“儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗建议”解读

原发免疫性血小板减少症诊治思路与临床经验原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia ITP)•是以出血及外周血血小板减少，骨髓巨核细胞数正常或增多并伴有成熟障碍为主要表现的常见出血性疾病，约占临床出血性疾病的30%。

育龄期女性发病率高于男性，60岁以上老年人是该病的高发群体，该病多起病隐匿，呈慢性过程。

ITP•分急性和慢性两种，在疾病早期很难鉴别，两者病因病机及转归迥然不同。

儿童80%为急性型(AITP)，无性别差异，春冬两季易发病，多数有病毒感染史，为自限性疾病，常在6～12个月痊愈。

而成人ITP95%•以上为慢性型(CITP)，男女之比约1：3，迁延难愈。

本病病死率约为1%，多数是因颅内出血而死亡。

1 病因病机目前ITP的病因和发病机制尚未完全阐明，可能与多种原因引起的机体免疫紊乱有关，其中病毒感染最受关注。

现已发现十余种病毒与ITP 的发病有关，其中包括疱疹类病毒、麻疹病毒、人类微小病毒B19、风疹病毒、流行性腮腺炎病毒、EB病毒和肝炎病毒等。

另外免疫因素导致人体自身免疫耐受机制被打破，体液免疫和细胞免疫紊乱，产生抗自身血小板抗体或激活细胞毒NK淋巴细胞，导致血小板破坏增加和(或)生成障碍。

幽门螺旋杆菌感染、脾脏的破坏等因素亦可导致血小板破坏增多。

其机理主要是由于人体内产生抗血小板自身抗体导致血小板破坏过多、寿命缩短、数量减少为病理特征的自身免疫性疾病。

目前认为ITP的血小板抗体分别属于IgG、IgM、IgA及补体C3，其相关抗原因人而异，呈不均一性表现，约50%-60% 的ITP 患者血小板表面包被有IgG 型自身抗体，可识别血小板表面的一种或多种糖蛋白(GP)，如GPⅡb/Ⅲa、GPⅠb/Ⅸ和GPⅠa/Ⅱa等，抗体与相应抗原结合形成抗原抗体复合物，导致血小板易被吞噬破坏，还可引起血小板粘附和聚集功能异常。

慢性ITP主要的自身抗原是GPⅡb/Ⅲa和GPⅠb/Ⅸ复合物；急性ITP的自身抗原除上所述外，还有GPⅤ。

中医儿科临床诊疗指南•小儿免疫性血小板减少症1 范围本指南提出了小儿原发性免疫性血小板减少症的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议。

本指南适用于18周岁以下人群原发性免疫性血小板减少症的诊断和防治。

本指南适合中医科、儿科、血液科等相关临床医师使用。

2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南。

小儿免疫性血小板减少症immune thrombocytopenia（ITP） in children小儿免疫性血小板减少症，既往亦称特发性血小板减少性紫癜，是小儿最常见的免疫性出血性疾病。

其主要临床特点是皮肤、黏膜出血和束臂试验阳性，血小板减少、出血时间延长和血块收缩不良。

[1-3] ITP分为原发性和继发性，本指南特指原发性ITP。

古代医籍无此病名，可参见于中医“紫癜”、“血证”、“肌衄”、“虚劳”等病证。

3 诊断3.1 病史[4]本病发病前1～3周常有急性感染史，如疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒、细小病毒B19、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒及肝炎病毒感染；幽门螺杆菌、肺炎支原体感染等。

