《住院病历书写质量评估标准》说明

费县人民医院住院病历书写质量评分标准科别：住院号：患者姓名：合计得分：病案等级：填表日期：项目缺陷内容扣分标准扣分一、首页（5分）诊断、手术操作名称未填写或填写错误2分其他项目未填写或错误或不规范0.5分/项缺科主任、主治医师或住院医师签名2分/项二、入院记录（20分）书写形式不符合要求1分/项缺病史陈述者签字2分一般项目缺项、错误或不规范0.5/项主诉超过20个字、未导出第一诊断1分主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状2分现病史与主诉不相关、不相符2分现病史缺发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能原因或诱因。

缺:1分/项记录不符合要求：0.5分/项缺主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素及演变发展情况。

缺记录伴随症状：描述与主要症状之间的相互关系。

缺发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

缺发病以来一般情况；仍需治疗的其他疾病情况的内容。

既往史缺一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史中的内容缺：1分/项记录有缺陷：0.5分/项缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史缺婚育史、月经史家族史体格检查缺任何一项检查记录、描述顺序颠倒或记录有缺陷1分/项与本次住院相关的查体项目不充分。

专科查体不全，应有的鉴别体征未记录或记录不全。

2分/项表格病历体格检查填写有漏项0.5分/项有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1分缺少与诊断相关的检查结果2分初步诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症状或体征代替诊断。

2分/处无本院执业医师签名1分三、病程记录（50分）首次病程记录中缺病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划中的任何一项或照搬入院记录内容未归纳提练3分/项首程中上述任何一项书写有缺陷（分析讨论、鉴别诊断不够、诊疗计划无具体内容、无针对性）2分/项诊疗计划中未体现已与患方沟通病情的内容、危重患者未体现紧急处理措施1分/项上级医师首次查房记录未记录上级医师对病史、体征有无补充1分/项上级医师首次查房记录无分析讨论、无鉴别诊断4分上级医师首次查房记录分析不够或与首次病程记录内容雷同3分日常上级医师查房无内容，无分析、无诊疗意见3分/次未按时进行上级医师查房3分/次未按规定记录日常病程记录（危重患者随时书写，每天至少一次，时间记录到分钟。

住院病历质量评价标准住院病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于评价医疗质量、保障患者权益、促进医疗卫生工作的顺利开展具有重要意义。

因此，对住院病历的质量进行评价和监控是非常必要的。

本文将从完整性、准确性、规范性、及时性等方面，对住院病历的质量评价标准进行探讨。

首先，完整性是评价住院病历质量的重要标准之一。

完整的病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情观察等内容。

其中，患者的基本信息应当准确无误，各项内容应当齐全，没有遗漏。

在病历书写过程中，医务人员应当严格按照规定的格式和要求进行记录，确保病历的完整性。

其次，准确性是评价住院病历质量的关键指标之一。

病历中的各项内容应当准确反映患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当科学合理。

在书写病历时，医务人员应当认真核实患者的病史资料，确保准确无误地记录在病历中。

同时，医务人员在进行诊断和治疗时，应当严格按照规范操作，确保诊断准确、治疗科学，避免病历中出现错误和遗漏。

其次，规范性是评价住院病历质量的重要内容之一。

规范的病历应当符合相关法律法规和医疗卫生行业的规范要求，书写清晰、字迹工整、内容完整、格式规范。

医务人员在书写病历时，应当按照规定的格式和要求进行书写，不得有涂改和错漏，确保病历的规范性。

最后，及时性是评价住院病历质量的重要标准之一。

病历应当及时记录患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当及时更新。

在书写病历时，医务人员应当及时记录患者的病情变化和治疗过程，确保病历的及时性。

综上所述，完整性、准确性、规范性、及时性是评价住院病历质量的重要标准。

医务人员应当严格按照相关要求，认真负责地书写和管理病历，确保住院病历的质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。

