预防导管滑脱评估表
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医院患者管道滑脱风险评估与记录表
1.导管滑脱危险度分为低危、中危、高危,多条管道按危险度累加(如2条中风险管道为4分),低危:评分<8分,有发生导管滑脱的可能,中危:评分为8-12分,容易发生导管滑脱,高危:评分>12分,随时会发生导管滑脱。
2.评估时机:入院时、转入时、手术后留置各种管道的,进行首次评估,经评估存在高度危险因素应每周评估1次,并做好记录,有异常情况随时评估,直至拔管。
3.1高风险导管:(口/鼻)气管插管、气管切开套管、T管、脑室外引流管、胸腔引流管、动脉留置针、吻合口以下的胃管(食道、胃、胰十二指肠切除术后)、胰管、透析管、漂浮导管、心包引流管、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管等。
3.2中风险导管:三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管、深静脉置管、PICC。
3.3低风险导管:导尿管、普通氧气管、普通胃管、外周静脉导管。
陇县妇幼保健院导管滑脱风险护理评估表科室姓名性别年龄床号住院号诊断危险因素评估危险因子(可多选)分值评估宣教日期月日月日月日月日年龄□7岁以下□70岁以上 2意识状况谵妄 3躁动 3嗜睡 2精神烦躁 3焦虑 2恐惧 2活动□术后3天内 3□行动不稳 2□偏瘫 2□使用助行器 2□不能自主活动 1管道种类三类导管□气管插管□胸腔闭式引流管□动静脉插管及尿道术后的导尿管□脑室引流管□营养管□T管□PICC □3二类导管□腹腔引流管□胃管□伤口引流管□感染创口冲洗引流管□2一类导管□导尿管 1导管不适□难以耐受 3□可耐受 1沟通□差,不配合 3□一般,能理解 1评分(总分)脱管发生(有划√,无划×)护理措施1、妥善固定,悬挂防脱管安全标识;2、严格交接班,加强巡视;3、告知与宣教,做好心理疏导;4、躁动者予以约束(肢体约束情况:□上肢□下肢□躯干);5、镇静镇痛□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□护士签名:说明1、填表说明:患者有以上任何一种管道者初评,在相应危险因子栏内打分,无此项划“0”。
年龄及管道种类危险因子需要在相应栏目前划“√”。
管道种类分值以单项管道填写。
2、评分说明:得分越高表明患者导管脱落风险越大。
单项管道评分<8分,落实分级护理,加强宣教;单项管道评分≥8分,每日评估,落实防范措施并记录。
告知经评估:患者导管滑脱评估分值分,存在随时发生导管滑脱的可能性,虽然我们已积极采取防范措施,但风险仍有可能发生,特告知您,请理解与配合。
患者/家属签名:(与患者关系)时间:年月日时分。
导管风险评估记录单
科室:姓名:性别:年龄:床号:住院号:
施,每三天评估一次,班班交接,直至高危解除。
导管滑脱记录表
科室床号姓
名性别年龄
住院号
一、导管滑脱发生时间年月日时分
二、导管类型□胸管□“ T”型管□口鼻插管□气管切开套管
□动脉插管□脑室引流管□深静脉导管□三腔管□造瘘管□创腔引流管□胃管□导尿管□留置针□氧气管□透析管路□其它
三、置管时间年月日时分
四、患者一般状况
1、护理级别□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
2、意识状态□清醒□嗜睡□朦胧□躁动□昏迷
3、精神状态□平静□烦躁□焦虑□恐惧□其它:
4、活动能力□行动正常□使用辅助器具行走□无法行动
5、约束带使用□有□无
五、脱管原因
□患者自拔□护理不到位□医护人员操作时滑脱□护患沟通不足,宣教不到位□管路放置固定不当□其它原因(置管时间长、材质差、置入导管数量多、种类多)
六、发生过程描述:
护士签字:
七、科室处理及改进措施:
护士长签字:
(学习的目的是增长知识,提高能力,相信一分耕耘一分收获,努力就一定可以获得应有的回报)。
患者管道滑脱危险因素评估及护理措施表科别:床号:姓名:性别:年龄:住院病历号:填写说明:1.所有患者≥2个管道的需进行管道滑脱评估,总分≥13分有管道滑脱危险即建立此表。
2.护理措施:A安全教育 B加强固定 C使用约束带 D床旁警示标识 E管道标识 F加强巡视、交接 G其他: 3.结果: A意外脱管 B正常拔管 C带管 D其他:14.病情观察、护理措施及效果:此栏记录表格未涉及的或病情需要应记录的内容。
如:病情变化情况,以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及效果、健康教育、心理护理以及需要说明的特殊情况等。
记录应及时,依时间顺序记录,体现病情的动态变化、记录的连续性和完整性。
每行均顶格书写。
因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的,护士应在抢救结束后6小时内据实补记,“补抢救记录”单列一行,顶格书写,记录时间写补记时的实际时间,具体到分钟。
