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新的急性胰腺炎国际分类对重症医学科未来胰腺炎病人构成成份的可能影响【摘要】目的：探讨新的急性胰腺炎国际分类对未来重症医学科胰腺炎病人构成成份的可能影响。
方法回顾性分析39例重症医学科收治的胰腺炎病例，以新旧分类方法进行分类，比较新分类法分类后胰腺炎构成成份的改变及新分类法后中度重症急性胰腺炎与重症急性胰腺炎预后的比较。
结果遵旧标准分类重症急性胰腺炎占100%。
遵新标准分类：中度重症急性胰腺炎占23.1%（9例），重症急性胰腺炎占76.9%（30例）。
结论新的分类标准出台对重症医学科未来急性胰腺炎患者构成成份的影响不大，但对患者的预后判断有重要意义。
【关键词】急性胰腺炎；重症急性胰腺炎；疾病国际分类2013国际急性胰腺炎（acute pancreatitis，ap）研究机构对1992年美国亚特兰大标准进行了修订，对ap的分类提出了新的建议[1]（以下简称新标准），建议ap分为三类，即轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，map）、中度重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，msap）和重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，sap），其中msap由原美国亚特兰大标准[2]（以下简称旧标准）分类的sap中分出，msap与sap 有着相似的病程，但预后较佳。
新分类提出的初衷认为原重症胰腺炎患者有被过度夸大之嫌，其中的msap有较好的预后，言下之意可以提高胰腺炎患者进入icu的门槛。
我们回顾2009年7月至2013年3月我科收治的按旧标准诊断的39例重症胰腺炎患者，对其按新标准再重新分类，以推测新的急性胰腺炎国际分类标准对重症医学科（intesive care unit，icu）未来胰腺炎病人构成成份的可能影响。
1 对象和方法1.1研究对象的资料收集：收集南方医科大学附属深圳宝安人民医院icu于2009年7月至2013年3月份收治的39例胰腺炎患者的一般临床资料（病因、性别、年龄），icu住院时间，总的住院时间，住院病死率。
急性胰腺炎亚特兰大标准亚特兰大标准：1992年9月在亚特兰大的国际性急性胰腺炎专题讨论会上，制定了急性胰腺炎临床分类标准如下：急性胰腺炎：是胰腺的急性炎症过程，并涉及各种局部组织或远处器官系统。
起病急、上腹痛和不同程度的腹部体征，呕吐、发烧、心率快、白细胞增多，血、尿淀粉酶升高。
胰腺大体观：胰腺和胰周坏死和出血。
镜检：胰间质水肿和脂肪坏死。
严重型急性胰腺炎：急性胰腺炎伴有器官衰竭和/或局部并发症，如坏死、脓肿或假性囊肿；Ranson标准≥3，APACHE1≥8；器官衰竭有休克（收缩压＜12kPa）、肺功能不全（PaO2≤8 kPa）、肾功能衰竭（肌酐＞177μmol/L）、胃肠道出血（＞500ml/24h）、DIC（血小板≤10×109/L）、纤维蛋白原＜1.0g/L、纤维蛋白分解产物≥80μg/ml、严重代谢紊乱（血钙1.87m mol/L）。
局部并发症有坏死、脓肿或假性囊肿。
轻度急性胰腺炎：伴有轻度器官功能不良，无上述严重急性胰腺炎的临床表现，对恰当的补液反应良好。
若48～72小时内未见好转，则应考虑有并发症的可能。
CT增强扫描显示胰实质正常。
病理变化以水肿为主，偶见胰实质及胰周围脂肪坏死。
胰腺坏死：是弥漫性或局灶性胰实质无生机，多伴有胰周围脂肪坏死。
临床症状严重。
CT 增强扫描见坏死区密度低于50Hounsfield单位，坏死区一般位于胰腺组织外周。
临床上应区分无菌性坏死和感染性坏死，并者不予手术治疗，后者病情严重必须手术引流。
两者的区别可根据经皮穿刺抽吸培养的结果而定。
另将急性体液积聚、急性假性囊肿、胰腺脓肿亦列为急性胰腺炎的临床分类系统之中。
2021年急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识（完整版）急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是一种胰腺急性炎症和组织学上腺泡细胞破坏为特征的疾病，是急诊科常见消化系统急症之一，常常由局部发展累及全身器官及系统而成为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)。
背景急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是一种胰腺急性炎症和组织学上腺泡细胞破坏为特征的疾病，是急诊科常见消化系统急症之一，常常由局部发展累及全身器官及系统而成为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)。
AP 全世界每年的发病率为13-45/10 万，中国20 年间发病率由0.19% 上升至0.71%，80%-85% 的患者为轻症AP （mild acute pancreatitis, MAP），病程呈自限性，病死率小于1%-3%，但也有约20% 的患者会发展为中度或重症胰腺炎，病死率可达13%-35%。
因此在急诊科及时诊断或及早预测重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP) 的发生发展，以及并发症的出现非常重要。
