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免疫性血小板减少症【概述】免疫性血小板减少症”（immune throm-bocytopenia,ITP)是儿童期最常见的骨髓相对正常的、皮肤黏膜出血为主要表现的血小板减少性（血小板数<100×10/L）出血性疾病。
既往曾被称为特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenicpurpura)或免疫性血小板减少性紫癜（immune throm-bocytopenic purpura),目前国际儿童ITP工作组已经建议使用“immune(免疫性）”以强调本病由免疫介导而发病，避免使用特发性（idiopathic)；由于许多患者仅有血小板减少而无出血体征，紫癫（purpura)也被取消，故目前称为免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia)'。
ITP分为原发性ITP和继发性ITP两类：原发性ITP(primary ITP)是指暂未找到特殊致病原因的单纯性血小板减少；继发性ITP（secondary ITP）是指除了原发性ITP以外的所有形式的免疫介导的血小板减少症。
继发性ITP包括药物诱导、狼疮相关性以及继发性ITP（HIV相关性、HCV相关性、幽门螺杆菌感染相关性）等。
此处特指原发性ITP。
本病见于小儿各年龄时期，3~6岁为高发年龄；年幼儿中以男性为主、学龄期男女发病相同、年长儿以女性居多。
冬春季高发、夏秋季为发病低谷。
【病因及发病机制】早在1950年William Har-riglon给自己注射了慢性ITP患者血液引起自身出现了免疫性血小板下降，从此ITP的神秘面纱被逐步揭开。
经过半个多世纪探索，人们了解到了免疫失耐受（immune failure tolerance)即免疫活性细胞接触抗原性物质时从无应答状态改变为异常应答的免疫状态，是其发病机制。
虽然免疫提呈细胞、体液免疫和细胞免疫共同参与ITP机制，异常T细胞扩增可能是自身免疫反应的本质：吞噬细胞在其表面表达了血小板表位（抗原决定簇）并分泌细胞因子刺激、启动了原始CD4T细胞产生特异性克隆是关键步骤；CD4’Th细胞参与了自身免疫B细胞反应，诱使B细胞产生针对血小板表面膜糖蛋白复合物GPⅡb/lⅢa和GPIb/X等的抗体，导致血小板与网状皮细胞系统中的组织吞噬细胞表面Fey受体结合，使血小板被吞、降解清除。
免疫性血小板减少症诊治指南
免疫性血小板减少症是一种常见的疾病，本文提供了其临床路径标准住院流程。
适用对象为1个月至18岁的免疫性血小板减少症患者，
诊断依据包括病史、血常规检查、出血表现等，并需排除其他原因。
治疗方案包括禁用影响血小板功能的药物、糖皮质激素作为首选治疗以及急症治疗。
标准住院日为14天内，进入路径标准需符合ICD-10编码、血液检查指标等条件。
明确诊断及入院常规检查需2-3天，包括血常规、肝肾功能、血型等项目，根据患者情况可选择其他检查项目。
治疗开始于诊断第1天，糖皮质激素作为首选治疗药物，需注意观察副作用并对症处理。
2) 短期高剂量药物治疗方案包括：地塞米松剂量为0.5-
1mg/(Kg•d)，每疗程3-4天，最大剂量不超过40mg，每疗程
间隔14-28天，共进行4-6个疗程；甲基泼尼松龙剂量为15-
30mg/(Kg•d)，治疗3-5天后逐渐减量或转为口服泼尼松。
2.急救治疗适用于严重、广泛出血，可能或已经出现脏器
出血，需要紧急手术的病人，在有条件和供应的情况下进行。
1) 静脉注射丙种球蛋白剂量为0.8-1g/(kg.d)，持续1-2天，或者2g/Kg，分1-5天注射。
同时输注血小板。
九)出院标准：
1.在不输血小板的情况下，血小板计数应大于30×109/L，持续3天以上且无明显出血。
