急性胰腺炎亚特兰大分类标准讲义

2013年最新亚特兰大国际共识的急性胰腺炎分类主要内容[导读]于2013年发表在较权威的胃肠杂志《GUT》上。

与亚特兰大国际共识相比，该分类对急性胰腺炎局部并发症和全身并发症的定义、病情严重度的判断和分类做了较多修改，更加科学、实用、可行，对指导急性胰腺炎的治疗及其他外科重症疾病的治疗都起重要作用。

于2013年发表在较权威的胃肠杂志《GUT》上的《2012版急性胰腺炎分类：亚特兰大国际共识的急性胰腺炎分类和定义的修订》是由美国哈佛医学院等11个国家和地区的胰腺研究组织于2007年开始共同研究。

与亚特兰大国际共识相比，该分类对急性胰腺炎局部并发症和全身并发症的定义、病情严重度的判断和分类做了较多修改，更加科学、实用、可行，对指导急性胰腺炎的治疗及其他外科重症疾病的治疗都起重要作用。

（一）急性胰腺炎的诊断标准急性胰腺炎的诊断须符合下列3项指标中的2项：（1）上腹部持续疼痛（疼痛发病急、较重，并常常向后背部放射）；（2）血清脂肪酶或淀粉酶至少高于正常值上限的3倍；（3）增强CT显示有特征性急性胰腺炎表现。

如果患者有持续上腹部疼痛而血清脂肪酶或淀粉酶不高于正常值上限的3倍或正常，则需要行增强CT以明确是否有急性胰腺炎；如果患者有上腹部疼痛并且血清脂肪酶或淀粉酶高于正常值上限的3倍，则可以诊断为急性胰腺炎，不需要在急诊室或病程早期行CT检查。

（二）急性胰腺炎的种类分为问质水肿性急性胰腺炎和坏死性急性胰腺炎两类。

大部分患者为间质水肿性急性胰腺炎，增强CT显示胰腺实质均匀强化，有的患者有胰腺周围积液。

这种类型急性胰腺炎通常在1周内即可恢复。

大约5%~10%的急性胰腺炎为坏死性急性胰腺炎，胰腺实质和（或）胰腺周围脂肪组织有坏死。

胰腺实质和胰周组织从血供障碍到坏死有个演变过程，常常要数天，这就是为什么早期CT常常不能判别有胰腺和胰周组织坏死的存在。

胰腺和胰周坏死组织既可能是无菌的，也可能被感染。

大多数研究显示，胰腺和胰周组织坏死的程度与感染的发生率和症状的持续时间没有相关性。

急性胰腺炎亚特兰大标准亚特兰大标准：1992年9月在亚特兰大的国际性急性胰腺炎专题讨论会上，制定了急性胰腺炎临床分类标准如下：急性胰腺炎：是胰腺的急性炎症过程，并涉及各种局部组织或远处器官系统。

起病急、上腹痛和不同程度的腹部体征，呕吐、发烧、心率快、白细胞增多，血、尿淀粉酶升高。

胰腺大体观：胰腺和胰周坏死和出血。

镜检：胰间质水肿和脂肪坏死。

严重型急性胰腺炎：急性胰腺炎伴有器官衰竭和/或局部并发症，如坏死、脓肿或假性囊肿；Ranson标准≥3，APACHE1≥8；器官衰竭有休克（收缩压＜12kPa）、肺功能不全（PaO2≤8 kPa）、肾功能衰竭（肌酐＞177μmol/L）、胃肠道出血（＞500ml/24h）、DIC（血小板≤10×109/L）、纤维蛋白原＜1.0g/L、纤维蛋白分解产物≥80μg/ml、严重代谢紊乱（血钙1.87m mol/L）。

局部并发症有坏死、脓肿或假性囊肿。

轻度急性胰腺炎：伴有轻度器官功能不良，无上述严重急性胰腺炎的临床表现，对恰当的补液反应良好。

若48～72小时内未见好转，则应考虑有并发症的可能。

CT增强扫描显示胰实质正常。

病理变化以水肿为主，偶见胰实质及胰周围脂肪坏死。

胰腺坏死：是弥漫性或局灶性胰实质无生机，多伴有胰周围脂肪坏死。

临床症状严重。

CT 增强扫描见坏死区密度低于50Hounsfield单位，坏死区一般位于胰腺组织外周。

临床上应区分无菌性坏死和感染性坏死，并者不予手术治疗，后者病情严重必须手术引流。

两者的区别可根据经皮穿刺抽吸培养的结果而定。

另将急性体液积聚、急性假性囊肿、胰腺脓肿亦列为急性胰腺炎的临床分类系统之中。

急性胰腺炎国际共识—2012年亚特兰大修订版急性胰腺炎分类和定义的国际共识—2012年亚特兰大修订版急性胰腺炎的亚特兰大分类使相关研究得以标准化，有助于临床医生之间的相互交流。