近年来在急性胰腺炎治疗领域逐渐形成以非手术治疗为主的多学科综合救治模式。
由于该病常常因急性腹痛为主要表现而首先就诊于急诊科，且患者的疾病诊断、鉴别诊断及早期治疗的整个过程均在急诊科完成，因此，急诊医师对AP 早期诊断和及时规范化处理至关重要。
鉴于AP 在急诊的诊治尚不十分规范，同时，急诊医生的专业背景差异较大，因此，对AP 病情严重程度的早期识别及治疗水平参差不齐，至今还没有AP 急诊诊治的相关共识或指南。
为此，我们组织专家根据2018年美国胃肠病学会（American Gastroenterological Association, AGA）制定的AP初期处理指南和中华医学会消化病学分会于2013 年、2019 年分别颁布的《中国急性胰腺炎诊治指南》，结合急诊科救治最新相关文献，依据他们的学术和临床经验起草，并提交共识委员会讨论通过，就AP 急诊诊治规范达成共识，旨在帮助急诊临床医护人员对AP快速做出诊断及病情评估，并及时给予规范化治疗，以期降低后期并发症发生率和手术干预率、缩短住院时间。
最新：急性胰腺炎诊治指南解读摘要近年来，急性胰腺炎（AP）在诊治理念、方式和策略等方面发生了重要变革，对其诊断和治疗的诸多方面产生了深远影响。
基于此，2020年底中华医学会外科学分会胰腺外科学组牵头，在《重症急性胰腺炎诊治指南（2007）》和《急性胰腺炎诊治指南（2014）》的基础上，更新并制定了《急性胰腺炎诊治指南（2021）》。
新版指南采用以问题为导向的表述方式，重点阐释了AP的诊断与分类标准，AP早期的液体治疗、镇痛与营养支持治疗及后期感染性并发症的处理，同时提出了AP的随访策略。
2014年，中华医学会外科学分会胰腺外科学组发布了《急性胰腺炎诊治指南（2014）》，推动了我国急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）诊疗的规范化进程，对改善病人的诊治疗效发挥了重要的作用［1］。
近年来，AP在诊治理念、方式和策略等方面均取得了显著进展，对其诊断和治疗的诸多方面产生了深远影响。
基于此，中华医学会外科学分会胰腺外科学组对《急性胰腺炎诊治指南（2014）》进行了修订，在参阅以往指南及专家共识的基础上，2020年底草拟了《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》初稿。
在同期广泛征集国内专家同道的意见后，并经中华医学会外科学分会胰腺外科学组全体委员的多次讨论后，于2021年初撰写完成《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》（以下简称新版指南）。
新版指南首次采用问题为导向的表述方式，基于目前国内外高质量循证医学研究证据，形成了29条推荐意见，并采用GRADE分级系统，详细标注证据级别和推荐强度，从AP的诊断、治疗和随访三部分进行系统性阐释，修订后的内容既与国际上重要指南和共识保持一致，同时也具有鲜明的中国特色，相信会对我国AP 的标准化诊疗起到积极的促进作用［2］。
为便于读者了解指南更新背景，现将新版指南中修订的重要内容作如下解读。
1 AP的诊断1.1 严重程度分级1992年发布的《亚特兰大分类标准》和2007年发布的《重症急性胰腺炎诊治指南（2007）》将AP分为轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）和重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），其中将合并器官功能衰竭和胰腺局部并发症的AP 定义为SAP［3- 4］。
急性胰腺炎亚特兰大标准亚特兰大标准：1992年9月在亚特兰大的国际性急性胰腺炎专题讨论会上，制定了急性胰腺炎临床分类标准如下：急性胰腺炎：是胰腺的急性炎症过程，并涉及各种局部组织或远处器官系统。
起病急、上腹痛和不同程度的腹部体征，呕吐、发烧、心率快、白细胞增多，血、尿淀粉酶升高。
胰腺大体观：胰腺和胰周坏死和出血。
镜检：胰间质水肿和脂肪坏死。
严重型急性胰腺炎：急性胰腺炎伴有器官衰竭和/或局部并发症，如坏死、脓肿或假性囊肿；Ranson标准≥3，APACHE1≥8；器官衰竭有休克（收缩压＜12kPa）、肺功能不全（PaO2≤8 kPa）、肾功能衰竭（肌酐＞177μmol/L）、胃肠道出血（＞500ml/24h）、DIC（血小板≤10×109/L）、纤维蛋白原＜1.0g/L、纤维蛋白分解产物≥80μg/ml、严重代谢紊乱（血钙1.87m mol/L）。
局部并发症有坏死、脓肿或假性囊肿。
轻度急性胰腺炎：伴有轻度器官功能不良，无上述严重急性胰腺炎的临床表现，对恰当的补液反应良好。
若48～72小时内未见好转，则应考虑有并发症的可能。
CT增强扫描显示胰实质正常。
病理变化以水肿为主，偶见胰实质及胰周围脂肪坏死。
胰腺坏死：是弥漫性或局灶性胰实质无生机，多伴有胰周围脂肪坏死。
临床症状严重。
CT 增强扫描见坏死区密度低于50Hounsfield单位，坏死区一般位于胰腺组织外周。
临床上应区分无菌性坏死和感染性坏死，并者不予手术治疗，后者病情严重必须手术引流。
两者的区别可根据经皮穿刺抽吸培养的结果而定。
另将急性体液积聚、急性假性囊肿、胰腺脓肿亦列为急性胰腺炎的临床分类系统之中。