2.无需住院处理的严重并发症。
十)变异及原因分析：
1.经过治疗后，如果血小板计数仍然持续低于30×___并且持续时间超过2周，则应退出该治疗方案。
2.经过治疗后，如果出现颅内出血等危及生命的并发症，则应退出该治疗方案。
如何进行免疫性血小板减少症诊断与治疗免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenic purpura，ITP）是一种由免疫系统异常引起的血小板减少疾病，其特征为血小板计数低于正常值（<100×10^9/L）并伴有皮肤和/或黏膜出血。
以下将详细介绍ITP 的诊断及治疗方法。
一、诊断：1.详细病史询问：包括发病时间、病程长短、是否有出血现象、个人习惯（服用药物、接种疫苗等）、家族史等。
2.体格检查：特别注意皮肤和黏膜出血点、紫斑、淋巴结肿大等是否存在。
3.实验室检查：-血常规：血小板计数低于正常范围，常伴有其他血细胞计数正常或轻度减少；-骨髓穿刺与活检：可了解血小板生成和破坏情况，排除其他可能的骨髓疾病；-免疫学指标：抗血小板抗体检测（抗GPIIb/IIIa抗体、抗GPIb/IX 抗体）；-外周血标细胞及血小板免疫学检测：可进行免疫表型分析、T、B淋巴细胞测定等。
4.必要的影像学检查：如颅脑CT、头颅MRI等，排除颅内出血等原因引起的血小板减少。
二、治疗：治疗ITP的方法主要包括药物治疗和手术治疗。
治疗方式选择应根据患者具体情况、出血病情、年龄、合并症等多种因素综合考虑。
1.药物治疗：-糖皮质激素：口服泼尼松、甲泼尼龙等，能有效提升血小板计数，起效迅速。
然而，副作用较大，且停用后易复发。
-免疫抑制剂：如环磷酰胺、长春新碱，在起效慢的同时，可能导致严重的骨髓抑制等副作用。
-免疫球蛋白：可以通过抑制抗体生成和修复免疫系统，增加血小板存活时间等多种途径，起到抗炎、免疫调节的作用。
通常采用静脉输注方式。
-人工血小板：可以在短期内提高血小板计数，用于短期控制出血症状，但疗效持续时间较短。
-其他药物：如促进血小板生成的促红细胞生成素、丙种球蛋白、胺碘酮等。
2.手术治疗：-脾切除术：脾脏是ITP患者中主要的破坏血小板的器官，脾切除能降低血小板破坏率，提高血小板计数。
然而，由于围手术期并发症较多，因此通常仅适用于慎重药物治疗无效的重型ITP患者。
免疫性血小板减少症诊治指南【免疫性血小板减少症临床路径标准住院流程】(一)适用对象。
第一诊断为新诊免疫性血小板减少症(ITP)(ICD–10：D69.402)。
患者年龄在1个月至18岁之间且为免疫性(原发性)。
(二)诊断依据。
1.病史。
2.多次检查血常规(包括血涂片)证实血小板数量减少，无其他血细胞数量和形态的改变。
3.除出血表现外，常无淋巴结肿大，多数无脾脏肿大，约10%的患儿有轻度脾肿大。
4.排除引起血小板减少的其他原因(骨穿等检查)。
(三)治疗方案的选择。
1.一般治疗：禁用阿司匹林等影响血小板功能的药物，防止外伤，暂时不进行疫苗接种，避免肌肉注射。
2.糖皮质激素作为首选治疗，可常规剂量或短疗程大剂量给药。
3.急症治疗：适用于严重、广泛出血；可疑或明确颅内出血；需要紧急手术者。
1)静脉输注丙种球蛋白。
2)糖皮质激素(大剂量、静脉)3)输注血小板。
(四)标准住院日为14天内。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：D69.402免疫性血小板减少性(紫癜)疾病编码，且1月≤年龄<18岁。
2.血液检查指标符合需要住院指征：血小板数≤30×109/L，或伴有广泛皮肤、粘膜出血，或有脏器出血倾向。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
(六)明确诊断及入院常规检查需2–3天(指工作日)。