但为了弥补先前的分类对该病认识的不足，有必要对其进行修订。

一、急性胰腺炎形态学特征的定义修订1、间质水肿性胰腺炎（如图1，图2）胰腺实质和胰周组织的急性炎症，并无组织坏死，CT增强扫描的诊断标准：①静脉使用对比剂后，胰腺实质强化②没有胰周坏死图1、63岁，男患，急性间质水肿性胰腺炎。

箭头所示为胰周脂肪毛糙，无急性胰周液体积聚；胰腺完全强化，但由于水肿导致强化不均匀。

图2、A、38岁，女患，急性间质水肿性胰腺炎，白箭头所示左肾周前间隙急性胰周液体积聚。

胰腺完全强化，增大，但由于水肿导致强化不均匀。

急性胰周液体积聚呈液体密度，无囊壁包裹。

B、几周后，随访CT发现急性胰周液体积聚完全吸收，残留极少胰周脂肪毛糙影。

2、坏死性胰腺炎如图（3、4、5、8)胰腺实质坏死和/或胰周坏死导致的炎症，CT增强扫描的诊断标准：①静脉使用对比剂后，胰腺实质无强化②和/或有胰周的坏死(急性坏死性积聚和包裹性坏死)3、急性胰周液体积聚（如图2）间质水肿性胰腺炎导致的胰周液体积聚，与胰周坏死无关。

这一术语仅用于描述间质水肿性胰腺炎发作4周内导致的胰腺周围的液体，并无假性囊肿的特征。

CT增强扫描的诊断标准：①患者有间质水肿性胰腺炎②积液密度均匀③局限在正常的胰周筋膜内④没有明显的包裹⑤邻近胰腺，但没延伸到胰腺内4、胰腺假性囊肿（如图7）胰腺外经常形成界限清楚的炎性囊壁包裹积聚的液体，没有或者仅有极少的坏死。

常见于间质水肿性胰腺炎发作4周后。

急性胰腺炎形成假性囊肿极为罕见，因此在急性胰腺炎中胰腺假性囊肿这一术语可能会被淘汰。

CT增强扫描的诊断标准：①界限清楚，常为圆形或椭圆形②液体密度均匀③没有非流体成份④有完全包裹的囊壁⑤见于间质水肿性胰腺炎发作后，囊壁的成熟需要大于4周的时间。

急性胰腺炎分类－2012：亚特兰大分类和定义修订的国际共识冷芳1，常志刚2 译，杨尹默3 审校（1 江西省景德镇市第三人民医院消化内科，江西景德镇，333000；2 卫生部北京医院外科，北京100730；3 北京大学第一医院普外科，北京100034）关键词：中图分类号：文献标志码：Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensusLENG Fang，CHANG Zhigang，Y ANG Yinmo.（Department of Gastroenterology, the Third People’s Hospital, Jingdezhen, Jiangxi 333000, China）摘要背景和目的急性胰腺炎的亚特兰大分类使相关研究得以标准化，有助于临床医生之间的相互交流。

但由于此分类存在不足及对该病认识的深入，有必要对其进行修订。

方法在2007年进行了基于网络的商讨，以确保胰腺病学家的广泛参与。

首次会议之后，工作组向11 个国家和国际性的胰腺学会函寄了修订草案，该草案被转发给所有相关成员，根据反馈意见再次做出修订，历经3次以网络为基础的讨论，以有文献支持的证据为基础，最后形成此共识。

结果修订后的急性胰腺炎分类明确了疾病的两个阶段：早期和后期，严重程度分为轻症，中重症及重症，轻症胰腺炎是最常见的类型，无器官衰竭、局部或全身并发症，通常能在发病1周内恢复。