"住院病历书写质量评估标准"说明在中国医院协会病案专业委员会的主持下，邀请了多个学科的专家〔包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家〕的共同参与，历经多年的实践、交流、沟通和探讨，编写了"住院病案书写质量评估标准"〔以下简称"评估标准"〕在编写过程中，广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见，并做了屡次的补充和修改，使本"评估标准"具有一定的科学性、代表性和权威性。

它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等。

现将本"评估标准"简要介绍如下：一、"评估标准"的制定原则：1、严格执行法律法规2、遵循医学伦理3、培养临床医师的临床思维二、"评估标准"的特点1、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。

2、适用于数字化管理，可以进展计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。

3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。

三、"评估标准"的设计：1、评估规则：〔1〕单项否决将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的工程为单项否决的容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被无视的，对于已经出现的、违规事实，应加大行业管理力度。

单项否决仅作为对一份不合格病历处分的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业部的管理。

〔2〕重要工程有些工程的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、开展及诊断、治疗的过程。

会对病人的医疗或费用造成*些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。

记录适度
2014-7-18
交（接）班记录——质控要点
交班记录：
在交班前有交班医师书写完成 内容：入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院 诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等。
接班记录：
由接班医师于接班后24小时内完成。 内容：入院记录、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院 诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、医师签名等。
访视、手术人员资格审查、手术记录等; 医嘱与病程记录的一致性，检查报告与病程记录的一致性;
出院记录重要症状、体征不能缺失，如实记录病理报告，完善出院记录签名。出
院指导包括如何用药、如何康复、何时复诊及注意事项。
非规范化书写
缺陷及空项/漏项
出现这类问题，虽然在整体上没有明显的影响，但是不符合病历标准化评估规则、
转入记录：
由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 内容：入院日期、转出科室、转入日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄、 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划、
医师签名等。
2014-7-18
阶段小结——质控要点
指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。
病情变化
相关操作检查 辅助检查 病情评估 诊疗方案调整（“伤口引流管何时拔除”等）
及时、准确记录上级医师查房意见
与患者及家属的沟通、宣教
2014-7-18
上级医师查房记录——质控要点
指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别。
质管科
住院病历书写质量评估标准
住院病历终末质
控关键点
10

徐州市第一人民医院
住院病历质量评定标准（2013版）
科室: 患者姓名: 病案号（住院号）经治医生:
记
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级(即不合格病历) ：
(1)每份病历扣分W 15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16〜30分为中度缺陷，
等同为乙级病历；扣分》31分为重度缺陷，等同为丙级病历(即不合格病历) 。

(2)住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，
则该份病历即为重度缺陷病历(即不合格病历) 。

3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检
查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。

河北省住院病历书写质量评估标准医院：科别：患者姓名：病案号：支持。

5.患者入院及病情变化时有病情评估，由上级医师进行评价核准，并记录。

注：大于90分为甲级病历，大于80分、小于等于90分为乙级病历，小于等于80分为丙级病历；1项单否扣10分。

河北省病历书写规范单项否决内容河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。

2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。

检查结果：门诊科别患者姓名（病案号）扣分得分质控医师评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。

2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。

检查结果：门诊科别患者姓名（病案号）扣分得分质控医师╳╳╳医院入院记录（表格式）姓名：xxx 科室：xx xx 床号：xx 病案号：xxxxxx 姓名：xxx 出生地：xx市xx县xx村人性别：男现住址：xx市xx县xx村年龄：65 工作单位：xx市xx县xx村婚姻：已婚入院时间：2005年9 月1日16:00 时0 分民族：汉族记录时间：2005年9 月1日18:00 时0 分职业：农民病史叙述者：患者本人与患者的关系：主诉：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。

现病史：患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。

曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。

8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。

同时出现双下肢浮肿，无排尿困难。

就诊XXX传染病院, 化验乙肝五项呈“HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。

用“氨体舒通”等治疗。

腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。

此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后受凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。