偶有预防接种史，部分可有家族性遗传因素。

3.2 临床表现本病多急性起病，也可反复发作或迁延不愈，见于各年龄小儿，1～5岁多见，男女无差异，冬春季节多发。

[4]大多数患儿发病前无任何症状，部分可有发热。

以皮肤和黏膜出血为突出表现，多为针尖大小的皮内或皮下出血点，或为紫癜、瘀斑，少数可见血肿。

皮疹分布不均，通常以四肢为多，在易于碰撞的部位更多见。

常伴有鼻衄或齿衄，胃肠道大出血少见，偶见肉眼血尿。

青春期女性患儿可有月经过多。

少数患者可有结膜下和视网膜出血。

颅内出血少见，一旦发生，则预后不良。

一般肝脾、淋巴结不肿大，出血严重者可致贫血、肝脾轻度肿大。

大约80%～90%的患儿于发病后1～6个月内痊愈，10%～20%的患儿呈慢性病程。

病死率约为0.5%～1%，主要致死原因为颅内出血。

[5]3.3 临床分型[3]新诊断ITP：病程＜3个月；持续性ITP：病程在3～12个月；慢性ITP：病程＞12个月。

儿童原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南(2023版)简介本文档是关于儿童原发免疫性血小板减少症（ITP）的诊断与治疗的中国指南。

本指南基于2023年最新的研究和临床实践，旨在提供一份权威和实用的指导，以帮助医生和专业人员有效地诊断和治疗儿童ITP。

诊断标准根据本指南，对于儿童ITP的诊断，需要考虑以下几个方面：1. 血小板计数低于正常范围；2. 排除其他致血小板计数低下的原因；3. 无其他临床或实验室异常。

诊断流程本指南提供了以下诊断流程：1. 对疑似患有儿童ITP的患儿进行详细的病史采集和体格检查；2. 进行血常规检查，包括血小板计数、完整性血细胞计数及其他相关指标；3. 排除其他可能导致血小板计数降低的疾病；4. 结合临床表现和实验室检查结果做出诊断。

治疗原则本指南提供了以下治疗原则：1. 对于无明显症状的患儿，观察治疗是首选；2. 对于有出血症状或高度焦虑的患儿，可考虑对症治疗；3. 对于严重出血或生命威胁的患儿，需立即进行紧急治疗。

治疗方法本指南提供了以下治疗方法：1. 一线治疗：包括血小板生成素激动剂和免疫球蛋白；2. 二线治疗：如有需要，可以考虑脾切除术或免疫抑制剂治疗。

随访与预后评估本指南提供了以下随访与预后评估建议：1. 对于患儿需进行定期随访，包括血小板计数监测和评估病情变化；2. 预后评估应根据患儿的病情、治疗反应和相关指标进行。

结论本指南为医生和专业人员提供了儿童ITP诊断与治疗的中国指南。

它通过基于最新的研究和实践，帮助提供了有效而安全的诊断和治疗方案，旨在改善患儿的治疗效果和预后评估。

注：以上内容为文档概要，未能全面总结内容。

请参考《儿童原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南(2023版)》获取详细信息。

附件 2儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗规范（2019 年版）一、概述原发免疫性血小板减少症（ Primary Immune Thrombocytopenia,ITP），既往亦称为特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性、出血性疾病，儿童年发病率约为 4～5/10 万，高于成人患者。