中重症急性胰腺炎定义为存在短暂的器官功能衰竭、局部并发症或共存疾病的加重。

重症急性胰腺炎定义为存在持续性器官功能衰竭，即器官功能衰竭> 48 h。

局部并发症包括胰周液体积聚，胰腺及胰周组织坏死（无菌性或感染性），假性囊肿及包裹性坏死（无菌性或感染性）。

急性胰腺炎的分类 - 2012年亚特兰大分类和定义修订国际共识背景与目的：急性胰腺炎的亚特兰大分类使有关研究能够标准化,帮助临床医生之间的学术交流。

由于原亚特兰大分类标准的不足，以及对该疾病认识的进步有必要对它进行修订。

方法：在2007年开始以网络形式进行讨论，以确保广大的胰腺病学专家参与。

在召开首次会议后，国际修订工作组向11个国家和国际胰腺学术组织寄出一份修订草案。

该草案被转发给所有成员，根据成员的反馈意见作出修改，并在网络进行讨论，如此重复3次。

最后只保留有发表文献证据支持的意见。

结果：修订后的急性胰腺炎分类确定了病程两个阶段：早期和晚期。

严重程度划分为轻症，中重症或重症。

轻症急性胰腺炎，是最常见的类型，它没有器官功能衰竭，局部或全身的并发症，通常可以在发病1周后痊愈。

中重症急性胰腺炎的定义是:有短暂器官衰竭，局部并发症或合并的其它疾病加重。

重症急性胰腺炎定义为：持持续器官衰竭（器官衰竭持续> 48小时）。

局部并发症包括胰周液体积聚、胰腺和胰周坏死（无菌或感染性）、假性囊肿、包裹性坏死（无菌或感染性）。

我们提出了一个标准化的CT图像报告模板。

结论：这份基于网络讨论的国际的共识，采用简明的临床和放射学的标准对急性胰腺炎的分类进行了明确定义，它是经过广大胰腺病学家讨论达成的共识应该在全世界推广采用。

正文背景1992年亚特兰大研讨会试图提供一个全球性的“共识”和一个普遍适用的急性胰腺炎分类系统为1。

虽然在亚特兰大分类在过去非常有用，但一些定义被证明容易混淆2。

为了更好地了解器官功能衰竭、坏死胰腺炎的病理生理及预后，以及诊断性成像技术进步，促使亚特兰大分类必须进行修订。

此修订版包括临床评估严重性，提供更客观的术语来描述急性胰腺炎的局部并发症。

本文报告了目前最新修订的关于成人（> 18岁）的亚特兰大急性胰腺炎分类标准。

本次修订的目的是将最新的疾病概念来说明易混淆的部分概念;改进临床严重程度的评估方法；使研究报告的数据标准化；帮助客观评价新的治疗方法；便于医生之间及医疗机构间的沟通交流。

急性胰腺炎亚特兰大标准亚特兰大标准：1992年9月在亚特兰大的国际性急性胰腺炎专题讨论会上，制定了急性胰腺炎临床分类标准如下：急性胰腺炎：是胰腺的急性炎症过程，并涉及各种局部组织或远处器官系统。

起病急、上腹痛和不同程度的腹部体征，呕吐、发烧、心率快、白细胞增多，血、尿淀粉酶升高。

胰腺大体观：胰腺和胰周坏死和出血。

镜检：胰间质水肿和脂肪坏死。

严重型急性胰腺炎：急性胰腺炎伴有器官衰竭和/或局部并发症，如坏死、脓肿或假性囊肿；Ranson标准≥3，APACHE1≥8；器官衰竭有休克（收缩压＜12kPa）、肺功能不全（PaO2≤8 kPa）、肾功能衰竭（肌酐＞177μmol/L）、胃肠道出血（＞500ml/24h）、DIC（血小板≤10×109/L）、纤维蛋白原＜1.0g/L、纤维蛋白分解产物≥80μg/ml、严重代谢紊乱（血钙1.87m mol/L）。

局部并发症有坏死、脓肿或假性囊肿。

轻度急性胰腺炎：伴有轻度器官功能不良，无上述严重急性胰腺炎的临床表现，对恰当的补液反应良好。

若48～72小时内未见好转，则应考虑有并发症的可能。

CT增强扫描显示胰实质正常。

病理变化以水肿为主，偶见胰实质及胰周围脂肪坏死。

胰腺坏死：是弥漫性或局灶性胰实质无生机，多伴有胰周围脂肪坏死。

临床症状严重。

CT 增强扫描见坏死区密度低于50Hounsfield单位，坏死区一般位于胰腺组织外周。

临床上应区分无菌性坏死和感染性坏死，并者不予手术治疗，后者病情严重必须手术引流。

两者的区别可根据经皮穿刺抽吸培养的结果而定。

另将急性体液积聚、急性假性囊肿、胰腺脓肿亦列为急性胰腺炎的临床分类系统之中。

修订版Atlanta急性胰腺炎分类1992 年的 Atlanta 急性胰腺炎分类已经不能适应现在临床要求，2012 急性胰腺炎分类委员会对原有分类方法重新修订出版。