*＊中医院住院病历书写质量评估标准2015年4月*＊中医院住院病历书写质量评估标准说明：一、医疗记录设百分制进行评价.二、用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分.三、用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历,不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。

如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数.4、总分值为100分,＞75分为合格病历；≤75分为不合格病历。

90分（含90分)以上为甲级病历；有二项及二项以下单项否决或89～76分为乙级病历;有三项及三项以上单项否决或75分(含75分）以下为丙级病历。

《＊＊中医院病历书写质量评估标准》说明一、目的:用于规范病历书写质量评估工作,提高病历书写质量,从而提高医疗质量、保证医疗安全。

二、《评估标准》的制定原则:本《评估标准》参照网上资料“中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》、《四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准（试行）》”制定.（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。

(二)突出三级医师职责,加强各级医师对病历书写的责任。

（三）适用于数字化管理,可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。

（四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。

三、操作程序:（一)医疗记录设百分制进行评价。

(二)用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题,不进行评分。

（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历,不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

医院住院病历质量检查评分标准
一、住院病历质量评价标准使用说明
1。

本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2.首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分.经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

3。

表中所列单项否决项共计7项,总分值100分.
4。

每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值(单项否决扣分不计入内）。

5。

终末病历评价总分100分，甲级病历﹥90分，乙级病历76～90分,丙级病历≦75分。

6。

对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分.
二、病历内容所占分值共100分，见下表。

托克托县医院住院病历质量评分标准。

住院病历质量评价标准住院病历作为医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于医疗质量的评价具有重要意义。