常有 2～4 周前的前驱感染或疫苗接种史，临床表现以皮肤粘膜出血为主，严重者可有内脏出血，甚至颅内出血。

部分患儿仅有血小板减少，没有出血症状；部分患儿可有明显的乏力症状；威胁生命的严重出血少见，如颅内出血的发生率＜1 。

儿童ITP 是一个良性自限性疾病，80 的病例在诊断后12 个月内血小板计数可恢复正常，仅约20左右的患儿病程持续 1 年以上。

ITP 主要发病机制是由于机体对自身抗原的免疫失耐受, 导致免疫介导的血小板破坏增多和免疫介导的巨核细胞产生血小板不足。

阻止血小板过度破坏和促进血小板生成已成为ITP 现代治疗不可或缺的重要方面。

二、适用范围经临床表现、体格检查、实验室检查确诊的儿童原发性ITP。

不包括继发性血小板减少和遗传性血小板减少类疾病。

三、诊断（一）临床表现比较贴切的描述是：在建康儿童身上发生单纯血小板计数减少（血小板形态、功能无异常）以及与之有关的临床出血表现。

仅有与血小板减少相关的出血表现：以皮肤和粘膜出血多见，表现为紫癜、瘀斑、鼻衄、齿龈出血，消化道出血和血尿。

偶有颅内出血，是引起死亡的最主要原因。

除非有持续或反复活动性出血，否则不伴有贫血表现；没有肝脾淋巴结肿大等表现；通常不伴发热等感染表现。

（二）实验室检查1.血常规：至少 2 次血常规发现血小板计数减少，除确定血小板数量外，需要做血涂片复核血小板数目，检查血小板形态（如大血小板、小血小板或血小板内颗粒情况）、白细胞（数量、形态和包涵体）和红细胞（数目、形态），有助于与其他非ITP 性血小板减少类疾病甄别，如假性血小板减少、遗传性血小板减少和淋巴造血系统恶性肿瘤性疾病的继发性血小板减少等。

原发免疫性血小板减少症的治疗与进展作者：李丹泠来源：《现代养生·下半月版》 2018年第4期原发免疫性血小板减少症(ITP) 是血小板生成减少或外周血小板破坏增加而导致的短暂性或持续性血小板减少的一种获得性自身免疫性出血性疾病。

ITP 的发病原因不明确，其发病隐匿，常常因粘膜与皮肤上的出血或紫癜而就诊，行血常规检查继而被发现。

儿童ITP 常继发于病毒感染，大部分儿童ITP 是急性且自愈，其预后良好，仅少数转为慢性。

成人ITP 往往是慢性的，反复的，且难以治愈。

外周血血小板计数小于100×109/L，是诊断ITP 的最重要标准。

但是，血小板计数并不是唯一的诊断标准，对ITP 的诊断还依赖于其他证据，包括血细胞形态无异常，骨髓象中巨核细胞有成熟障碍等。

虽然ITP 的发病机制尚不清楚，但在近十几年里，ITP的发病机制及相应的治疗方法都有了显著的发展。

传统治疗ITP 的方法为免疫抑制疗法( 如糖皮质激素、硫唑嘌呤、环孢霉素A、环磷酰胺、美罗华和长春新碱)，阻断Fc 受体抑制巨噬细胞破坏血小板表面抗体疗法( 如静脉注射免疫球蛋白和抗D 免疫球蛋白) 和手术阻止血小板破坏疗法( 即脾切除术)。

然而，并不是所有ITP 的患者对传统的免疫抑制疗法有效。

对于无效的患者，如何进一步治疗尚无指南及专家共识，本文就ITP 的治疗方案的研究进展进行综述。

1 一线治疗糖皮质激素仍然是ITP 治疗最常见的一线用药。

大约三分之二的患者在接受激素治疗的第一周即可达到完全或部分缓解。

总的来说，糖皮质激素最初是有效的。

Godeau 等发表的一项比较了成人中高剂量和低剂量皮质激素的研究发现，低剂量的激素在短期内更有效，而长期效果还没有确定。

然而，由于激素的副作用如继发性感染、胃肠道反应、高血糖、高血压、体型改变等，应避免长期使用糖皮质激素。

静脉输注丙种球蛋白（IVIg）：一般用于需要快速升高血小板数量的患者( 例如，备术或危及生命的出血)。

中医儿科临床诊疗指南•小儿免疫性血小板减少症1 范围本指南提出了小儿原发性免疫性血小板减少症的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议。

本指南适用于18周岁以下人群原发性免疫性血小板减少症的诊断和防治。

本指南适合中医科、儿科、血液科等相关临床医师使用。

2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南。

小儿免疫性血小板减少症immune thrombocytopenia（ITP） in children小儿免疫性血小板减少症，既往亦称特发性血小板减少性紫癜，是小儿最常见的免疫性出血性疾病。

其主要临床特点是皮肤、黏膜出血和束臂试验阳性，血小板减少、出血时间延长和血块收缩不良。

[1-3] ITP分为原发性和继发性，本指南特指原发性ITP。

古代医籍无此病名，可参见于中医“紫癜”、“血证”、“肌衄”、“虚劳”等病证。

3 诊断3.1 病史[4]本病发病前1～3周常有急性感染史，如疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒、细小病毒B19、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒及肝炎病毒感染；幽门螺杆菌、肺炎支原体感染等。

