[转]胰腺上皮源性囊性肿瘤的CT、MRI诊断杨正汉
在胰腺所有肿瘤中，囊性肿瘤约占10%~20%，而在恶性肿瘤中仅有2%~5%为囊性肿瘤。
胰腺囊性肿瘤可以是实性肿瘤坏死囊变形成，也可为具有分泌功能的上皮源性肿瘤。
相对胰腺癌来说，胰腺上皮源性的囊性肿瘤总体预后要好得多。
不同的胰腺上皮源性囊性肿瘤其临床处置方法及预后各不相同，术前的正确诊断有助于制定治疗方案，并可避免不必要的有创检查或手术，影像学检查在其中扮演重要角色。
本文仅简要介绍四种常见的胰腺上皮源性囊性肿瘤。
一、浆液性囊腺瘤（serous cystadenoma）
浆液性囊腺瘤是胰腺最常见的囊性肿瘤，为良性肿瘤，几乎不发生恶变，如无并发症，则一般需手术治疗。
浆液性囊腺瘤好发于40~80岁的中老年人，平均年龄约55岁，多发生于女性，男女比例约1:6~1:9。
本病通常没有症状，而在影像学检查时偶尔发现，可因肿块较大而引起相应的压迫症状或扪及肿块。
浆液性囊腺瘤通常为单发，但发生于Von-Hippel-Lindau综合征者常多发甚至全胰腺弥漫分布。
本病起源于腺泡上皮，可发生于胰腺的任何部位，发现时通常较大，直径2~25cm，平均6~10cm。
病理学上浆液性囊腺瘤分为2型，即微囊型和大囊型。
80%~90%的浆液性囊腺瘤属于微囊型，病变由大量直径小于2cm的小囊构成，呈蜂窝状；病灶较大时中心区域通常由微囊构成，而周边区域可有直径大于2cm 的囊围绕；囊内液体清亮，囊间为纤维组织，较大的病灶在中心可形成纤维瘢痕，瘢痕内可有钙化。
大囊型较为少见，为单囊病变，直径通常为3~5cm，囊壁菲薄，囊内为清亮液体，无间隔或有少许菲薄间隔。
微囊型浆液性囊腺瘤的影像学表现颇具特征性，多数病例依靠CT、MRI可做出正确诊断，表现为边界清楚的分叶状肿块，由多个直径小于2厘米的囊构成，病变周边区域可有直径大于2cm的囊围绕。
较大囊腔中的囊液在CT呈水样密度，但如果囊腔较小，由于部分容积效应，CT密度常偏高，平扫为25~40HU，动脉期可达40~65HU；中央瘢
痕内有时可见点状钙化。
T1WI上病变为低信号，T2WI对诊断颇有帮助，病灶呈现明显高信号的蜂窝状结构。
CT或MRI增强扫描，病变可因间隔强化可呈现“整体强化”的假象，中央瘢痕可有明显延迟强化。
大囊型表现为边界清楚的圆形或类圆形囊性病变，囊液呈水样密度或信号，囊壁太薄通常不能显示，内部可
见稀少的薄间隔。
二、粘液性囊腺瘤（mucinous cystadenoma）
胰腺粘液性囊腺肿瘤多见于女性，男女比例1:2~1:10，40~60岁多见。
这类肿瘤有良性、交界性和恶性三种类型，有人认为这是疾病发展的不同阶段，因此粘液性囊腺肿瘤一般需要手术治疗。
临床表现不均有特征性，可出现上腹部隐痛或扪及肿块。
粘液性囊腺肿瘤单发，以往认为起源于胰腺外周导管上皮，近年的研究认为可能起源于异位的原始卵巢细胞，主要依据有：（1）胚胎4-5周，左侧原始性腺与背胰原基紧贴，原始卵巢细胞容易嵌入背胰组织，而该病也主要发生于胰腺颈体尾部（背胰部分），胰头部罕见；（2）该肿瘤组织结构包括上皮及支持基质都与卵巢粘液性囊腺瘤一致。
粘液性囊腺瘤一般较大，直径2－20厘米，平均10厘米，单囊，可有分隔而呈多房性，囊腔多在2厘米以上，内含粘液。
包膜完整，边界清楚；囊腺癌则常与周围脏器有粘连或侵蚀。
囊腺瘤内衬分泌粘液的高柱状上皮，局部可有乳头状突起；囊腺癌的上皮常不完整，可混杂有分化程度不同的上皮，囊内常有菜花样物，有明显间质浸润，肿瘤细胞核大、深染。