因此，对住院病历的质量进行评价和监控，对于提高医疗服务质量和保障患者权益具有重要意义。

下面将就住院病历的质量评价标准进行详细介绍。

首先，住院病历的书写规范是评价其质量的重要标准之一。

医务人员在书写病历时，应该使用规范的医学术语和格式，确保病历内容的准确性和完整性。

同时，书写应该工整、清晰，避免涂改和错别字的出现，以免影响医疗记录的真实性和可读性。

其次，住院病历的内容完整性和准确性是评价其质量的重要因素。

病历中应包括患者的个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容。

这些内容应该真实、详尽、准确地反映患者的病情和治疗过程，避免遗漏和错误的发生。

此外，住院病历的记录应该具有时效性和连续性。

医务人员应该及时记录患者的病情变化和治疗情况，确保病历内容的及时更新和连续性。

这样可以为医疗决策和患者治疗提供及时的参考依据，避免因信息滞后而导致的医疗差错。

另外，住院病历的保密性也是其质量评价的重要内容之一。

医务人员在记录和使用病历信息时，应该严格遵守医疗保密的相关规定，确保患者的隐私权得到有效保护，避免信息泄露和滥用的发生。

最后，住院病历的质量评价还应考虑病历的规范化和标准化。

医疗机构应建立健全的病历管理制度和规范，对病历的书写、审核、归档和利用等环节进行规范化和标准化，确保病历质量的稳定和可控。

综上所述，住院病历质量评价标准涉及病历的书写规范、内容完整性和准确性、时效性和连续性、保密性以及规范化和标准化等多个方面。

医疗机构和医务人员应该加强对住院病历质量的管理和监控，提高病历质量，为患者提供更加安全、高效和优质的医疗服务。

八、辅助检查
1．住院48小时以上要有血尿常规化验结果 2.输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、 梅毒抗体、HIV；如果患者拒绝检查，有患者 签名 3.对患者诊断、治疗起决定性作用的辅助检查不 得缺项 4.各种报告单按时间顺序粘贴整齐，不得丢失
5.病理报告单回报及时 缺血尿常规化验结果扣5分 输血前相关检查结果缺一项扣5分（扣2分） 拒绝检查者无签名扣5分 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查，一项 扣2分
5术前小结：小手术或一般手术要求有术前小结 （另页书写），主要记录简要病情，术前诊断， 手术指征，拟实施手术名称及手术方式，拟实 施麻醉方式，注意事项，有经治医师签名。 术前小结或术前讨论未按要求书写或内容缺陷一 处扣1分。 6术前讨论记录:中等以上的手术要有术前讨论记 录，记录参加讨论者的姓名，职称，记录综合 讨论意见，内容包括术前准备情况，手术指征， 手术方案，可能出现的意外和防范措施。有术 前讨论不必再写术前小结，有经治医师签名。 择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论 记录。
2.日常病程记录要求：对病危患者随时记录，抢救记录要具体到分钟， 病重患者应每天记录一次，病情稳定后可3天一次。上级医师应及 时冠签。 内容要求：包括患者一般情况，病情的演变，抢救情况，出现的新 症状和体征，发生的并发症，诊疗操作或手术经过，治疗效果及 其反应，重要医嘱更改及理由，上级医师查房的诊疗意见，向患 者告知病情和诊疗情况，原诊断的更改和新诊断的确立并说明其 依据，重要的实验室化验检查，特殊检查及其结果需加分析，分 析其在诊断和治疗中的意义，并进行前后对比。 出院前一天病程记录：记录病人当前情况，包括症状、体征、术后 伤口情况、有无引流管、拆线否、出院带药情况及需要向病人及 家属交代有关内容等。 未按时间要求书写，缺一次扣2分； 上级医师无冠签一处扣1分； 重要的病情变化和治疗措施未记录一次扣2分； 重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分； 重要的实验室化验检查无分析扣5分； 缺出院前一天记录扣5分； 记录内容缺一项扣0.5分。

