导管滑脱危险因素评估表

管道滑脱危险因素评估表(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）管道滑脱危险因素评估表评分总分≥13分，为管道滑脱高危人群，得分越高风险越大，需执行相关的防护措施管道危险因素动态评估记录Morse跌倒危险因素评估量表高危险防止跌倒措施除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：在床头卡上做明显标记尽量将患者安置距离护士站较近病房告知家属应有人陪护患者通知医生患者的高危情况有针对性的治疗加强患者夜间巡视将两侧四个床档抬起必要时限制患者活动，适当约束标准护理措施Morse跌倒评分说明：1、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院之前或之后曾经跌倒（晕厥）的历史或是视觉障碍评分为25分，如果没有为0分。

2、病人有两个或以上医学诊断：如果病人有多过一个或以上医学诊断评分为15分，没有为0分。

3、病人使用丁形拐杖/学步车则评分为15分，行走时需要的辅助物：如果病人行走不需要任何物品辅助而步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需辅助物评分为0分。

4、留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管）或是使用药物治疗（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁焦虑药抗精神病药）均评分为25分，没有为0分。

5、病人步态：正常步态或卧床休息：评分为0分，病人自然挺胸，肢体协调。

年龄超过65岁或存在体位性血压：评分为10分。

乏力：评分为10分，病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑。

损伤步态：评分为20分，病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼镜看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿拖着脚走。

6、精神状况，病人表现行为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是病人非常自信，对护士的评估提醒漠视均为15分，正常为0分。

住院患者管路滑脱危险度评估表备注：1、留置各种导管患者，责任护士均应进行首次危险度评估，多条管道同时存在，累计加分，评分<8分的患者存在导管滑脱Ⅰ度风险（有导管滑脱的可能），评分8~12分的患者存在导管滑脱Ⅱ度风险（容易发生导管滑脱），评分>12分的患者存在导管滑脱Ⅲ度风险（随时会发生导管滑脱），应及时上报护士长，并根据病情每周跟踪评估1~2次直至拔管或危险因素解除。

医院患者管道滑脱风险评估与记录表
1.导管滑脱危险度分为低危、中危、高危，多条管道按危险度累加（如2条中风险管道为4分），低危：评分＜8分，有发生导管滑脱的可能，中危：评分为8-12分，容易发生导管滑脱，高危：评分＞12分，随时会发生导管滑脱。

2.评估时机：入院时、转入时、手术后留置各种管道的，进行首次评估，经评估存在高度危险因素应每周评估1次，并做好记录，有异常情况随时评估，直至拔管。

3.1高风险导管：（口/鼻）气管插管、气管切开套管、T管、脑室外引流管、胸腔引流管、动脉留置针、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指肠切除术后）、胰管、透析管、漂浮导管、心包引流管、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管等。

3.2中风险导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管、深静脉置管、PICC。

3.3低风险导管：导尿管、普通氧气管、普通胃管、外周静脉导管。

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学习参考
固 镇 东 方 医 院
导管滑脱风险评估表
科室：__________ 床号：___________ 姓名：________ 性别：____ 诊断：__________________________
注：管道滑脱危险度分为Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度。

Ⅰ度评分<8分，有发生导管滑脱的可能；Ⅱ度评分为8~12分，容易发生导管滑脱；Ⅲ度评分>12分，随时会发生导管滑脱。

项目 危险值 评估日期及时间
年龄 7岁以下 2 70岁以上
2 意
识
昏 迷 1 嗜 睡 2 躁 动
3 精
神
焦 虑 2 恐 惧 2 躁 动
3 活
动
术后3天内 3 行动不稳 2 偏 瘫 2 使用助行器
2 不能自主活动 1
管
道种类
胃 管 3 营养管 3 尿 管 1 胸 管 3 术区引流管
3 中心静脉管 2 疼痛 可耐受 1 难以耐受
3
沟通 一般，能理解 1 差，不配合 3
评 分
50
预防
措
施 防滑脱标识
妥善固定 床头悬挂导管观察巡视记录卡 相关知识宣教
班班交接 评估者签名。