修订版的分类方法中对影像医师尤为重要的是：对胰腺炎相关的异常物质进行了细分命名（表 1）。

以前的专用术语如急性假性囊肿、胰腺脓肿不能准确反映病理状况，已经不能满足临床需求。

因此，需要用更精确的专用术语来表达病变是否含有坏死物质。

表 1 胰腺和胰周病灶ANC = acute necrotic collection，APFC = acute peripancreatic fluid collection，IEP = interstitial necrotizing pancreatitis，WON = walled-off necrosis本文主要内容包括三方面：1.结合影像图像对修订版的Atlanta 分类进行全面介绍，以便影像医师能够将新的专用术语更好地运用到临床工作中；2.结合病例重点介绍不同异常物质的影像鉴别；3.此外，还介绍了便于准确交流的影像报告模板。

温馨提示：因篇幅较长，今天推送全文的第 1 部分内容，明日推送 2/3 部分。

概述和新的诊断标准急性胰腺炎是一种急性炎症，严重程度各异，并可有一系列不同的局部和系统并发症。

胆石症和酗酒分别是急性胰腺炎的第一、第二常见的病因，急性胰腺炎病因跟性别也有一定关系。

修订版Atlanta 分类要求诊断急性胰腺炎需满足以下诊断标准两项及以上：1.腹部疼痛提示胰腺炎；2.血清淀粉酶和脂肪酶高于正常上限的 3 倍；3.典型的影像学表现。

增强 CT 是最常用的影像学手段，MR 也可用于急性胰腺炎的诊断。

许多患者仅根据临床症状和实验室检查就可以诊断急性胰腺炎，早期影像学检查可用于明确病因，如胆石症、胰腺癌等。

在病变后期，如果实验室指标没有超过临界值，影像学检查可以用于腹痛患者的胰腺炎诊断。

急性胰腺炎的病程应从腹痛的第1 天算起，而不是从就诊或入院的时间算起。

Ⅵ冷——2012 ：亚特兰大分类和定义修订的国际共识芳，等．急性胰腺炎分类— 7 急性胰腺炎严重程度的演变入院时无器官功能衰竭可确定为轻症胰腺炎。

在发病第无需干预常可自行消退。

当局部 APFC 持续可保持无菌状态，超过 4 周，则有发展为胰腺假性囊肿的可能（见下文），但在急性胰腺炎中较为罕见。

消退或无症状的 APFCs 不需要治疗，其本身也非重症急性胰腺炎的构成因素。

8． 2 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿是指位于胰周的液体积聚（偶尔可部分或全部在胰腺实质内）。

胰腺假性囊肿有囊壁包其内不含实性成分（图 7 ）。

通常可基于上述形态学标准进裹，行诊断。

如抽取囊内容物检测，淀粉酶活性常有显著升高。

胰腺假性囊肿是由主胰管或分支胰管的破裂所致，而无任何胰腺由此渗漏的胰液大约在 4 周以后形成持续而局限实质的坏死，的液体积聚。

当充满液体的腔内存在明显的实性坏死组织时，则不应使用假性囊肿这一定义。

急性胰腺炎形成假性囊肿极为罕见，因此在急性胰腺炎中胰腺假性囊肿这一术语可能会被淘汰。

在本分类中，假性囊肿并非由 ANC 所致（定义见下文）。

CECT 最常用于描述假性囊肿的影像学特征，但也常需 MRI 或超声检查以确认其内不含实性成分。

1 个 24 h 出现的器官功能衰竭（急性胰腺炎第 1 周出现的器官功能衰竭往往在入院当时就存在），由于难以确定其是否将会可能难以确定最终的严重程是短暂性或持续性器官功能衰竭，度分级；但此类患者不是轻症胰腺炎，开始就应被视作潜在的重症急性胰腺炎进行治疗。

如器官功能衰竭在 48 h 内恢复（表明仅为短暂性器官功能衰竭），患者应归类为中重症急性胰腺炎。

如患者出现持续器官功能衰竭，则应归类为重症急性胰腺炎。

在早期阶段，当胰腺炎仍在不断发展，可每天重新评估其 48 h 和 7 d。

严重程度。

重新评估的恰当时间点是入院后 24 h，虽然早期即可出现局部并发症，但第 1 周内多无需通过影像学检查加以明确。