免疫性血小板减少症
免疫性血小板减少症[1](Immune thrombocytopenia，ITP)，ITP是由于血小板特异性自身抗体致敏的血小板被单核巨噬细胞系统过度破坏，自身抗体抑制巨核细胞产生血小板、细胞毒，T细胞直接溶解血小板和抗原特异性T 细胞免疫失耐受等引起血小板减少(<100×10^9/L)，是常见的获得性出血性疾病。
昔称特发性(原发性)血小板减少性紫癜。
1.发病原因：免疫性血小板减少症的病因不清楚。
大多数患者存在抗血小板糖蛋白自身抗体，引起血小板被吞噬细胞破坏。
70%～80%为抗血小板膜糖蛋白
GPⅡb/Ⅲa的自身抗体，20%～40%为抗GP I b抗体，有的两种抗体均有，或为抗GPⅣ、抗GP I a/Ⅸ抗体等。
抗血小板抗体除了结合血小板使其致敏、易被单核-巨噬系统(主要在脾脏内)破坏外，还能抑制巨核细胞成熟使血小板生成减少。
故免疫性血小板减少症的血小板减少为双重机制，即同时存在破坏过多和生成减少。
近来发现B细胞活化因子(BAFF)在免疫性血小板减少症活动期增高，而缓解时BAFF和BAFF mRNA表达减低。
BAFF属TNF家族，由巨噬细胞、单核细胞和树突状细胞产生，作用是维持B细胞的正常发育，其增高与自身免疾病之间关系密切。
ITP患者还有IFN-γ增高和调节性T细胞(Treg) 减少。
这些与ITP发病均有一定关系，可作为治疗的新靶点。
2.临床表现：1、皮肤黏膜及其他部位出血：皮肤可有出血点、紫癜。
黏膜出血：鼻出血、牙龈出血和月经量过、血尿及胃肠道出血，重者有颅内出血。
部分患者仅有血小板减少，没有出血症状。
2、急性型多见于儿童，临床出血重，但往往呈自限性，或经积极治疗、在数周内恢复。
少数患者可迁延6个月发展为慢性。
3、慢性型较常见，以女性青年为多，出血症状较轻，易反复发作，缓解时间长短不一。
脾脏一般不大，反复发作者可以轻度肿大。
3.诊断与鉴别：1、皮肤黏膜出血。
2、至少2次化验血小板数减少，血细胞形态无异常。
3、脾脏不大或轻度增大，无肝、淋巴结肿大。
4、骨髓检查巨核细胞数增多或正常，可有成熟障碍。
5、排除其他引起血小板减少的原因，如：假性血小板减少、先天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物相关性血小板减少、同种免疫性血小板减
少、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常(再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征)、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、血小板消耗性减少、妊娠血小板减少以及感染等所致的继发性血小板减少。
6、原因不明血小板减少持续>6个月为慢性，血小板减少在发病6个月内恢复为急性。
7、难治性免疫性血小板减少症：有下列之一为难治：
①标量泼尼松[(1～2mg/(kg·d)]或相当剂量的其他激素制剂治疗4周，血小板仍<(30～50)x 10^9/L；
②标量泼尼松或相当剂量的其他激素制剂治疗后血小板数恢复正常，但减量时血小板数随之下降；
③脾切除(含副脾切除)或脾栓塞或脾放疗后血小板数一度恢复又下降或术后仍<(30～50)x 10^9/L，或术后仍需积极治疗，血小板数方能维持在安全水平
(≥30×10^9/L)；
④经多种治疗血小板数仍<(30～50)×10^9/L或持久≤20×10^9/L；
⑤需积极治疗才能降低出血危险。
鉴别
不难与系统性红斑狼疮血小板减少、无巨核细胞性血小板减少性紫癜、微血管病性血小板减少性紫癜(TTP)、脾功能亢进等相鉴别。
还应与以下疾病相鉴别。
1、难治性血细胞减少伴单系病态造血的MDS(RCUD)鉴别。
2、免疫性血小板减少症抗体多为抗血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa抗体，如抗体为抗血小板膜蛋白50KD所致的ITP有以下特点：①血小板减少；②低纤维蛋白原；
③D二聚体高；④静、动脉血栓酷似慢性DIC；⑤无抗磷脂抗体、肿瘤、异常纤维蛋白血症；无蛋白C、蛋白S、抗凝血酶缺乏，无海绵状血管瘤；⑥抗血小板膜50KD蛋白抗体阳性；⑦皮质激素、CsA、利妥昔单抗等治疗反应差，IVIG和低分子肝素治疗有效。
免疫性血小板减少症低危患者可以暂不治疗。
重或有明显出血倾向者，输新鲜血小板。
肾上腺皮质激素的使用。
脾切除。
