山东省三级妇幼保健院评审标准实施细则

三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会一、为什么要制定妇幼保健院评审标准及实施细则?各级妇幼保健机构是为妇女儿童提供健康服务的专业机构，在减少孕产妇死亡和儿童死亡、提高出生人口素质、促进妇女儿童健康方面发挥了不可替代的重要作用。

60多年来，妇幼保健机构从“一张嘴，两条腿”的工作方式逐渐发展为功能齐全、服务规范、防治结合的专业机构；从实践中探索并确立了以保健为中心，保健与临床相结合的发展方向，为妇女儿童提供全生命周期的妇幼健康服务。

至2015年底，全国共有3078家妇幼保健机构，妇幼保健机构工作人员35.1万人，床位数19.5万张，年诊疗2亿多人次，成为维护我国妇女儿童健康的重要力量。

?1996年以来，全国已有20多个省（区、市）开展了妇幼保健机构评审工作，妇幼保健机构评审作为一项基本工作制度，在加强医疗保健服务监管，提高服务质量，保障患者安全方面发挥了重要作用，已成为卫生计生行政部门实施有效监管的重要手段。

但是原卫生部印发的《妇幼保健机构评审标准》和《三级妇幼保健机构等级评审细则》已不符合妇幼保健机构发展需求，亟需修订。

2015年，我委印发了《关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号），明确了新形势下妇幼健康服务机构的功能定位，落实功能任务，优化服务模式，加强工作保障，强化制．度建设，指导妇幼健康服务机构改革与发展，对于及时更新评价体系提出了更高的要求。

?为加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，我委组织制定了三级、二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）。

评审标准是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据，实施细则是评审标准的配套文件，也是妇幼保健机构加强内部管理的重要参考工具。

?二、妇幼保健院评审标准及实施细则有什么特点?三级和二级妇幼保健院评审标准及其实施细则是在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，借鉴美国、日本等国家和地区医院评价经验，参考已颁布的医院评审标准，结合妇幼保健机构自身特点后组织制定的。

三级妇幼保健院评审标准及细则-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII三级妇幼保健院评审标准及细则( 第二周期 )根据国务院《医疗机构管理条例》规定，依法对妇幼保健机构进行级别确定和等次评审。

按照《江苏省妇幼卫生事业发展纲要》的要求及各级妇幼保健机构的功能和任务，我省妇幼保健机构按省、市、县(市)三级设置。

省建妇幼卫生保健中心；省辖市妇幼保健机构都要发展成为妇幼保健院；各县(市)及撤县(市)设立的区建好一所妇幼保健所，有条件的也可建妇幼保健院。

妇幼保健机构实行等级评审制度。

省、市级妇幼保健机构可创建三级妇幼保健院；县(市)级妇幼保健机构可创建一、二级妇幼保健院或等级妇幼保健所；每级设甲、乙两个等次；等次依据评审得分的高低确定。

目录一、妇幼保健院功能与任务(50)(一)保健服务(15)(二)医疗服务(15)(二)社区保健指导(20)二、专业科室设置(30)(一)保健科室(10)(二)临床科室(10)(三)医技科室(10)二、人才队伍建设(100)(一)人员配备(60)(二)人员培训(40)四、妇幼保健院管理(120)(一)组织管理(20)(二)信息管理(15)(三)财务管理(20)(四)设备管理(20)(五)设施管理(25)(六)环境管理(20)五、保健管理与技术水平(150)(一)保健管理(70)(二)保健技术水平(80)六、医疗管理与技术水平(310)(一)医疗管理(100)(二)护理管理(50)(三)医疗技术水平(160)七、医疗保健服务质量(140)八、各项统计指标(100)附件一：《三级妇幼保健院保健科室技术标准》附件二：《三级妇幼保健院临床科室技术标准》附件三：《三级妇幼保健院医技科室技术标准》附件四：《急诊抢救室基本装备》附件五：《综合ICU基本装备》附件六：《满意度调查表》附件七：《三级妇幼保健院有关指标计算公式》附件八：《妇幼保健院(所)评审结论判定标准》三级妇幼保健院评审标准及细则。

三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，国家卫生计生委印发了《三级妇幼保健院评审标准（2016年版）》。

为进一步解读评审标准，为各级卫生计生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼保健机构开展自我管理与质量持续改进活动，特制定本细则。

一、本细则适用范围《三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。

本细则共设置6章68节320条标准与监测指标。

第一章至第五章共61节277条566款细则，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共41条。

第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。

二、细则的项目分类（一）基本条款适用于所有三级妇幼保健院。

（二）核心条款为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健服务质量与安全，对最基本、最常用、必须做到的标准条款，且若未达到合格以上要求势必影响妇幼公共卫生、医疗保健服务质量与安全的标准，列为“核心条款”，带有★标志。