1.必需的检查项目：1)血常规(包括网织红细胞计数、外周血涂片)、尿常规、大便常规+隐血；2)肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查、血沉、血型、血块收缩试验、自身免疫疾病筛查(如自身抗体、抗人球蛋白实验等)。
3)骨髓形态学检查。
4)腹部B超。
2.根据患者情况可选择的检查项目：1)血小板相关抗体(有条件开展)2)感染相关病原检查(如CMV等)；3)免疫功能检查；4)相关影像学检查；(七)治疗开始于诊断第1天。
(八)选择用药。
免疫性血小板减少症【概述】免疫性血小板减少症”(immune throm-bocytope nia,ITP) 是儿童期最常见的骨髓相对正常的、皮肤黏膜出血为主要表现的血小板减少性(血小板数<100X 10/L )出血性疾病。
既往曾被称为特发性血小板减少性紫癜( idiopathic thrombocytope nicpurpura) 或免疫性血小板减少性紫癜( immu ne thrombocytope nic purpura), 目前国际儿童ITP工作组已经建议使用“immune(免疫性)"以强调本病由免疫介导而发病，避免使用特发性(idiopathic);由于许多患者仅有血小板减少而无出血体征，紫癫(purpu⑻也被取消，故目前称为免疫性血小板减少症( immunethrombocytope ni a)' 。
ITP分为原发性ITP和继发性ITP两类：原发性ITP(primary ITP) 是指暂未找到特殊致病原因的单纯性血小板减少；继发性ITP (sec on dary ITP )是指除了原发性ITP以外的所有形式的免疫介导的血小板减少症。
继发性ITP包括药物诱导、狼疮相关性以及继发性ITP ( HIV相关性、HCV相关性、幽门螺杆菌感染相关性)等。
此处特指原发性ITP。
本病见于小儿各年龄时期，3~6岁为高发年龄；年幼儿中以男性为主、学龄期男女发病相同、年长儿以女性居多。
冬春季高发、夏秋季为发病低谷。
【病因及发病机制】早在1950年William Har-riglon给自己注射了慢性ITP患者血液引起自身出现了免疫性血小板下降，从此ITP的神秘面纱被逐步揭开。
经过半个多世纪探索，人们了解到了免疫失耐受(immune failure toleranee) 即免疫活性细胞接触抗原性物质时从无应答状态改变为异常应答的免疫状态，是其发病机制。
虽然免疫提呈细胞、体液免疫和细胞免疫共同参与ITP机制，异常T细胞扩增可能是自身免疫反应的本质：吞噬细胞在其表面表达了血小板表位（抗原决定簇）并分泌细胞因子刺激、启动了原始CD4T细胞产生特异性克隆是关键步骤；CD4' Th细胞参与了自身免疫B细胞反应，诱使B细胞产生针对血小板表面膜糖蛋白复合物GPn b/l川a和GPIb/X 等的抗体，导致血小板与网状内皮细胞系统中的组织吞噬细胞表面Fey受体结合，使血小板被内吞、降解清除。
同时T细胞介导的细胞毒性作用和NK细胞也参与了ITP发病和持续发病。
近年来的研究还证实了巨核细胞分化成熟不良、血小板生成减少也是其致病机制之一。
有研究发现：TPO的反馈调节机制受到了干扰，TPO水平和的表面4 口口血小板数量非相关；GPI n b/I川a或GPIb/IX抗原同时表达于巨核细胞和前体巨核细胞表面，它们同样被自身抗体识别从而导致了巨核细胞生成、成熟、释放的异常；自体来源的骨髓巨核细胞和慢性ITP患者的CD8T细胞共同孵育后会形成异常巨核细胞，导致血小板生成不良；患者的巨核细胞的超微结构分析提示了80%的成熟巨核细胞有凋亡或旁凋亡的现象等。
在儿童ITP中，70%~80% 在发病前2~3 周左右有明确的病毒感染史或疫苗接种史。
病毒感染免疫接种诱发了一过性免疫异常反应（tran sit abn or-mal imuu ne reactio n），即当机体接触到外来病原后，机体针对这些病原微生物（细菌或病毒）抗原产生的抗体与血小板产生交又反应，引起血小板一过性的免疫破坏；随着病原体的清除ITP病情获得缓解，因此儿童患者多表现为在短期获得自发缓解的急性疾病过程。