缺既往史、家族史、个人史，(儿科应有生产史、喂养史，女性患者应 有月经史、生育史)
4、现病 既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷
史和主
诉相符,
既往史记录不完整
个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷 有鉴别
诊断资
生育史） 料。
5、体格 检查齐
个人史记录不完整（儿科应有生产史、喂养史，女性患者应有月经史、
家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷 家族史记录不完整，如家族中有死亡者，死因未描述或未记录父母情
记录。 主诉叙述不完整，不能导出第一诊断
2、一般 主诉描述不够简明扼要，未突出重点
项目填 现病史与主诉不相符
写齐全。 现病史中发病诱因、起病时间描述不清
3、主诉 现病史中主要疾病的发展变化描述不清
体现症 发病后诊治情况记述不清
间,能导
出第一 诊断。
症状描述不全，缺与本次住院有关的重要阴性症状记录，伴随症状与 主要症状之间相互关系记录不清 发病以来的一般情况记录不清
况；系遗传疾病，病史询问少于三代家庭
大量名纳%义税以对人上万外游以元经纳离大挂，营税于家靠2，人征0查共经1并单管5着 询同营年向位范这 分探为1报被2-围一 析87讨主告挂流月户之系 、。， 靠域实，外列 下 挂 人综现小。问 户 靠交上合税规原以题 调一人通缴治款模则X对 查、（道运管X理2企.X走.2.县X车护输理6实业X等 体1X访万0为辆县岸业费施2（县级 布师合的元2全例所对工是。户方三交： 置专治方；部，有交是程国 ，案）通X与业理法我为截人通X学.民 客设监运、措.论的.。县准道至）输9校经1运计测输教施文（任、一并交考路2，运实济3范业育设0五务纳、对通户工证作对1将业现的围税以计5）目税高调业，种号者年国车税社传与收及.林标.人提校查主货：.6内辆收会统7月时征为研草与户出行的要运X（培的登政功行底段管衡究X措规数教了政情以运一训一记策时能业，.基量。.施模题增学现管况自输）.单念些在执间的，1共本一高设.目加在理进1主4设位.也高被.行（：浅前实6有情所校6计：，户标一的行经计：在校（挂情四X谈提施登况高在.以但。活些基一营原.X发的一.靠况）新。营记 校实9X摘X远据把动高本般和则生行四）人和监鉴形自改的X 是现要低统思，校概性挂.针着政、治.（X征测定式2增.交X否教：1于7计想配行念分靠河、巨管水理货X管世（内单级下后通治具学小地，和合政析经为县政大理土任运情纪二容位领高，一输理备和流税2行高管内，营例共策的具保务企况以）0方：导校如、运论竞科域1移教动校理容提为浅有，变有持.业4开后总法X.安行何强业学争研.年综交育统的 出主谈交6X这提化一监）展，体与排政加化纳（习力两交日…前活一学弊 加，小通两高，定测名了随布频，各管强理税二，的项通期…移动到生端国强我流运个政大的.下专着局.次扎项理交论人）.帮全一重运：县交、全更，外税分域输1中治学借，题社.实任的通能0X治.助面个要输X.交的两军好并知收局综企（心敏校鉴以X8调1会工务创运X力理下武重职6（企1通户项和地在名征管合业一任锐园意-被研的履作新输2提目，装要能目三业运数重公完以教管理，治04）务性的义挂以。飞作 职，同路业19高标在自指是 ）现输，4大安成上育工户企理监，和陈。靠X调速、为 。严时径的,.我全己标建 帮工税.行教现基学作，X业实.测内鉴旧 人研发…一 我格， 税6始队的。立县录助程款业政育役学础家的（其9施目抓别的 主展…名 大按不 收0终官头本在X一工措3税治等部目之乌建三中方的、管能行关7要X，中消 量照断摘管坚兵脑论行、3作施收上一队标申议）案.河实理力政键.采我队建防 阅部提要理.持的，文政项实设征的系政。，斯1建般设为践、。管词取国政0设监 读队高 ？讲学共提，管目践计管（坚列治新着基与设计例执外在理：数高治、督 和的自 笔话习同高对理区 .情二任定工形重提规.浅法树改模高.据校指坚执 学条身随者精者努党高的8概姓 况）期性作式阐出模谈为形革式校（的导持法 习令政着带神强力性校基况名通调情监以和。会下述学.小民象强已行四.教员.全干 了条治社，下修行础.：过研况6测来思下议，了校.节、，警经政）.三育2面部 公例觉会3加积学，养政之X任)0，想面上高要看二。坚扎和很管河1、事X协， 安和悟的工极习我，管上职6障我上是来校有，、身持实两难理年总业现调只 部各，不环参者以进理，以四通的我，行三养小份严开学管；述也将可有 1项自断节加胜对一的也畜来1个过纯任深政要殖流证格展一理创职9在本持自规觉发看讲的工步基就牧的、方认洁职刻管素成域号执、做好新报发人续身章学展，党观作坚本说业学1个面真性以领理，本综：法部两当路告2生任发业制习和产性念高定概行习0指看学。来会的即高X的队项今径、…期展务度政进 3品、，度理念政值锻X标，习 的质创行8，重正快；规1…以、知管治步0 加守把负想进管2的炼之仍党 主总量新政0人要规大节举1模来2建构识理，工党加责信行理号1和头一然的二要书路管自才意化教奏措8的设建水和论人粗规强的念简令.工，6；存十、工记高径理任技义建育的 、%履全社平约，们放、学精，单以作…同全在八强作系低和中术，设中校 。产职们省会过束认的，严习神进概及实肉比县困大化，列举队不坚、的园 业情养肉主硬部真生我缺党，一述新.践牛增牛难、学特讲已3指足持精所师 化况吨育牛义，队贯活知乏纪强团…，发，产长期存和全习向话经导。执细学生虽为述，之养和才彻方识品反化结…布我业3曾栏问军，各精成员 的法化、日然方0职占恩殖谐能紧执式、牌腐素和实尽.情经6题和提位神以开5各为管所常X向如6全发的基社适紧行和4教带倡质施职况5X教，公高领%来发位民理得，4下县期言：地会应围党观的给动廉作领尽，5调过主安自导通，区老、工推头：肉以，一县的当绕肉我；教为中《责达查的我要现身汇过在消师服作所动， 类来为是的深前灭路牛做从育长队建的到与问的表役知报政支防，务获肉同 产关我父目刻消火线养人市等期支筑完了思候老现部识如队大我人三，牛比一量心们母标内防救、殖尊的场活坚部设成省考和师在队储下代的民严生增个、的支上，涵工援方呈敬道环动持一计了级 崇，：政备大表心的三产长无加1持了父把，作和现的理节，班防上肉 3生高脑从治和 队市中思实持3愧.强我生母发更的执5出各，看使一人火4牛观的海养工 党长%务委充想专.续于政市动给展加需勤3蓬位让，我项务规基，%、敬中殖作委述近的、满得题发党治真教的了肉清要训勃老我市深工实范；地出价意浮环会能的职年思市感到展、学育一我牛醒，练的师在受场刻作求》肉县栏值！现节议力领述来想人慨进。无习事课们产地才发，实益范认来真G牛“肉，观向出看精 导廉，大一 …，B党业生认能展同际无围识抓出要牛提，今他神 报5X学端、思步 …坚纪发听命作识更0势志工穷较到。栏X求产高坚天们发和任0告一正市绪提积一市定政展后和为到好1县头们作。窄加我3肉值自持受熟展习期 做思政又高4极、2正纪的很血调强立，：中人强深9牛0达身人到悉方近以专想府回，2参发1 确条社受肉结化足但 0更的营党知6存2终的民表式平来头题作、到增年加展.的规会启之构服丰 6是加一销的栏以思利彰面落总，亿，教风市了强庆消各现政，各发躯、务富 从在一明生模执1高想益的孔后书元同育，政自了祝防项状0治始界、；转意的述养这、确最式政万标觉第“和，记比。提协己教中政 方终人深一识饲职殖美不方难陈能头准悟一十表科占增在升，的师队治 向坚士受是式草人、好断向忘旧力和严和；佳情技系长学思向童节副教2 持表教老、资：加的，、