偶有预防接种史，部分可有家族性遗传因素。

3.2 临床表现本病多急性起病，也可反复发作或迁延不愈，见于各年龄小儿，1～5岁多见，男女无差异，冬春季节多发。

[4]大多数患儿发病前无任何症状，部分可有发热。

以皮肤和黏膜出血为突出表现，多为针尖大小的皮内或皮下出血点，或为紫癜、瘀斑，少数可见血肿。

皮疹分布不均，通常以四肢为多，在易于碰撞的部位更多见。

常伴有鼻衄或齿衄，胃肠道大出血少见，偶见肉眼血尿。

青春期女性患儿可有月经过多。

少数患者可有结膜下和视网膜出血。

颅内出血少见，一旦发生，则预后不良。

一般肝脾、淋巴结不肿大，出血严重者可致贫血、肝脾轻度肿大。

大约80%～90%的患儿于发病后1～6个月内痊愈，10%～20%的患儿呈慢性病程。

病死率约为0.5%～1%，主要致死原因为颅内出血。

[5]3.3 临床分型[3]新诊断ITP：病程＜3个月；持续性ITP：病程在3～12个月；慢性ITP：病程＞12个月。

最新：儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南主要内容临床问题与推荐意见一、指南相关诊断问题临床问题1 :初次诊断时，具有典型表现的ITP患儿是否需要进行骨髓穿刺涂片检查？本指南推荐意见1：（1）初次诊断时，对具有典型表现的ITP患儿, 在无需应用糖皮质激素时，不建议常规进行骨髓穿刺（HI级证据，B 级推荐）；（2 ）初次诊断时，对具有典型表现的ITP患儿应用糖皮质激素治疗前，建议完善骨髓穿刺（In级证据，B级推荐）；（3 ）初次诊断时，对不具有典型表现的ITP患儿，推荐进行骨髓穿刺（HI级证据，B级推荐）o临床问题2 :一线治疗无效的ITP患儿是否需要完善骨髓穿刺？本指南推荐意见2 :对一线治疗无效的ITP患儿，推荐完善骨髓穿刺（m级证据，B级推荐）。

临床问题3 :持续性、慢性ITP患儿再评估时，骨髓检查是否包括骨髓穿刺和活检检查？本指南推荐意见3 :对持续性、慢性ITP患儿再评估时，推荐骨髓检查包括骨髓穿刺和活检检查（∏a级证据,B级推荐）o临床问题4 :持续性、慢性ITP患儿再评估时，是否需复查自身免疫系列检测和进行基因检测？本指南推荐意见4 :持续性、慢性ITP患儿再评估时，应结合具体情况，建议复查自身免疫系列检测和进行基因检测（∏a级证据，B级推荐）。

二、指南相关治疗问题临床问题5 :血小板计数是否应作为ITP患儿治疗决策的考虑因素？本指南推荐意见5 :将ITP患儿血小板计数作为治疗决策的次要考虑因素，而将出血表现和生活是否受到疾病干扰作为主要考虑因素（IV 级证据，C级推荐）。

临床问题6 :新诊断ITP患儿，0~2级出血且生活没有受到疾病干扰时，观察随访还是治疗？本指南推荐意见6: （1）新诊断ITP患儿0~2级出血且生活没有受到疾病干扰时，建议密切观察随访（Ib级证据，A级推荐）；（2 ）如血小板计数＜20X109∕L,考虑出血风险增加，建议开始治疗（田级证据，B级推荐）。

