胰腺肿瘤分类及诊疗 PPT

➢除有特别标识外，本指南均为Category 2A 级别推荐。
本指南仅适用于胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤 (胰腺癌)
一.概述
➢ 发病隐匿、进展迅速； ➢ 生物学特性：早期转移（约60%确诊时已发生远处转移） ➢ 早期诊断困难，早期发现率≤3%，手术切除率仅为15%（中
位生存期15个月，术后5年生存率5%）
治疗
1 可切除（resectable）
➢无远处转移。 ➢影像学检查显示肠系膜上静脉或门静脉形态结构正常。 ➢腹腔动脉干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪境界清晰。
2 可能切除（borderline resectable）
➢无远处转移。 ➢肠系膜上静脉或门静脉局限受累，狭窄、扭曲或闭塞，但其远近端正 常，可切除重建。 ➢肿瘤包裹胃十二指肠动脉或肝动脉局限性包裹，但未浸润至腹腔动脉 干。 ➢肿瘤紧贴肠系膜上动脉，但未超过半周180̊。
治疗
内科 外科 影像科 病理科 肿瘤科 介入科 放疗科 护理等
多学科综合治疗模式MDT
治疗
• 肝胰脏腺肿癌大可切除性的评估标准
1
➢在MDT模式下，完成诊断及鉴别诊断， 评估病灶的可切除性。
➢可切除（resectable） ➢可能切除（borderline resectable） ➢不可切除（unresectable)
结转移者（视为 M1）
➢②肠系膜上动脉或腹腔动脉干包裹>180̊。
➢③肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。
➢④主动脉受浸润。
标准的胰十二 1 指肠切除术
治疗
3
标准的远侧胰 腺切除术
胰腺癌 不同切除术式
标准的全胰腺 5 切除术
扩大的胰十二 2 指肠切除术
扩大的远侧胰 腺切除术
4
扩大的全胰腺 6 切除术
治疗
➢因标准术式亦包括其他脏器切除，不建议再应用 “联合脏器切除”之称谓。 ➢上述扩大的胰腺切除术式，标本应整块切除(enbloc) ➢通过扩大切除，应做到肉眼切缘阴性(R0或R1)； ➢扩大切除术式的应用指征目前尚缺乏高级别证据 支持
恶性前病变
•完整切除肿物，最大程度保护胰腺分泌功能。
•手术方式目前主要依据肿瘤部位来选择，把 保护胰腺的内、外分泌功能和彻底切除肿瘤 放在同样重要的位置
胰腺癌流行病学
• 2008：WHO统计，全球发病 率10位，女性排第 9位。 • 2012：中国，发病率排第7 位，死亡率排第6位。 •全球呈快速上升趋势。
治疗
3 不可切除（resectable） 胰头癌：
手术切除范围以外 存在淋巴结转移者
应视为不可切除
➢①远处转移。
➢②肠系膜上动脉包裹>180̊，肿瘤紧贴腹腔动脉干。
➢③肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。 ➢④主动脉或下腔静脉浸润或包裹。
胰体尾癌：
➢①远处转移。
腹主动脉旁、腹腔 动脉干周围及肠系 膜上动脉左侧淋巴
➢放化疗者必须有病理：对于拟行新辅助化疗或病灶不可切 除拟行放化疗者，治疗前需明确病理学诊断。
检查技术：病理
直视下活检 获取诊断可靠方法
手术
腹腔镜探查 不建议常规应用
脱落 细胞学检查
胰管细胞刷检 超胰声液或收C集T引检导查下 经皮腹细腔针积穿液刺化细验胞等学检查 阳性率可达80%
穿刺活检术
组织病理学与 细胞学标本取材
• 胰腺黏液性囊性肿瘤 患者男女比为1:20, 95% 以上肿瘤位于体尾部。
• 胰腺母细胞瘤 不常见，绝大多数多发生于 10岁以下儿童。
• 胰腺实性-假乳头状肿瘤 该肿瘤 90% 发生 于女性，平均年龄28岁；10%发生于男性平 均年龄 35岁
良性 恶性前病变
恶性
良性肿瘤
•腺泡细胞囊腺瘤(acinar cell cystadenoma，ACA) 的典型特征包括上皮细胞明显腺泡分化、与主胰管 系统无关、缺乏明显的细胞异型性、局灶性或弥漫 性胰腺受累及预后良好，即没有任何不可控制的生 长和转移倾向的生物学行为。
NCCN指南推荐等级
一.概述
➢ Category 1：有高级别证据支持，所有专家达成共识推荐； ➢ Category 2A ：有较低级别证据支持，所有专家达成共识推荐； ➢ Category 2B ：有较低级别证据支持，部分专家达成共识推荐； ➢ Category 3 ：任何级别证据支持，存在较大争议。
胰腺囊性疾病诊治指南
高危因素指：(1)出现相关症状(如腹痛、肿块压迫、黄疸、呕吐等)；(2)肿瘤 位于胰头部；(3)无法完全排除恶变；(4)出现侵袭性表现，如肿瘤侵犯周围 组织等；高危因素b指：(1)肿瘤最大径>3 cm；(2)有壁结节；(3)主胰管扩张 >10 mm；(4)胰液细胞学检查结果发现高度异型细胞；(5)引起相关症状；(6) 肿瘤快速生长≥2 mm/年；(7)CAl9-9水平高于正常值
检查技术
实验室检查
血清生化学检查
免疫学检查
(肿瘤相关抗原 CEA、CA199等)
影像学检查
腹部超声 CT MRI
内镜超声 PET-CT ERCP等
组织病理学与 细胞学检查
“金标准”
检查技术
检查技术
检查技术:病理
➢确诊胰腺癌的唯一依据和“金标准”
➢影像诊断明确无需病理：对于影像学诊断明确、具有手术 指征者，行切除术前无需病理学诊断；亦不应因等待病理学 诊断而延误手术。
胰腺肿瘤分类及诊疗
WHO消化系统肿瘤分类
• 胰腺肿瘤包括胰腺导管腺癌、胰腺浆液性 肿瘤、胰腺黏液性囊性肿瘤、胰腺导管内 肿瘤 、腺泡细胞肿瘤、胰腺母细胞瘤、 胰腺实性假乳头状瘤、神经内分泌肿瘤。
• 胰腺导管腺癌 最主要的病因是吸烟，病变 多发生于胰头部；发生于胰腺体部和尾部的 癌被发现时更常为进展期癌，预后更差。
目前全世界仅几十例报道
• 浆液性囊腺瘤 预后良好，通常建议对患者 进行监测和随访，当肿瘤最大径>6 cm应积 极手术治疗，即使肿瘤最大径<6 cm，若出 。现以下危险因素亦应行手术治疗：(1)相关 症状(如腹痛、肿块压迫、黄疸、呕吐等)； (2)肿瘤位于胰头部；（3）无法完全排除恶 变；(4)出现侵袭性表现，如肿瘤侵犯周围 组织(血管、胰周淋巴结等)。
➢ 治疗效果及预后极差，平均中位生存时间仅6个月， 5年生存率为1%～3%。
临床表现
➢疼痛：上腹部或腰背部疼痛 （常见的首发症状）可呈
束带状分布少数病人可无疼痛
➢黄疸：梗阻性黄疸（胰头癌最主要临床表现）黄疸呈进
行性加重（伴皮肤瘙痒）
➢体重下降：纳差、乏力 、晚期恶病质
➢消化道症状：腹胀、消化不良、腹泻或便秘