住院病历质量评价标准住院病历质量评价标准在医院中，病历是医生治疗患者的重要依据。

因此，病历的质量对于医疗质量和患者治疗效果有着至关重要的影响。

为了提高病历质量，我们制定了以下的评价标准：一、病案首页病案首页是病历的第一页，必须填写完整。

如果缺少医疗信息、传染病漏报、缺科主任或副主任医师以上人员签名、缺主治医师签名、缺住院医师签名、门（急）诊诊断未填写、门（急）诊诊断有缺陷、入院诊断未填写、入院诊断填写有缺陷、出院诊断未填写、出院诊断填写有缺陷、出院情况栏未填写或填写缺陷、院内感染栏未填写、手术操作名称栏未填写、手术操作名称填写有缺陷、有病理报告但病理诊断未填写、病理诊断填写有缺陷、药物过敏栏空白或填写错误、除单列项目以外的某项填写或填写有缺陷，都会被扣分。

二、入院记录入院记录必须在患者入院24小时内完成，由住院医师完成。

如果未在患者入院24小时内完成入院记录，或未按规定书写再次或多次入院记录，也会被扣分。

一般项目必须填写齐全，主诉必须体现症状+（部位）+时间，患者一般项目必须填写完整。

现病史必须与主诉相关、能反映主诉描述，要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确，有鉴别诊断资料。

如果现病史发病诱因描述不清，或主诉与现病史不符合，都会被扣分。

三、病程记录病程记录是住院期间医生对患者的诊疗过程、治疗效果、病情变化等进行记录的重要依据。

如果既往史、个人史、月经史、婚育史、现病史主要疾病发展变化过程描述不清，或者缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录，都会被扣分。

体格检查项目必须齐全，要求全面、系统或重点检查症状描述完整，如疼痛五要素。

如果体格检查遗漏主要阳性体征，或体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征，或体格检查顺序颠倒，或体格检查记录有缺陷，或表格病历体格检查记录有漏项，都会被扣分。