免疫抑制药，抗Rh-D免疫球蛋白，环孢素A等药物治疗。
免疫性血小板减少症的疗效标准无出血症状，血小板恢复正常等。
治疗
按危险性分级治疗。
l、低危患者可以暂不治疗，临床观察。
2、中危而出血症状不明显的患者也可暂不治疗，临床观察。
3、危重或有明显出血倾向者，无论血小板减少程度如何，都应积极治疗：
①输新鲜血小板：作为严重出血时的紧急治疗。
②肾上腺皮质激素：首选。
一般用泼尼松0.5～1mg/(kg·d)，分2～3次或清晨一次口暇。
若出血严重，泼尼松可用至2mg/(kg·d)口服或用甲泼尼龙10～
30mg/(kg·d)或氢化可的松400mg/(kg·d)或地塞米松10～15mg/(kg·d)静脉滴注3～5d，待出血好转即开始阶梯法减量，约2周后改为泼尼松1mmg/(kg·d)，以后逐渐减量，原则上先快后慢，整个疗程6个月左右。
③IVIG：对有严重出血者IVIG 0.4g/(kg·d)，连用5d，或lg/(kg·d)，用1d，严重者连用2d。
必要时可以重复。
IVIG慎用于IgA缺乏患者、糖尿病患者和肾功能不全患者，70%～80%的患者可提高血小板计数，但疗效维持时间短。
IVIG 阻断FCR对抗血小板抗体为抗GPⅡb/Ⅲa者有效，而抗体为GP I bα者不依赖FCR，故IVIG无效。
④睥切除：脾切除对慢性ITP的缓解率为60%～75%。
⑤免疫抑制药：激素治疗无效者可试用。
①长春新碱每次1.5～2mg，加0.9%氯化钠注射液500ml避光缓慢静脉滴注，持续6～8h，每周1次;连用4～6周为1个疗程，②环磷酰胺2～3mg/(kg·d)口服或每次300～600mg/m2静脉滴注，每周1次。
多在2～6周时起效，如8周无效可停药。
有效者可继续用药4～6周；③硫唑嘌呤1～3mg/(kg·d)，一般2个月后方可显效；④联合化疗。
⑥环孢素A(CsA)：3～10mg/(kg·d)。
抗Rh-D免疫球蛋白⑦抗Rh-D免疫球蛋白[抗-Rh(D)Ig]：推荐剂量25～50ug/kg，可ld或分2d静注。
静注时间大于5min，根据血小板的反应程度可重复使用。
抗D免疫球蛋白主要适应证与IVIG相同，但必须注意抗D免疫球蛋白仅用于Rh-(D)阳性ITP患者切脾前，对脾切除术后复发的ITP患者疗效较差。
另外，抗-Rh(D)Ig升血小板作用较慢，故不作为紧急抢救时的一线治疗。
本药无免疫抑制作用，对免疫低下者更适用;但疗效维持时间短，多在4周内，需维持治疗，对Rh阴性患者无效。
⑧其他药物：炔羟雄烯异恶唑(达那唑Danazol，DNZ)，40O～800mg/d;lNFα3MU，每周3次。
血浆置换。
叶酸5～20mg/d、抗FCrRⅢ抗体GMAl6l，0.1～0.3mg/kg，iv，30min，1次。
抗TNFαetanercept 0.4mg/kg(最大25mg)，sc，每周2次。
雷帕霉素1～2mg/d。
4、HCV相关性免疫性血小板减少症可用IL—1150mg/(kg·d)，1～2周，可使血小板数正常，肝酶正常，抗血小板抗体转阴和病毒复制减少。
但停药后1～3周.肝酶又升高，血小板又下降，应加抗病毒治疗，特别对病毒有复制者。
5、难治性ITP可采用以下措施：①试用患者未用过的药物。
②同时联合应用血浆置换。
③利妥昔单抗100mg/w，4次，疗效与标最[375mg/(m2·w)]相同。
④促血小板生成药物TPO受体激动药艾曲波帕(eltrmbopag)25～50mg/d，3～4周后血小板仍<50×10^9/L可增量至75mg/d，使血小板维持在≥50×10^9/L，用药过程中检测肝功能;亦可用罗米司亭(Tpo拟肽，romipbstim，
AMG531)lμg/kg，sc，每周1次，3～4周无效，增至3～10μg/kg，每周1次以刺激巨核细胞增生成熟产生血小板。
血小板数≥400×10^9/L时停药。
如罗米司亭10μg/kg，应用4周，血小板数不升为无效应停药。
其独特不良反应为致MF，停药后可恢复。
⑤重组TPO1mg/(kg·d)，14d。
5注意事项：1、皮质激素是目前治疗ITP的首选药物，长期大量应用或突然
停药会产生许多严重不良反应，应嘱咐患者切不可自行增减或停用皮质激素类药物。
2、.对难治性免疫性血小板减少症应查甲状腺功能除外亚临床型甲状腺功能亢进，若有，应抗甲状腺治疗。
查幽门螺杆菌，若有，应用抗生素治疗。
3、对儿童难治性ITP患者，应注意鉴别是否为遗传性血小板减少症。
4、传统治疗免疫性血小板减少症的观点是使血小板恢复正常(≥100×10^。
