 3
9.遗忘日常活动0 1 2 3
10.手或足有很多小动作，或在座位扭动0 1 2 3 11在要求安坐的场合擅自离开座位0 1 2 3
12.在要求坐好的场合奔来奔去或爬上爬下0 1 2 3
13.不能安静地参加游戏或活动0 1 2 3
14.似被发动机驱动地一刻不停地活动0 1 2 3
15.讲话过多0 1 2 3
16.在他人问题还没问完时就急于回答0 1 2 3
17.难以静侯轮换0 1 2 3
18.在他人交谈时插嘴或打断他人的活动0 1 2 3
19.与成人争论0 1 2 3
20.发脾气0 1 2 3
21.经常拒绝大人的要求或不听规劝0 1 2 3 22故意激怒他人0 1 2 3
23.把自己的过错或无礼归咎于他人0 1 2 3
24.易被他人激怒或烦扰0 1 2 3
25.生气或愤恨0 1 2 3
26.不屑一顾或冷漠0 1 2 3
27.恃强凌辱弱，威胁或恐吓他人（如：坑别人）0 1 2 3
28.攻击行为
0 1 2 3
29.为脱离烦恼或逃避责任而说谎0 1 2 3
30.未经批准逃学0 1 2 3
31.对人残忍0 1 2 3
32.偷窃有价值的东西0 1 2 3
33.故意损毁公物或他人的财产０１２３
34.使用可致严重伤害的武器如棒，刀，砖，枪等0 1 2 3
35.残忍对待动物0 1 2 3
36.纵火以至造成损害0 1 2 3
37.擅自闯入他人的房屋，商铺，汽车0 1 2 3
38.未经允许而夜归0 1 2 3
39.半夜离家出走0 1 2 3
40.强迫他人进行性活动0 1 2 3
41.恐慌，焦虑，或担心0 1 2 3
42.因害怕犯错而不敢尝试新事物0 1 2 3
43.自觉无用或自卑0 1 2 3
44.自责，内疚0 1 2 3
45感到孤独\不受欢迎\或不被别人喜欢：抱怨“没人喜欢我”0 1 2 3
46.伤心，难过，抑郁0 1 2 3
47.多愁善感0 1 2 3
学习成绩与社会职能分数优秀优良一般差很差
48.总体成绩（如：总评） 1 2 3 4 5
49.语文 1 2 3 4 5
50.英语 1 2 3 4 5
51.数学 1 2 3 4 5
52.与父母关系 1 2 3 4 5
53.与兄弟姐妹关系 1 2 3 4 5
54.与同学关系 1 2 3 4 5
55.参加集体活动（如：团队精神） 1 2 3 4 5
父母评语：
以下为工作人员所填
问题1－9中得分为2或3共几项：----------------------------------------------------------------- 问题10－18中得分为2或3共几项：-------------------------------------------------------------- 问题1－18中共有几项阳性症状------------------------------------------------------------------- 问题19－26中得分为2或3共几项：-------------------------------------------------------------- 问题27－40中得分为2或3共几项：-------------------------------------------------------------- 问题41－47中得分为2或3共几项：-------------------------------------------------------------- 问题48－55中得分为4或5共几项：-------------------------------------------------------------- 学习成绩平均得分-------------------------------------------------------------------------------------
编号：
注意缺陷-多动障碍（ADHD）评估表—教师问卷（共2页）
学生姓名_____________ 性别______ 年级________ 老师姓名__________ 科目
__________
提示：请根据孩子入学以来或者最近6个月的举止行为来认真填写此表格。
此评估建立于当你的孩子――用药期间――非用药期间――不肯定
症状从
不偶
尔
经
常
频
繁
1.不能仔细注意细节或常发生粗心大意所致的错误0 1 2 3
2.在学习工作或活动时，注意力难以持久0 1 2 3
3.与之对话时，心不在焉，似听非听0 1 2 3
4.不听从指令而难以完成各项工作和任务（并非因为不理解
指令）
0 1 2 3
5.难以完成或组织各项工作和活动0 1 2 3
6.逃避，不喜欢或不愿参加那些需要精力持久的工作或活动0 1 2 3
7.遗失作业或活动所需要的东西，如玩具，作业本，铅笔或
课本
0 1 2 3
8.易因声音或其它外界刺激而分心0 1 2 3
9.遗忘日常活动0 1 2 3
10.手或足有很多小动作或在座位扭动0 1 2 3
11.在要求安坐的场合擅自离开座位0 1 2 3
12.在要求坐好的场合奔来奔去或爬上爬下0 1 2 3
13.不能安静地参加游戏或活动0 1 2 3
14.似被发动机驱动地一刻不停地活动0 1 2 3
15.讲话过多0 1 2 3
16.在他人问题还没问完时就急于回答0 1 2 3
17.难以静侯轮换0 1 2 3
18.在他人交谈时插嘴或打断他人的活动0 1 2 3
19.发脾气0 1 2 3
20.经常拒绝大人的要求或不听规劝0 1 2 3
21.生气或愤恨0 1 2 3
22.不屑一顾或冷漠0 1 2 3