患者管道滑脱危险因素评估及护理措施表科别：床号：姓名：性别：年龄：住院病历号：填写说明：1.所有患者≥2个管道的需进行管道滑脱评估，总分≥13分有管道滑脱危险即建立此表。

2.护理措施：A安全教育 B加强固定 C使用约束带 D床旁警示标识 E管道标识 F加强巡视、交接 G其他： 3.结果： A意外脱管 B正常拔管 C带管 D其他：14.病情观察、护理措施及效果：此栏记录表格未涉及的或病情需要应记录的内容。

如：病情变化情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及效果、健康教育、心理护理以及需要说明的特殊情况等。

记录应及时，依时间顺序记录，体现病情的动态变化、记录的连续性和完整性。

每行均顶格书写。

因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，“补抢救记录”单列一行，顶格书写，记录时间写补记时的实际时间，具体到分钟。

此栏可记录的内容：①健康教育：入院介绍、饮食指导、药物指导、检查指导、安全指导、活动与康复指导、心理指导、术前指导、术后指导、出院指导等。

②基础护理：整理床单元、更换衣裤、洗漱、口腔护理、皮肤护理、床上擦浴、翻身、床上洗头、排泄护理（床上使用便器、失禁护理）、会阴护理、雾化吸入、趾/指甲护理、协助进食水等。

③卧位：左侧卧位、右侧卧位、平卧位、半卧位、端坐位、俯卧位、制动、自由体位等。

④意识状态评估：根据有无使用镇静药物选择相应评分方法。

未用镇静药物者，使用Glagow评分系统；镇静病人使用Ramsay评分系统。

Glagow评分系统：包括睁眼反应、语言反应、运动反应三个子项目，使用时分别测量三个子项目并计分，然后再将各个项目的分值相加求其总和，即可得到患者意识障碍的客观评分。

总分范围为3—15分，15分表示意识清醒。

昏迷程度：13～15分为轻度昏迷；9～12分为中度昏迷；3～8分为重度昏迷；低于8分为昏迷， 3分为深昏迷或脑死亡。

颅脑损伤的分级：13～15分为轻度；9～12分为中度；3～8分为重度；3分为特重度。

住院患者管路滑脱危险因素评估表床号姓名年龄住院号诊断危险因素评估对应分值评估分值危险因素评估对应分值评估分值年龄70岁以上 2活动术后三天内 3 70岁以下 1 行动不稳 2意识模糊 3 使用助行器 2 嗜睡 2 不能自主活动 1 昏迷 1管道种类胃管 3情绪烦躁 3 营养管 3 焦虑 2 气管导管 3 恐惧 1 胸腹腔引流管 3疼痛难以耐受 3 术区引流管 2 可耐受 1 中心静脉导管 2沟通差、不配合 3 导尿管 1 一般能理解 1 其他 1合计得分评估者签名评估日期患者/家属知情签字备注：留置各种导管患者，责任护士均应进行首次危险度评估，评分≤8分的患者存在导管滑脱轻度风险，需采取相应的预防措施；评分＞8分的患者存在导管滑脱高度风险，随时可能发生导管滑脱，应采取相应的预防措施，同时悬挂高危警示标识，并根据病情每周跟踪评估1次，直至拔管。

