病例讨论低钠血症的诊断与治疗

顽固性低钠血症的处理重庆大坪医院麻醉科(400042）刘宿水和电解质平衡中，低钠血症是三大难处理的问题之一.按照常规的公式计算缺钠量，进行补充治疗收效甚微。

即使是给予高渗氯化钠溶液也难见效，治疗不当反而有害。

究其原因之一是对发生低钠血症的基本疾病缺乏清楚了解；其二是目前大多数人只凭检验单上的血清（浆）钠浓度单项指标进行诊断，采取治疗措施难免无的放矢。

一、原因血清（或血浆)钠浓度<135meg/L即为低钠血症。

发生的原因按照血浆张力性分为以下三类:(一)高张性低钠血症（Posm>295)：包括高血塘症、甘露醇过量和甘油治疗。

（二）等张性（假性）低钠血症（Posm=275～295）：包括高脂血症、高蛋白血症(例如多发性骨髓瘤）。

(三）低张性低钠血症（Posm<275)：根据血容量又可分为三种情况:1、低容量低张性低钠血症：常伴随用低张性液体补充血容量。

(1）肾性：使用利尿剂、耗盐性肾病（肾小管酸中毒、慢性肾功能衰竭、间质性肾炎)、渗透性利尿（葡萄糖、尿素、甘露醇、高蛋白血症）、盐皮质激素(醛固酮）缺乏。

（2)肾外性：用低张性液体补充容量、胃肠道丧失(呕吐、腹泻、瘘管、胃管吸引）、第三间隙丧失(如烧伤、出血、胰腺炎、腹膜炎）、出汗（囊性纤维化）。

2、高容量低张性低钠血症(1）尿［Na+］>20 meq/L 肾功能衰竭（不能排出游离水)。

（2）尿[Na+]〈20 meq/L充血性心力衰竭（因肾脏的低流量状况，刺激ADH分泌)。

肾病综合征(继发于尿丧失的低血清蛋白症）.肝硬化（继发于蛋白产生降低所致低血管内膨胀压）.3、正常容量低张性低钠血症（尿[Na+]>20 meq/L)（1）SIADH（见下述）。

（2）甲状腺功能低下（可能增加ADH 或降低GFR)。

（3）疼痛、应激反应、恶心、精神病（刺激ADH）。

（4）药物：ADH、尼古丁、吗啡、巴比妥类、NSAIDs、醋氨酚、卡马西平、三环抗抑郁药、秋水仙、氯贝丁脂、环磷酰氨、异丙肾上腺素、甲苯磺丁脲、长春新碱、单胺氧化酶抑制药。

低钠血症是临床最常见的电解质紊乱之一，钠元素主要以离子形式存在于人体内，在维持细胞外液渗透压、调节肌肉、神经正常生理功能，调节体内酸碱平衡等方面起着重要作用。

正常人的血清钠浓度为135～145mmol/L，低于135mmol/L时称为低钠血症（hyponatremia）［1］。

由于低钠血症缺乏特异性症状、病因种类繁多、发病机制复杂，常继发于其他疾病，在治疗中易被忽略，如得不到及时的纠正，不仅加重原发疾病，甚至危及生命。

笔者跟师临床实践中用甘草为主治疗低钠血症1例取得良好疗效，现报道如下。

1　病例资料杨某，男，64岁。

因“反复头晕、恶心、呕吐伴食欲减退3月余”于2014年10月就诊于省立医院。

3个月前因头晕出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，之后伴有食欲减退、全身乏力、口渴多饮等不适，就诊于当地医院，测血钠为112mmol/L，8点皮质醇、性激素、肿瘤系列、甲状腺功均正常，颅脑CT示空蝶鞍，肾上腺CT未见异常，肺部CT示肺气肿，胃镜示胃炎，诊断为低钠血症，给予静脉补钠之后，血钠升至135mmol/L，症状缓解后出院。