与ITP有关的病毒有EB病毒、巨细胞病毒、水痘-带状疱疹病毒、人类细小病毒B19、乙型肝炎病毒、腺病毒、风疹病毒等。
而占所有患儿的10%~20% 的慢性、难治性ITP机制与成人起病基本相同，呈现出持续自身免疫异常状态，需要进行免疫干预治疗。
目前已经确定与ITP发生有关的病原体包括人类免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒、幽门螺旋杆菌，其感染后引起机体的免疫状态紊乱，均被归为继发ITP范畴。
【诊断】1•临床表现儿童ITP的临床表现常比较平静，多以皮肤或黏膜出血点、瘀斑或瘀点为主要表现，严重出血较少发生，可见内脏出血（消化道、鼻腔等），以颅内出血为表现的严重出血少见。
若失血过多，则有贫血表现。
对血小板输注无效，而对糖皮质激素及免疫球蛋白等免疫治疗反应良好。
体格检查一般无肝脾肿大。
2. 实验室检查①外周血涂片检查提示血小板计数＜100 X 10/L （至少2次），血小板形态可轻度增大。
急性出血时期或反复多次出血之后，红细胞及血红蛋白轻度减少，网织红细胞在大出血后可增多。
②骨髓细胞学检查：是针对不典型ITP或排除骨髓性疾病的必要检查。
典型改变常提示骨髓增生活跃，巨核细胞增多及成熟障碍。
建议在应用糖皮质激素进行治疗前进行该项检查。
③血小板相关抗体（platelet associated immunity globuli n,PAIgG）是以人类组织相容性抗原（HLA ）I类为抗原靶位的抗体，由于除了血小板，HLAI也表达于其他细胞表面或组织上，尽管这类抗体检测敏感性高，但特异性差，不能区分真正的抗血小板抗体与血小板表面非特异性吸附的igG抗体，因此，目前已经不再作为ITP的辅助诊断指标。
而另一种叫做血小板特异性抗体(platelet special antibody) 是以血小板膜糖蛋白(glycoprotein , GP)为抗原靶位的抗体，与前者相比较，其特异性较高，可区别免疫性和非免疫性的ITP，被推荐为诊断ITP的指标，但由于实验过程复杂而较少开展。
④促血小板生成素和网织血小板比例测定对区别血小板生成减少或破坏增加有一定意义。
3. 诊断标准至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常；脾脏一般不增大。
骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍；排除其他继发性血小板减少症，如：假性血小板减少、先天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少等。
诊断ITP的特殊实验室检查：①MAI-PA :检测抗原特异性自身抗体的特异性高，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少。
有助于ITP 的诊断，但实验方法尚待标准化。
②TPO:可以鉴别血小板生成减少(TPO水平升高)和血小板破坏增加( TPO水平正常)，从而有助于鉴别ITP与不典型再障或低增生性MDS。
③HP、HIV、HCV检测。
【鉴别诊断】目前尚无可以确诊ITP的黄金指标”须先排除其他导致血小板减少的原因。
1. 假性血小板减少症（pseudo thrombocytopenia）是指由于试验技术或其他原因造成的血小板减少与实际不相符：即在全自动血细胞计数仪检测时发生错误，导致血小板计数下降；包括EDTA依赖性血小板减少症（由于EDTA盐抗凝血中EDTA诱导血小板中的特殊蛋白使血小板发生聚集）、白细胞周围的血小板聚集卫星现象（血小板黏附于成熟中性粒细胞周围）、血小板凝集块、大血小板、冷凝集性和药物诱发的假性血小板减少或者遗传性巨大血小板病。