（三）可选条款主要是指由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是须由卫生计生行政部门审批，不是由妇幼保健院自行决定即可开展的项目。

第一章至第五章各章节的条款分布见表1。

表1 第一章至第五章各章节的条款分布三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生计生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

山东省卫生和计划生育委员会关于印发《山东省妇幼保健机构等级评审办法（试行）》的通知文章属性•【制定机关】山东省卫生和计划生育委员会•【公布日期】2018.04.19•【字号】鲁卫发〔2018〕4号•【施行日期】2018.05.19•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文山东省卫生和计划生育委员会关于印发《山东省妇幼保健机构等级评审办法（试行）》的通知鲁卫发〔2018〕4号各市卫生计生委，委属（管）有关单位：为进一步规范和指导各级妇幼保健机构标准化建设工作，提升内涵管理，优化部门设置，改进服务质量，根据《中华人民共和国母婴保健法》《医疗机构管理条例》等，参照国家和我省《医院评审暂行办法》，我委研究制定了《山东省妇幼保健机构等级评审办法（试行）》。

现印发给你们，请认真贯彻执行。

山东省卫生和计划生育委员会2018年4月19日山东省妇幼保健机构等级评审办法（试行）第一章总则第一条为进一步推进妇幼保健机构标准化建设，逐步建立科学、规范的妇幼保健机构评审制度，促进机构坚持保健和临床相结合，加强内涵建设，提高管理水平和服务效率，持续改进服务质量，根据《中华人民共和国母婴保健法》《医疗机构管理条例》《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）等，参照国家和我省《医院评审暂行办法》，制定本办法。

第二条妇幼保健机构评审是指根据妇幼保健机构基本标准和妇幼保健机构评审标准，卫生计生行政部门对妇幼保健机构规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定妇幼保健机构等级的过程。

妇幼保健机构评审组织是指在卫生计生行政部门领导下,具体负责妇幼保健机构评审技术性工作的专门机构。

评审组织可以由卫生计生行政部门组建或是受卫生计生行政部门委托的适宜第三方机构。

第三条各级妇幼保健机构均应遵照本办法参加评审。

第四条妇幼保健机构评审坚持政府主导、分级负责、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，坚持保健和临床相结合，围绕质量、安全、服务、管理，体现以服务对象为中心的理念。

附件1三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发…2015‟54号）精神，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，国家卫生计生委印发了《三级妇幼保健院评审标准（2016年版）》。

为进一步解读评审标准，为各级卫生计生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼保健机构开展自我管理与质量持续改进活动，特制定本细则。

一、本细则适用范围《三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。

本细则共设置6章68节320条标准与监测指标。

第一章至第五章共61节277条566款细则，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共41条。

第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。

二、细则的项目分类（一）基本条款适用于所有三级妇幼保健院。

（二）核心条款为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健服务质量与安全，对最基本、最常用、必须做到的标准条款，且若未达到合格以上要求势必影响妇幼公共卫生、医疗保健服务质量与安全的标准，列为“核心条款”，带有★标志。

（三）可选条款主要是指由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是须由卫生计生行政部门审批，不是由妇幼保健院自行决定即可开展的项目。

第一章至第五章各章节的条款分布见表1。

表1 第一章至第五章各章节的条款分布三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生计生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

三级甲等妇幼保健院评审标准嘿，朋友们！今天咱来聊聊三级甲等妇幼保健院评审标准这档子事儿。

你说这妇幼保健院，那可真是妇女和孩子们的健康港湾啊！就像一个超级大的保护伞，守护着每一个需要关爱的人。

那这评审标准到底是啥呢？简单来说，就是一套超级严格的规则，来衡量这家医院是不是真的厉害。

就好比一场大考，医院得通过各种关卡才能拿到好成绩。

先说说医疗技术吧，这可是核心呐！医生们得像武林高手一样，十八般武艺样样精通，各种疑难杂症都能搞定。

这可不是随便说说，得有真本事才行。

要是医生技术不行，那患者能放心把自己和宝宝交给医院吗？这就好比你去坐车，司机技术不行，你能安心坐他的车吗？还有服务质量，那也得杠杠的！护士们得像贴心小天使一样，随叫随到，温柔又耐心。

患者本来就不舒服，要是再遇到态度不好的医护人员，那心情得多糟糕啊！这服务质量就跟咱去餐馆吃饭一样，服务员态度好，咱这顿饭吃得也开心不是？设备设施也不能含糊啊！那些检查仪器得是最先进的，不然怎么能准确诊断病情呢？这就像战士上战场，没有好武器怎么行呢？环境也很重要啊！医院得干净整洁，让人感觉舒服。