4～5天前无明显诱因出现恶心、呕吐伴有全身乏力等不适，为明确病因，就诊省立医院，入院当天急查生化示血钠126mmol/L，血钾4.0mmol/L。

既往胃炎、胆囊炎病史20年余。

现症状为口渴多饮、乏力、肢体倦怠，无发热、汗出，无腹痛、腹泻，偶有轻度恶心、呕吐，腰膝酸软，无嗜睡，无意识障碍等不适，纳欠佳，眠可，大便可，小便稍黄，舌红苔薄黄，脉细弱。

入院后完善相关辅助检查，胸部CT和腹部增强CT示双肺上叶肺气肿，右肺下叶背段及双肺下叶基底段少许炎性改变；右肺上叶前段钙化灶。

垂体MR增强示部分空蝶鞍，脑内多发缺血梗死灶。

考虑患者无明显低钠血症表现，嘱暂不口服补钠。

给予甘草免煎颗粒3包（9g），每日3次冲服，适量限水，于3天后复测血钠为135mmol/L，血钾3.9mmol/L。

中医辨证为脾胃虚弱，气阴两虚。

以低钠血症为首发表现的肺癌5例临床分析目的探讨以低钠血症为首发表现肺癌的临床表现、诊断和治疗。

方法分析例以低钠血症为首发表现肺癌的临床表现、诊断过程和转归。

结果难以纠正的低钠血症是SIADH的一大特点，临床表现无特异性。

结论当出现难以纠正的低钠血症时，应考虑到肺癌的可能性，应用多种方法明确诊断，以避免漏诊、误诊，早期诊断是治疗本病的关键。

标签：低钠血症；肺癌肺癌是当今世界上严重威胁人类健康的恶性肿瘤，其发病率在多数国家有明显增高趋势，在我国已成为恶性肿瘤的第1位；尽管对其发病机制的研究有了较大进展，但其10年存活率仍非常低。

因此，肺癌的临床表现越来越受到重视，尤其是肺外表现出现在肺部表现之前，易造成诊断延误[1]。

临床工作中，低钠血症比较常见，因症状缺乏特异性，大部分低钠血症较易纠正，预后较好。

但临床医生有时对低钠血症未给予足够重视，尤其是低钠血症为肺癌首发表现时[2]。

熟悉这些肺外表现有助于早期诊断，延长患者生存时间。

1资料与方法1.1一般资料5例患者中，男性2例,女性3例。

年龄28~80岁，平均69．5岁。

其中小细胞肺癌3例，腺癌1例，肺癌(未明确分类)骨髓转移1例。

1.2临床特点除1例患者有咳嗽、咳痰外，其余患者均無原发病表现。

1例四肢乏力为主要表现伴有轻度恶心、无呕吐，其余4例患者均有恶心、呕吐表现，伴有嗜睡1例，精神障碍1例，意识淡漠2例。

所有患者均无脱水、水肿，血压正常。

从发现低钠血症到确诊，时间10~150d，平均为48.5d。

1.2.1既往史1例有矽肺、1例高血压、1例慢性胃炎，余2例体健。

1.2.2实验室检查入院后测血清钠为82.9~125mmol/L，平均113．4mmol/L，血浆渗透压为225．5～280mOsm/L，平均248mOsm/L，24 h尿钠排出量298～357 mmol，尿渗透压385~613mOsm/L，平均493．8mOsm/L。

5例患者的血尿素氮、血肌酐、血皮质醇和甲状腺功能均正常。

一例顽固性低钠血症患者的病例分析一、案例背景知识简介随着人类寿命的延长，心血管疾病诊治水平的提高，慢性心力衰竭患病率日益增长。

慢性心力衰竭合并电解质紊乱的发病率也明显增高。

慢性心力衰竭合并低钾血症已被大家熟知，而低钠血症往往未能够引起医师的重视。

低钠血症是指血清钠＜135mmol/L，据报道心力衰竭患者合并低钠血症的发生率为37%～50%。

本例患者主要因长期心力衰竭，多次入院治疗，本次入院发生低钠血症，分析其可能的原因及如何处理。

二、病例内容简介患者男，68岁，主因1年前晕厥1次，夜间阵发性呼吸困难8天入院。

现病史：患者于2011年7月10日无明显诱因突然晕厥，倒地后意识转清但全身丧失知觉，20分钟后缓解，行头颅CT未见异常；行心电图检查示：窦律，左束支传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、avF、V4～V6段压低明显；冠脉造影示前降支40%狭窄，给予营养心肌等对症治疗，好转未再出现晕厥。