需写专科情况的病类必须填写专科情况，如果专科情况记录有缺陷，也会被扣分。

辅助检查必须填写完整，如无标题或内容，或抄写有缺陷，都会被扣分。

住院病历检查评分标准
一、住院病历质量评分标准使用说明
（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。

（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。

（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

（五）单项否决项共计39项。

病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。

（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

附：住院病历质量评价用表（总分100分）
科别：评分：复核得分：病历等级：甲○、乙○、丙○
病案号：上级医师：主治○、副高○、正高○住院医师：。

住院病历书写质量评估标准
住院病历书写质量评估是医疗质量管理的重要环节，合格的病历书写不仅可以
准确记录患者的病情和治疗过程，还可以为医疗机构提供可靠的医疗证据，保障患者的合法权益。

因此，建立科学的住院病历书写质量评估标准对于提高医疗质量，确保医疗安全至关重要。

首先，住院病历书写应当规范。

医务人员在书写病历时，应当遵循统一的格式
和规范，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。

各项内容应当完整、准确，不得遗漏重要信息，确保病历的完整性和真实性。

其次，书写应当清晰易懂。

医务人员在书写病历时，应当使用规范的医学术语
和符号，避免使用模糊、不清晰的字迹，确保病历内容清晰易读。

同时，应当注意书写的条理性和逻辑性，避免出现错漏、重复等问题，确保病历内容的连贯性和逻辑性。

再次，书写应当准确无误。

医务人员在书写病历时，应当对患者的病情和治疗
过程进行准确记录，避免主观臆断和不实描述。

对于诊断、治疗方案等内容，应当科学合理，符合医学常规，避免盲目治疗和不规范操作。

最后，书写应当规范化管理。

医疗机构应当建立健全的住院病历书写质量评估
制度，明确责任部门和评估标准，定期对住院病历进行评估，发现问题及时整改，确保病历书写质量符合规范要求。

综上所述，住院病历书写质量评估标准对于提高医疗质量，确保医疗安全具有
重要意义。

医务人员应当严格遵循规范要求，科学书写病历，医疗机构应当建立健全的评估机制，共同努力，提高住院病历书写质量，为患者提供更加安全、可靠的医疗服务。

扣3分
缺专科检查或者专科查体记录不准确
扣3分
缺入院诊断或者入院诊断书写错误
扣5分
空项/漏项
扣2分/项
其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）
病程记录
50分
包含：
首次病程记录
日常病程记录
手术有关记录
缺首次病程记录
单项否决
首次病程记录中缺诊断根据、鉴别诊断与诊疗计划其中之一
单项否决
患者入院48小时内无主治医师首次查房记录
住院病历书写质量评估标准
科别姓名病案号
项目
分值
缺陷内容
扣分标准
病案首页
10分
出院诊断未填写
单项否决
手术信息未填写或者填写错误（指手术科室，并做了手术的病历）
单项否决
无主（副主）任医师签字（二级下列医院无科主任签字）
单项否决
出院情况未填写
扣5分
血型书写错误
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ扣4分
空项/漏项
扣1分/项
其他书写缺陷 （比照上述相应条目扣分）
单项否决
疑难或者危重病历缺科主任或者主（副主）认医师查房记录
单项否决
抢救记录中缺参加者姓名
单项否决
缺死亡前的抢救记录
单项否决
对危重症者未按规定记录病程（至少每天一次，时间记录到分钟）
单项否决
医师未在接班后24小时内完成接班记录（当患者的经治医师发生变更时）
单项否决
转入科室医师未在24小时内完成转科记录
单项否决
无术前小结记录
扣5分
中等以上手术无术前讨论记录（手术名称由科室自定，医务处备份）
扣5分
无手术前术者、麻醉师查看病人的病程记录（在病程中另立题目书写）