影像学上粘液囊腺瘤表现为胰腺体尾部边界清楚单发圆形或类圆形肿块，可单房或多房，可见明确囊壁，内壁较光滑，有时可见壁结节，病灶内可有纤维间隔。
囊液在CT上为低密度，T2WI上为高信号，T1WI上一般为偏低信号，偶可呈高信号；CT平扫有时可见囊壁或囊内间隔的条状或弧形钙化。
增强扫描间隔和囊壁轻中度强化。
囊腺瘤和囊腺癌的影像学鉴别则较为困难，如果出现以下表现应考虑囊腺癌：1）肿块边界欠清，对周围组织或器官有侵蚀；2）囊性病变内有明显的软组织肿块；3）囊壁厚度大于1厘米或囊壁厚薄不一；
4）囊内间隔不规则，厚薄不一；5）T1WI上囊内信号偏高往往提示恶性；6）发现转移灶。
三、导管内乳头状粘液肿瘤（Intraductal Papillary Mucinous Tumor，IPMT）
IPMT好发于中老年，50~70岁多见，无明确性别差别。
IPMT为低度恶性或有恶性倾向的肿瘤，有时同一个肿瘤内可见良性、交界性及恶性肿瘤成分，应尽早手术治疗。
由于肿瘤产生的大量粘液，可阻塞主胰管，临床上可表现为反复发作的胰腺炎，最后发展为慢性阻塞性胰腺炎。
IPMT起源于主胰管（主胰管型）或主胰管的主要分支（分支型），发生于主胰管者可累及局部胰管也可累及整个主胰管，发生于胰管分支者后期也常累及主胰管（混合型）。
主胰管型IPMT在超声、CT、MRI上可表现为主胰管囊状显著扩张，其主要分支也可见扩张，胰腺萎缩，有时与慢性阻塞性胰腺炎难以鉴别，如果显示了扩张胰管内的壁结节或粘液栓对诊断颇有帮助，薄层扫描及变换体位对显示壁结节和粘液栓有好处；由于重力关系，粘液栓随体位变动总位于囊腔下壁。
分支型IPMT表现为多房囊性肿块，常位于胰头钩突，内可见间隔，表现与囊腺瘤相似，邻近胰管分支扩张对本病有帮助。
后期病变累及主胰管则出现主胰管的扩张及其腔内的壁结节和粘液栓。
无论是何种类型的IPMT，都产生多量粘液，导致主胰管扩张，粘液可由乳头溢出，由于粘液较为粘稠可悬挂于乳头处，CT或MR可发现十二指肠乳头部水滴样结构可提示本病。
ERCP对本病的诊断非常有帮助，内镜下见乳头溢出粘液样物即可确诊，注射造影剂后比CT或MRI更容易显示壁结节和粘液栓造成的充盈缺损。
分支型IPMT则可显示病变与主胰管相通，有助于与其他胰腺囊性病变鉴别。
四、实性假乳头状肿瘤（Solid-psudopapillary Tumor，SPT）
SPT约占胰腺肿瘤的0.17％~2.5%，75%~95%发生于女性，好发于中青年，平均年龄25~30岁，北11例的年龄6-53岁。
SPT为良性肿瘤，可具有低度恶变倾向，较少转移扩散，预后较好，临床上一般主张手术切除。
临床表现无特征性，可出现腹部不适、疼痛、腹部
肿块，部分病人可出现黄疸。
肿瘤单发，可发生于胰腺任何部位，国外作者总结和329例认为胰腺各部位发病率相仿，胰腺体尾部略多，而国内报道认为多发生于胰腺体尾部，北11例中8例发生于体尾部。
肿块常较大，直径为5~8厘米，有较厚的纤维包膜，边界清楚，常突出于胰腺外，由三种基本成分构成：实性结构、假乳头状结构、出血囊变。
不同病例囊实性成分的比例不同。
30%左右的肿瘤周边实性部分可见钙化。
病变内富有薄弱血管为本病的又一病理学特点，因此病灶容易出血。
影像学上SPT表现为单发边界清楚的大肿块，胰尾部略多见，肿块囊实相间。
实性部分主要位于病变周边，有轻中度强化；囊性部分位于中心，如有出血则密度较高，CT值20~50HU，但CT难以确定出血，而T1WI上可见不均匀高信号，T2WI上见不均匀低信号；30%的病人病变周边可见钙化；MRCP或ERCP示胰管受压、移位。