后2011年7月24日行24小时动态心电图检查示：窦性心律；完全性左束支传导阻滞；房室传导延迟；频发多源房性期前收缩，部分成对出现部分未下传；短阵房性心动过速；频发多源室性期前收缩，个别成对出现；短阵室性心动过速。

行超声心动图示肥厚型非梗阻性心肌病。

于8月2日行ICD植入术，术后一般情况良好。

8天前患者无明显诱因出现咳嗽、胸闷、夜间呼吸困难，需被迫坐起，行心脏超声：左房扩大，主动脉瓣、二三尖瓣反流，肺动脉高压，心包积液（少量），胸片：心影增大，双侧胸腔积液，心包少量积液，双肺少许纤维灶、钙化灶，给予抗感染、利尿，症状好转，查电解质：钠129mmol/L，为进一步诊治入院治疗。

入院时患者体力活动明显受限，低于日常活动量即致心悸、气促等，食欲正常，睡眠正常，体重有所减轻，大便正常，尿量约3000ml/d。

既往史：40年前患急性肝炎（具体不详）。

20年前有双侧膝盖骨粉碎性骨折行手术治疗，并输血。

入院查体：体温36.8℃，脉搏58次/分，呼吸18次/分，血压145/77mmHg，BMI 21.8。

以低钠血症为首发症状的小细胞肺癌一例并文献复习 1【摘要】目的报道１例以低钠血症为主要表现的小细胞肺癌，从而调高认识，降低漏诊率。

方法回顾性分析１例小细胞肺癌临床资料及临床诊治经过，并复习相关文献。

结果通过外科手术切除，病理明确诊断，配合常规补钠治疗，患者病情治愈。

结论对常规治疗无效、病情反复者，应扩大临床思维，积极寻找病因，明确诊断，减少误诊、漏诊率。

【关键词】低钠血症；小细胞肺癌；误诊误治低钠血症是临床上常见的电解质紊乱之一[1]，可表现为神经系统、消化系统等多系统临床表现，病因复杂，其中抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）是住院患者最常见的原因，而肺部疾病特别是肺癌又是 SIADH 常见原因。

现将我院１例以低钠血症为首发症状的小细胞肺癌报道如下，并结合相关文献进行临床分析。

临床资料患者王某某，女，70岁，因“恶心呕吐反复发作4月”于2018-12-14入院。

患者2018年8月无明显诱因出现恶心呕吐，食入即吐，至当地乡卫生院查胃镜、腹部彩超、心电图、血常规等均未见明显异常，予“头孢”类抗生素静滴10余天未见好转，同时出现腹痛腹胀，无排气排便，遂至县人民医院检查发现血钠低（具体报告未见），腹部平片有“气液平”，考虑“不全性肠梗阻”，予禁食、胃肠减压、中药灌肠、纠正低钠血症等治疗，患者恶心呕吐好转，间断排出少量大便，腹痛腹胀缓解后出院。

出院后患者腹痛反复发作，再次出现恶心呕吐，同年9月24日患者拟诊“不全性肠梗阻”收住市第二人民医院消化外科，仍予禁食、胃肠减压、抗炎补液、营养支持等对症处理，期间查血钠112mmol/L，未明确低钠原因，经补钠后患者恶心呕吐好转出院。

此后患者反复出现恶心呕吐等临床表现，血钠持续偏低，县医院多次住院均予补钠好转后出院。

患者为求明确低钠血症原因收入我科。

入院患者恶心呕吐，纳差，复发性口腔溃疡（大于3次/年），夜寐欠安，夜尿2-3次，大便3日未行，无尿频尿急，无少尿，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰，无胸闷憋喘，夜间能平卧，无口渴多饮，否认光过敏，否认雷诺现象。