因此需要进行手工的末梢血涂片，在显微镜下检查排除。
2. 生成不良性血小板减少某些疾病可造成骨髓内生成血小板的巨核细胞减少从而导致血小板减少，比如急、慢性白血病、骨髓增生异常综合征、其他恶性疾病的骨髓侵犯、再生障碍性贫血等。
上述疾病突出表现为骨髓巨核细胞减少，免疫治疗效果不佳，但血小板输注治疗有效。
3. 先天性血小板减少由于先天血小板异常造成血小板减少，如Wiscott-Aldrich 综合征、巨大血小板病等。
4. 继发性免疫性血小板减少由于其他系统性免疫性疾病导致的免疫性血小板减少，如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等。
在有相应免疫性血小板减少的同时伴有其他系统、器官的免疫损伤，比如厦口遇肾、脑、皮肤的病变。
实验室检查提示在出现特异性血小板抗体的同时，也存在针对其他组织的特异性抗体。
5. 消耗性血小板减少由于非免疫因素的其他疾病造成血小板消耗性减少，如卡梅综合征：由于患者体内存在血管结构异常的巨大血管瘤而引起了血小板的消耗性减少；感染、创伤、肿瘤性疾病所致的慢性、亚急性、急性弥散性血管内凝血过程，也会引起血小板消耗性减少，常伴原发病表现及D-二聚体上升；血栓性微血管病性溶血性贫血，如溶血尿毒综合征和血栓性血小板减少性紫癜，在血小板减少的同时常有血管内溶血和微血管功能不全的表现，如肾功能不全、抽搐等，乳酸脱氢酶常明显上升。
6. 分布异常性血小板减少人体内三分之一的血小板分布于脾脏，当各种原因(肝硬变、门静脉血栓等)引起脾脏增大时，会有更多血小板储存于脾脏，造成血小板分布异常性减少，也称为脾功能亢进。
在大量液体和血制品输入时也会出现稀释性血小板减少。
【疾病分型】1. 根据病情持续时间分型(1 )新诊断ITP (newly diagnosis ITP ):是指血小板减少持续时间小于3个月。
(2) 持续性ITP ( persistent ITP): 是指血小板减少持续时间在3~12个月之间。
包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患者。
(3) 慢性ITP(chronic ITP) :是指血小板减少持续时间大于12个月。
包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患者。
2. 重型ITP (severe ITP) 指血小板<10 x 10 °L且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生了新的出血症状，需要用其他提高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。
3. 难治性ITP (refractory ITP) 指满足以下所有三个条件的患者：①脾切除后无效或者复发；②仍需要(包括但不限于)小剂量肾上腺皮质激素及其他治疗以降低出血的风险；③除外其他血小板减少的原因，确诊为原发性ITP。
【治疗】1. 治疗目的是控制出血、减少血小板破坏，使血小板数量满足机体止血需要，而不是使血小板达到正常数量，即维持ITP患儿安全、不发生大出血是治疗的主要目的。
2. 治疗原则血小板 > 30 x 10/L,无出血表现，且不从事增加患者出血风险的活动，发生出血的危险性比较小，可不予治疗，仅观察和随访。
若患者有出血症状，无论此时血小板减少程度如何，都应该积极治疗。
3. 在下列临床过程中，血小板数的安全值分别为：(1 ) 口腔科检查：血小板 >20X 10° /L o(2 )拔牙或补牙：血小板 > 30X 10° /L(3 )小手术：血小板 > 50X 10°L。
(4 )大手术：血小板 > 80X 10° /L。
4. 一般疗法发病初期，应减少活动，避免创伤，重度者卧床休息。