临床问题7 :新诊断ITP患儿，0~2级出血但生活受到疾病干扰时，门诊还是住院治疗？IVIG还是糖皮质激素常规一线治疗？短疗程还是长疗程糖皮质激素常规一线治疗？常规还是大剂量糖皮质激素治疗？本指南推荐意见7 :新诊断ITP患儿，0~2级出血但生活受到疾病干扰时，（1 ）建议门诊治疗，如出现过度忧虑、居住地距医院较远以及无法保证随访等特殊情况，建议住院治疗（IV级证据，C级推荐）o （2 ）与IVIG相比，建议选择糖皮质激素常规一线治疗（I a级证据，A级推荐）o（3）与长疗程相比，推荐选择短疗程糖皮质激素常规一线治疗（IV级证据，C级推荐）o（4）与大剂量相比，建议选择常规剂量糖皮质激素治疗（IV级证据，C级推荐）。

儿童原发性免疫性血小板减少症慢性ITP分类、临床用药治疗、日常生活注意事项及血小板生成素受体激动剂作用机制、临床应用特点和治疗剂量目标儿童原发性免疫性血小板减少症是指儿童期发生的一种获得性、免疫性、以无明确诱因的孤立性 PLT 减少为主要特点的出血性疾病，主要发病机制是机体免疫失耐受，介导了血小板免疫破坏及生成不足。

初发ITP 大多不可怕，最怕 ITP 发展成慢性免疫性血小板减少症。

CITP 病因复杂，传统的一线治疗对 CITP 患者疗效有限。

一些二线治疗为 CITP 的治疗提供了新的思路。

ITP两种分类：表1 按时间分类[1]表2 按出血程度分类一线用药：在确诊 ITP 后，当出血等级为 0-2 级且生活没有受到疾病干扰时，但 PLT <20 ×10^9 /L，考虑出血风险增加，建议开始治疗。

一线治疗包括糖皮质激素和静脉注射免疫球蛋白，他们可停止血小板的破坏，糖皮质激素还可直接作用于血管壁减少出血，但与血小板水平的升高无关。

二线用药：持续性、慢性ITP 患儿是否治疗，取决于其出血程度。

表 3 持续性、慢性 ITP治疗意见对于 ITP 患儿一线治疗无效且仍需治疗时，与利妥昔单抗相比，建议选择促血小板生成类药物常规二线治疗（b 级证据，A 级推荐）。

目前有 2 种促血小板生成类药物，即重组人促血小板生成素（recombinant human thrombopoietin，rhTPO）和血小板生成素受体激动剂（thrombopoietin receptor agonists，TPO-RA）。

rhTPO 给药方式为皮下注射给药，能够更快起效，避免胃肠吸收对药物疗效的影响，适合于出血较重患儿。

TPO-RA 为口服药物，减少住院压力，使用依从性好，不仅可有效减少了出血事件，也有利于皮质类固醇药物的减停。

TPO-RA 使用 5 个要点1、作用机制及临床应用特点目前我国上市的 TPO-RA 有艾曲波帕和海曲泊帕，分别于 2017 年、2021 年 6 月上市。

详解科普：小儿ITP的一、二线治疗方案
如果家里的孩子真的患上了免疫性血小板减少，以下简称为ITP，家属及医者需要根据孩子的具体病情加以制定治疗方案与做好孩子日常生活中的护理措施，进一步促进疾病治疗。

一般来说，目前现代医学的对于ITP的常规治疗方案有一线疗法治疗与二线治疗，下文进行解析。

一线治疗：
①：肾上腺糖皮质激素
②：静脉用丙种球蛋白
③：抗D免疫球蛋白。

对于一线治疗无效的血小板减少者，现代医学试图采用二线治疗方案：
①：大剂量地塞米松;
②：抗CD20单克隆抗体;
③：促血小板生成素;
④：免疫抑制剂;
⑤：脾切除等。

但二线治疗疗效差异很大，缺乏明确有效的治疗药物。

而且，这些药物多数停药后复发率高，不良反应明显，危害可能高于疾病本身，并且部分药物价格昂贵，超出大多数家长的承受能力。

除了一、二线治疗以外，目前对于ITP的治疗，还提倡采取中西结合，最大化的开发疗效，预后阶段有中医药的加持，也能最大化的减少复发。