住院病历书写规范评估标准(2023版)住院病历书写规范评估标准（2023版）1. 引言该文档旨在制定住院病历书写规范评估标准，以提高病历书写的准确性、完整性和一致性。

住院病历是医疗机构记录患者健康状况和医疗活动的重要文书，对医疗质量和患者安全至关重要。

本标准将帮助医务人员规范病历书写，确保关键信息的正确记录和传递。

2. 书写要求2.1 书写工具住院病历应使用专业的医疗记录软件或规范的纸质病历本进行书写。

2.2 病历首部病历首部应包括患者个人信息、就诊日期、主治医师信息等基本内容，确保患者身份和就诊信息的准确性。

2.3 病情记录2.3.1 患者主诉：详细记录患者症状的发生时间、持续时间、频率和相关影响。

2.3.2 病史：详细记录患者既往病史、家族病史、个人病史和过敏史，包括手术、药物使用、疫苗接种等。

2.3.3 体格检查：详细记录医生对患者进行的体格检查结果，包括生命体征、系统检查等。

2.3.4 辅助检查：详细记录患者的各项辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、生物组织学检查等。

2.4 诊断与治疗2.4.1 主要诊断：明确记录患者的主要诊断，包括疾病名称、病情分析和诊断依据等。

2.4.2 治疗计划：详细记录医生制定的治疗方案，包括药物治疗、手术计划、康复措施等。

2.4.3 护理措施：详细记录护士提供的护理措施，包括饮食、卫生、心理支持等。

2.5 病程记录2.5.1 进入病程：详细记录患者入院后的病情变化、治疗效果和医生的指导意见。

2.5.2 病程记录：每日记录患者的体温、血压、症状变化等关键信息。

2.5.3 出院病程：详细记录患者出院后的康复情况、医嘱、随访计划等。

3. 书写规范评估根据本标准对住院病历进行规范评估，评估内容包括书写格式、信息准确性、相关性和条理性等方面。

评估结果应及时反馈给医务人员，以便改进病历书写质量。

4. 总结住院病历书写规范评估标准旨在提高病历书写质量，确保医疗信息的准确性和完整性。

门诊病历（手册）质量评价标准按照病历书写基本规范和质量控制要求，医师在门诊接诊患者时，要为每一位门诊患者书写门诊病历（手册）。

门诊管理部门配合医院相关职能科室，应建立门诊病历（手册）考核管理机制，定期评价质量，促进持续改进。

一、考核内容及分值：1.首页项目 11分2.主诉 8分3.现病史 15分4.既往史 10分5.体格检查 12分6.辅助检查 9分7.诊断 12分8.治疗意见 15分9.医师签字 3分10.其他 5分二、考核项目及扣分标准门诊病历（手册）质量考核标准注：1.复诊病人病历要求记录就诊时间、科别、主诉及现病史，必要的体格检查和辅助检结果、诊断、治疗处理意见、医师签名等，收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

2.门诊病历由医疗机构保管，门诊手册由患者或者其法定代理人保管。

3.每份病历应得分为100分，实得分<80分为不合格病历。

住院病历质量评价标准根据《病历书写基本规范》要求，按照山西省卫生厅组织编写的2010版《病历书写规范》，结合2009年卫生部全国病历展评标准、等级医院评审标准和新近出台的相关法规，制订本评价标准，医疗部分为百分制。

医疗部分一、评价内容及分值1.病案首页 10分2.入院记录 20分3.病程记录 50分4.出院记录 10分5.辅助检查及医嘱 5分6.书写基本要求 5分合计100分二、评价项目及扣分标准《住院病历书写质量评估标准》说明在中国医院协会病案专业委员会的主持下，邀请了多个学科的专家（包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家）的共同参与，历经多年的实践、交流、沟通和探讨，编写了《住院病案书写质量评估标准》（以下简称《评估标准》）在编写过程中，广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见，并做了多次的补充和修改，使本《评估标准》具有一定的科学性、代表性和权威性。

它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等。