日期日期预防措施妥善固定对患者安置的各种引流管，经常巡视，防止脱落。

进行各种护理操作时，避免导管牵拉脱出。

告之患者及家属保持管道的功能位置，避免导管受压，翻身、外出做检查或下床活动时注意勿牵拉。

评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险。

对存在管路滑脱危险的患者，告知本人及家属，交代注意事项，请家属24小时留陪。

床头使用防导管脱落标识。

患者躁动时，应有专人看护或进行肢体约束。

及时巡视病房，仔细观察导管接口处是否固定良好及检查约束部位，并做好交接班及护理记录。

处理措施一旦发生导管接口处脱管，应立即将导管反折，对导管接口两端彻底消毒后，再进行连接，并做妥善固定。

如胃管不慎脱出，应及时检查患者有无因胃管内容物流出造成呛咳或窒息。

出现异常情况及时通知医生并协助处理。

护士签名。

住院患者导管脱落风险评估表
注：1、导管脱落危险度分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，多条管道按危险度累加（如2条中危险管道为4分），Ⅰ度：评分＜8分，有发生导管脱落的可能，Ⅱ度：评分8-12分，容易发生导管脱落，Ⅲ度：评分＞12分，随时会发生导管滑脱.
2、护理措施：评分＜8分:明确标识，妥善固定，保持通畅，加强宣教，评分≥8分：在上述措施的基础上，挂安全标识，加强巡视，床头交接,强化患者及家属的宣教，直至掌握.
3、评估时机：入院时、转入时、手术后留置各种导管的，进行首次评估，以后根据病情每周评估1-2次,直至拔管。

姓名年龄科别病区床号住院号医疗诊断护理措施：UEX 低风险护理措施1.按照护理分级的要求巡视患者，观察并记录导管位置、深度、固定、周围皮肤及敷料情况，发生特殊情况及时对应处理。

2 .床旁放置或标注“防脱管”警示标识；导管标签清晰记录导管外露或内置长度。

3. 进行导管二次固定，固定后应在导管黏贴导管标识，固定贴出现卷边、松脱时立即更换。

4. 选择皮肤完好、平坦部位作为固定位置，选择适宜的固定材料，遵循无张力原则，保持导管顺应性，根据导管类型，选用适宜固定方法。

5.引流管留有足够长度，以防患者体位变化时拉脱导管。

6 .把导管与所连接的容器放在同侧床边，挂于不影响患者治疗及翻身的位置,维持导管效能，保持导管有效引流和通畅。

7.保持固定点周围皮肤清洁、干燥，出现皮肤瘙痒、过敏等症状时立即清洁并更换固定材料。

8. 对患者和照护者进行预防UEX的健康教育，并鼓励主动参与预防措施的制订与实施。

9. 维持导管效能，保持导管有效引流和通畅。

10.每日对保留导管的必要性进行评估，及时与医生沟通尽早拔管。

UEX 中、高风险护理措施1. 应每班床边交接UEX风险因素及预防措施执行情况。

2.应有专人24h看护，保持患者在照护者的视线范围内。

其他措施：1. 评估患者是否存在意识异常，根据评估结果和医嘱，选择合适的约束方式和用具。

2. 患者情绪不稳定、躁动、拉扯导管时，遵医嘱予以镇静药物。

3. 评估患者疼痛程度采用非药物疼痛管理措施或遵医嘱使用止痛药物，并根据患者局部情况调整引流管位置。

4. 皮肤护理：保持皮肤清洁，可用清水或无刺激性洗剂清洁皮肤；指导患者穿着质地柔软、纯棉内衣，皮肤干燥患者可涂抹无刺激性润肤剂；发生过敏性皮炎时，立即更换固定敷贴位置，使用抗过敏敷料，并在粘贴前涂抹皮肤保护剂。

5. 患者体位变换时，检查所有导管是否在位、受压及固定是否牢固等。

6. 指导患者翻身、下床、排便及更换衣服等活动时应动作缓慢，保护好导管。

开江县人民医院住院患者导管滑脱危险因素评估表
分，有发生导管滑脱的可能，Ⅱ度：评分为8-12分，容易发生导管滑脱，Ⅲ度：评分＞12分，随时会发生导管滑脱。

2.护理措施：评分＜8分：明确标识，妥善固定，保持通畅，加强宣教；评分＞8分：在上述措施的基础上，挂安全标识，加强巡视，床头交接，强化患者及家属的宣教，直至掌握。

3.评估时机：入院时、转入时、手术后留置各种导管的，进行首次评估，后根据病情每周评估1-2次，直至拔管。

（病危较稳定的患者原则上可以间隔3天评估1次）。

根据病情变化其管道增减情况各当班责任护士要及时做好记录。