河北省住院病历书写质量评估标准

河北省病历书写规范(2013年版)、河北省卫生厅办公室文件冀卫办医政(2013)30号河北省卫生厅办公室关于印发河北省病历书写规范（2013年版）的通知各设区市卫生局，定州、辛集市卫生局，华北石油管理局、中国石油天然气管道局卫生处，省直各医疗单位：为进一步加强病历管理，提高病历质量，省卫生厅根据原卫生部《病历书写基本规范》，组织制定了《河北省病历书写规范(2013年版)》《河北省住院病历书写质量评估标准》《河北省门诊病历书写质量评估标准》，现印发你们，请认真贯彻执行。

执行中的问题，请及时向我厅反馈。

河北省卫生厅办公室2013年7月18日河北省病历书写规范（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。

第四条病历书写中几项记录格式要求。

（一）日期记录格式。

应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。

（二）时间记录格式。

统一采用24小时计时制，时间记录到分。

如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。

（三）度量衡单位记录格式。

统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”、“升(L)”，不能写“公升、立升”等。

（四）疾病分类编码和手术操作编码。

疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。

（五）抢救记录补记格式。

要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。

河北省病历书写规范细则及病历书写质量评估标准
河北省卫生厅
河北省病案质量与控制中心
2011年2月
2011年河北省住院病历书写评比质量评估标准
医院编号：科别：患者姓名：病案号：
注：大于90分为甲级病历，大于80分、小于等于90分为乙级病历，小于等于80分为丙级病历；1项单否扣10分。

河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）
评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。

2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。

检查结果：门诊科别患者姓名（病案号）扣分得分质控医师
评分标准说明：
1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。

2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。

检查结果：门诊科别患者姓名（病案号）扣分得分质控医师。

关于单项否决病历及病历重要缺陷评估说明一、根据《河北省病历书写规范》（2013）我院将终末病历以下缺陷定为单项否决病历：1．病案首页缺失，或首页医疗信息未填写。

2．缺入院记录（实习医师代写视为缺如）。

3．缺出院（死亡）记录。

4．缺死亡讨论记录。

5．死亡病历缺死亡前的抢救记录。

6．缺手术记录。

7．缺医嘱单。

8．缺体温单。

9．缺病程记录。

10．以上资料中任何1页缺失或其他资料缺失导致病历不完整。

11．病历中夹带他人资料。

12．缺与主要诊断相关的辅助检查报告单。

13．缺少重要的知情告知书或告知书中无医生、患者的签字（如手术告知及输血告知等）。

14．因拷贝行为导致的原则性错误（如①原则性部位记录错误的；②产科新生儿性别不一致的；③病历记录有证据表明的其它原则性错误）。

二、运行病历检查时，评定标准参照2013版《河北省病历书写规范细则及病历书写质量评估标准》，并结合二甲评审相关的规定。

此处特提出以下内容超时限完成者为单项否决：1.入院记录、再次或多次入院记录于患者入院后24小时内未完成。

2.24小时内入出院记录于患者出院后24小时内未完成。

3.24小时内入院死亡记录于患者死亡后24小时内未完成。

4.首次病程记录于患者入院8小时内未完成。

5.新入院的危重患者24小时内未完成上级医师查房记录。

6.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内未完成。

7.科主任或副高以上职称医师查房记录于患者入院72小时内未完成。

8.转入科室医师于患者转入后24小时内未完成转入记录。

9.抢救记录于抢救结束后6小时内未完成。

10.手术记录于在术后24小时内未完成。

11.出院记录于患者出院后24小时内未完成。

12.死亡记录于患者死亡后24小时内未完成。

13.死亡病例讨论记录于患者死亡1周内未完成。

14.危急值报告未及时记录。

15.病历中摹仿或替他人签名。

三、《河北省病历书写质量评估标准》（2013年）中扣5分项目：1. 无主(副主)任医师签字(二级以下医院无科主任签字)。

河北省卫生厅关于印发《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》和《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）》的通知各市卫生局，华北石油管理局卫生处，武警河北省总队卫生处，省直各医疗单位：为进一步加强医疗机构病历管理，提高病历书写质量，依据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范（试行）》等法规和规定，省卫生厅组织专家制定了《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》和《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）》，现印发给你们，请结合工作实际，遵照执行。

执行中的问题和建议，请及时反馈省卫生厅医政处。

同时，为进一步提高医务人员病历书写质量，我厅还组织专家编写了住院病历书写参考范本，以供参考。

河北省医疗机构住院病历书写规范细则第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、检验、切片、影像等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第三条病历书写中涉及到日期记录，统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写，例如“2006-8-28”，时间记录书写采用24小时计时制，如“上午8点记为8点，下午8点记为20点”；涉及到度量衡单位，均采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号；涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD-10；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。

第四条病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第五条住院病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。

门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水圆珠笔书写。

一份病历或一种记录不得使用两种以上的颜色的笔书写。

第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

河北省住院病历书写质量评估标准医院：科别：患者姓名：病案号：支持。

5.患者入院及病情变化时有病情评估，由上级医师进行评价核准，并记录。

注：大于90分为甲级病历，大于80分、小于等于90分为乙级病历，小于等于80分为丙级病历；1项单否扣10分。

河北省病历书写规范单项否决内容河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。

2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。

检查结果：门诊科别患者姓名（病案号）扣分得分质控医师评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。

2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。

检查结果：门诊科别患者姓名（病案号）扣分得分质控医师╳╳╳医院入院记录（表格式）姓名：xxx 科室：xx xx 床号：xx 病案号：xxxxxx 姓名：xxx 出生地：xx市xx县xx村人性别：男现住址：xx市xx县xx村年龄：65 工作单位：xx市xx县xx村婚姻：已婚入院时间：2005年9 月1日16:00 时0 分民族：汉族记录时间：2005年9 月1日18:00 时0 分职业：农民病史叙述者：患者本人与患者的关系：主诉：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。

现病史：患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。

曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。

8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。

同时出现双下肢浮肿，无排尿困难。

就诊XXX传染病院, 化验乙肝五项呈“HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。

用“氨体舒通”等治疗。

腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。

此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后受凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。