此栏可记录的内容:①健康教育:入院介绍、饮食指导、药物指导、检查指导、安全指导、活动与康复指导、心理指导、术前指导、术后指导、出院指导等。
②基础护理:整理床单元、更换衣裤、洗漱、口腔护理、皮肤护理、床上擦浴、翻身、床上洗头、排泄护理(床上使用便器、失禁护理)、会阴护理、雾化吸入、趾/指甲护理、协助进食水等。
③卧位:左侧卧位、右侧卧位、平卧位、半卧位、端坐位、俯卧位、制动、自由体位等。
④意识状态评估:根据有无使用镇静药物选择相应评分方法。
未用镇静药物者,使用Glagow评分系统;镇静病人使用Ramsay评分系统。
Glagow评分系统:包括睁眼反应、语言反应、运动反应三个子项目,使用时分别测量三个子项目并计分,然后再将各个项目的分值相加求其总和,即可得到患者意识障碍的客观评分。
总分范围为3—15分,15分表示意识清醒。
昏迷程度:13~15分为轻度昏迷;9~12分为中度昏迷;3~8分为重度昏迷;低于8分为昏迷, 3分为深昏迷或脑死亡。
颅脑损伤的分级:13~15分为轻度;9~12分为中度;3~8分为重度;3分为特重度。
住院患者导管滑脱风险评估表与护理记录单姓名:性别:年龄:科室:床号:住院号:
导管滑脱登记报告表
(中心静脉、术区导管、胃管、尿管、各种引流管)
评估□沟通□固定□
危险因素:
管理因素(固定不妥、安置护理措施不到位)
导管因素(留置导管的种类数量、质量等)
患者因素(年龄、意识、精神、对疼痛的耐受力和沟通情况)
应急流程:导管脱落
争取补救措施汇报护士长、主管(值班)医生
填写导管脱落登记表
分析原因制定措施
科室改进讨论工作
护理部组织护理质控小组讨论。
导管滑脱风险评估及干预措施科别:床号:姓名:住院号:主要诊断:导管风险分级:高危风险导管:滑脱后可能危及生命需要立即处理且处理时创伤大,风险系数最高的为高危风险导管。
包括:胸腔引流管、气管插管导管、气管切开导管、颅脑引流管、心包引流管、前列腺及尿道术后的导尿管、T管、鼻胆管、经皮肝穿刺引流管(PTCD管)、胰周引流管、输液港、动脉留置针、吻合口以下的胃管、腰大池引流管、三腔二囊管。
中危风险导管:滑脱后后果较严重但不可能立即危及生命,需要立即处理且创伤较大,风险系数较高的为中危风险导管。
包括:各类造瘘管、双套管、腹腔引流管、盆腔引流管、宫腔引流管、创腔引流管、创腔冲洗引流管、中心静脉导管、PICC导管、肠内营养管。
低危风险导管:滑脱后仅需要立即处理且创伤小,风险系数较低的为低危风险导管。
包括:普通导尿管、普通胃管、输液管、氧气管、静脉留置针。
导管滑脱风险度:轻度:评分<10 分,有发生导管滑脱的可能,中度:评分为10-15 分,容易发生导管滑脱,重度:评分>15分,随时会发生滑脱,应及时报告护士长。
评估要求:入院时、转入时、手术后及首次留置各种导管(输液管、吸氧管、静脉留置针除外)的需进行首次评估;首次评估后,中度危险的每周评估1次,重度危险的每周评估2次,病情变化随时评估,直至拔管;ICU评估频次为每天评估1次,病情变化随时评估,直至拔管。
低危、中危、高危,多条导管按危险度累计。
(如:2 条高危管道为 3+3=6分)预防措施:A、预防导管滑脱的相关知识宣教;B、妥善固定导管;C、导管明确标识;D、保持导管通畅;E、加强巡视、交接;F、床旁警示标识;G、使用约束带;H、给予前述所有措施。
评分<10分:明确标识,妥善固定,保持通畅,加强宣教;评分≥10分:在上述措施的基础上,根据实施情况动态评估,告知患者/家属并签字;挂“防导管滑脱”安全警示标识;加强巡视;床头交班;根据病情使用约束带;落实预防导管滑脱的措施,并有护理记录。
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精选word范本!住院患者管路滑脱危险度评估表
备注:1、留置各种导管患者,责任护士均应进行首次危险度评估,多条管道同时存在,累计加分,评分<8分的患者存在导管滑脱Ⅰ度风险(有导管滑脱的可能),评分8~12分的患者存在导管滑脱Ⅱ度风险(容易发生导管滑脱),评分>12分的患者存在导管滑脱Ⅲ度风险(随时会发生导管滑脱),应及时上报护士长,并根据病情每周跟踪评估1~2次直至拔管或危险因素解除。
2、评分<8分:明确标识、妥善固定、保持通畅、加强宣教;评分≥8分:在上述措施的基础上,悬挂标识、加强巡视、严格交接班,强化患者和家属宣教。
3、发生导管滑脱时立即按应急程序处理并填写护理不良事件报告单,同时上报护士长及护理部,分析原因并防范再次发生类似事件。
4、预防导管滑脱的护理措施:①导管明确标识,准确填写导管名称、置管日期等项目;②患者床头悬挂警示标识,班班床边交接有记录;③加强心理护理的指导,留家属陪伴,详细告知患者和家属管道的固定、引流、翻身、卧位及离床活动时引流管的护理注意事项;④妥善固定导管,连接管保留足够的长度避免翻身时牵拉拔出导管;⑤保持引流通畅,避免受压、反折、扭曲、阻塞等,定时观察挤压;⑥使用合适的保护性约束带,防止病人烦躁或意识模糊时自行拔管;
⑦加强巡视、严格床头交接班;⑧。