想象一下，要是到处脏兮兮、乱糟糟的，患者心情能好吗？就像咱住的家一样，得收拾得干干净净、利利索索的，住着才舒心嘛。

再看看医院的管理，那得有条不紊。

各项流程都得清晰明了，不能让人摸不着头脑。

这就跟一个大公司一样，管理好了才能高效运转。

咱老百姓为啥看重这三级甲等妇幼保健院呢？还不是因为它代表着高质量、高标准嘛！咱都希望自己和家人能得到最好的照顾，不是吗？总之，这三级甲等妇幼保健院评审标准可不是闹着玩的，那是为了保障咱老百姓的健康和安全呐！咱得支持，也得监督，让这些医院越来越好，为咱的健康保驾护航！这可不是小事儿，关系到每一个家庭的幸福呢！你说是不是这个理儿？原创不易，请尊重原创，谢谢!。

山东省卫生厅关于开展妇幼保健机构分级管理与等级评审工作的通知文章属性•【制定机关】山东省卫生厅•【公布日期】2010.04.01•【字号】鲁卫妇社发[2010]6号•【施行日期】2010.04.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】妇幼健康正文山东省卫生厅关于开展妇幼保健机构分级管理与等级评审工作的通知（鲁卫妇社发〔2010〕6号）各市卫生局，省妇幼保健所：为贯彻落实《卫生部关于进一步加强妇幼卫生工作的指导意见》（卫妇社发〔2006〕495号）和《妇幼保健机构管理办法》（卫妇社发〔2006〕489号）精神，加快发展妇幼卫生事业，提高妇女儿童健康保障水平，结合深化医药卫生体制改革重大公共卫生妇幼项目的实施，我厅确定对全省妇幼保健机构实施分级管理，并下发《山东省妇幼保健机构分级管理评审办法》、《山东省妇幼保健机构分级管理评审标准》及其实施细则等文件，拟于上半年启动开展我省妇幼保健机构等级评审工作（以下简称“等级评审工作”）。

为确保评审工作顺利开展，现就有关事项通知如下。

一、指导思想、基本原则和总体目标㈠指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，以深化医药卫生体制改革为动力，突出妇幼保健机构的公共卫生属性和公益性质，坚持“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针，加强对妇幼保健机构的标准化、规范化、科学化建设，进一步优化妇幼卫生资源配置，创新体制机制，健全和完善全省妇幼保健服务体系和网络，不断提高妇幼卫生工作质量和服务能力，逐步提高全民健康水平。

㈡基本原则坚持统筹规划、分级管理、职责清晰、分工协作的原则；坚持自愿、公开、公平、公正的原则；坚持以评促建、以建迎评、评建结合、规范发展的原则；坚持“六重三不”――即重基础、重管理、重服务、重质量、重安全、重保障，不搞运动、不搞形式、不弄虚作假的原则；坚持动态管理，周期有效，定期复审的原则。

山东省妇幼保健机构分级管理评审办法第一章总则第一条为进一步加强对妇幼保健机构的监督管理，提高管理水平，提升服务质量，促进妇幼保健机构科学发展，根据《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《妇幼保健机构管理办法》等国家法律法规，制定本办法。

第二条本办法适用于全省范围内各级妇幼保健机构。

第三条本办法将各级妇幼保健机构分为三级六等（即三级甲等、三级乙等、二级甲等、二级乙等、一级甲等、一级乙等）并加以管理。

第四条本办法规定的妇幼保健机构分级，不与属地行政区划等级对等设置，同一行政级别的妇幼保健机构可以根据各自的实际情况申请不同等级评审。

第五条妇幼保健机构分级管理评审坚持自愿、公开、公平、公正的原则。

第六条省卫生厅负责制订全省妇幼保健机构分级管理评审标准以及二、三级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则，市卫生局负责制订本辖区一级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则。

第二章评审方法与内容第七条妇幼保健机构分级管理评审，按照《山东省妇幼保健机构分级管理评审标准》，以及依据此标准制定的相应等级《妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则》规定的具体内容实施。

第八条《山东省妇幼保健机构分级管理评审标准》包括必备标准、基本标准、奖励标准、普通标准和附加标准五部分。

必备标准为定性否决指标，主要包括特色执业、依法执业、安全执业、诚信执业和满意执业等宏观控制指标，其中1项不合格，即不能参加评审。

基本标准为定性与定量相结合的准入指标，主要包括妇幼保健院功能定位、床位核定、卫生技术人员配备、技术准入许可等16项妇幼保健机构管理指标，其中12项合格为基本达标，准予参加评审。

奖励标准为导向性定量加分指标，主要涉及建设规模、人力资源、妇幼保健水平、教学水平、科技成果、集体荣誉等6个方面，旨在鼓励地方政府加大对妇幼保健机构建设与发展的支持力度，强化妇幼保健机构在科学发展与创新发展中突出妇幼保健功能的政策导向。

普通标准为千分制定量评分指标，主要包括行政管理、妇幼保健管理、临床医疗管理、医疗保健辅助技术管理和后勤保障管理5个大项，是妇幼保健机构分级管理评审中重点考核评审内容。

三级妇幼保健机构等级评审细则为了推动各级妇幼保健院（所）的规范性建设，我部于1995年8月下发了《妇幼保健机构评审标准》（以下简称《标准》）。

根据《标准》和《医疗机构评审办法》，我部又组织制定了《妇幼保健机构评审实施规范》（以下简称《实施规范》）和《三级妇幼保健机构等级评审细则》。

现发给你们，并就有关事项通知如下：一、各地要抓紧妇幼保健机构的等级评审工作。

按照《标准》，积极创造条件，抓好妇幼保健机构的内涵建设，全面提高综合管理能力，技术水平和服务质量。

二、各省可根据《妇幼保健机构评审标准》、《妇幼保健机构评审实施规范》和《三级妇幼保健机构等级评审细则》，制定本省一、二级妇幼保健机构等级评审细则和具体实施办法。

三、对申报评审“三级甲等”的妇幼保健院，首先由省级统一组织初审，并按《实施规范》要求，填写《妇幼保健机构评审申请书》，报全国妇幼保健院（所）评审委员会办公室（妇幼司综合处），在卫生部妇幼司组织领导下，由全国妇幼保健院（所）评审委员会具体实施。

四、对三级乙、丙等和二级妇幼保健院的等级评审工作，应由省级卫生行政部门组织与领导，同级妇幼保健院（所）评审委员会负责具体实施。

一级妇幼保健院、市辖区级妇幼保健所的评审，由市（地）卫生行政部门组织与领导，市（地）级妇幼保健院（所）评审委员会负责具体实施。

在实施妇幼保健机构评审过程中，各级卫生行政部门要加强领导，争取各有关部门的支持与配合，立足于促进和推动妇幼保健机构的切实建设和发展，防止走过场。

附件：1.《妇幼保健机构评审实施规范》2.《三级妇幼保健机构等级评审细则》（略）附件1：各级妇幼保健机构评审实施规范第一章总则第一条为加强对妇幼保健机构的监督管理，建立和实行妇幼保健机构评审制度，确保妇幼保健机构的服务质量，提高其管理与服务水平，充分发挥妇幼保健机构的整体功能，根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构评审办法》，制定本规范。

第二条妇幼保健机构评审是由妇幼保健院《所）评审委员会，依照本规范和《妇幼保健机构评审标准》对妇幼保健机构的执业活动、管理水平、服务质量、职业道德等进行综合评价。

三级妇产医院评审标准（2011年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部印发了《三级妇产医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕78号）。

为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持医院开展自我管理与质量持续改进活动提供帮助，特制定本细则。

一、本细则适用范围《三级妇产医院评审标准（2011年版）实施细则》适用于三级妇产医院，其余各级各类妇产医院可参照使用。

本细则共设置7章69节383条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节346条623款细则，用于对三级妇产医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共29条。

第七章共6节37条监测指标，用于对三级妇产医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测，现场追踪评价。

二、细则的项目分类（一）基本条款适用于所有三级妇产医院。

（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。

（三）可选条款主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

第一章至第六章各章节的条款分布见表1。

表1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

手术室9月份业务学习林桂梅2013-9-14三级妇幼保健院评审标准解读三级医院评审特殊护理单元标准实施细则◆一、本标准的适用范围◆本标准共设置8章71节452条标准与监测指标。

第一章至第六章共70节407条677款细则，用于对三级医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条目”共30条。

◆第七章共6节46条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价二、标准的项目分类◆（一）基本标准：适用于所有三级妇产医院。

◆（二）核心条目：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必需作好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗质量与患者权益的标准，例为“核心条目”，带有“★”标志。

◆（三）可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制。

或是由于政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

三、评审结果表达的方式◆（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。

A-优秀。

B-良好。

C-合格。

D-不合格。

E-不适用。

是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目。

◆判定原则是要达到“B-良好”档者，必需先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-良好”档者，必需先符合“B-合格”档的要求。

三、评审结果表达的方式◆（二）标准条款的性质结果：评分说明的制定遵循PDCA循环原理P即plan，D 即do，C即check，A即action，◆通过质量管理计划的制订及组织实现的过程实现医疗质量安全管理与持续改进。

标准条款的性质结果（三）标准条款的通过要求5 .5 .1 .1◆手术室建筑布局合理，分区明确，标示清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

三级专科医院评审标准◆【Ｃ】◆1．手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。

◆2．各工作区域功能与实际工作内容保持一致。

◆3．医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。