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＊＊中医院住院病历书写质量评估标准2015年4月＊＊中医院住院病历书写质量评估标准说明:一、医疗记录设百分制进行评价。
二、用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。
三、用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，＞75分为合格病历；≤75分为不合格病历。
90分（含90分）以上为甲级病历；有二项及二项以下单项否决或89～76分为乙级病历；有三项及三项以上单项否决或75分（含75分）以下为丙级病历。
《＊＊中医院病历书写质量评估标准》说明一、目的：用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。
二、《评估标准》的制定原则：本《评估标准》参照网上资料“中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》、《四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准（试行）》”制定。
（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。
（二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。
（三）适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。
（四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。
三、操作程序：（一）医疗记录设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
住院病历书写质量评估标准评估住院病历书写质量的标准如下：病案首页：如果主要诊断选择错误，未填写医院感染或药物过敏，或者血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误，则扣10分。
如果没有科主任或主（副主）任医师签字，则也会扣分。
入院记录：如果没有入院记录或由实医师代替住院医师书写入院记录，则视为无入院记录。
如果入院记录未在24小时内完成，无主诉，主诉描述有缺陷，现病史描述有缺陷，或主诉与现病史不符，则会扣分。
如果没有既往史、家族史、个人史，没有体格检查，体格检查记录有缺陷，辅助检查或专科检查未记录，初步诊断或确定诊断书写有缺陷，或缺少住院医师、主治医师签字和确诊日期，则也会扣分。
病程记录：如果首次病程记录中没有病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者，则会扣分。
如果患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录，则也会扣分。
其他记录：如果医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录，未完成转出、转入记录或无转出、转入记录，对危重症者不按规定时间记录病程，疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录，抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字，中等以上手术无术前讨论记录，新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认，无麻醉记录，手术记录未在术后24小时内完成，无手术记录，植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中，无死亡抢救记录，抢救记录未在抢救后6小时内完成，缺死者家属同意尸检的意见及签字记录，对病情稳定的患者未按规定时间记录病程，无阶段小结，治疗或检查不当，病情变化时无分析、判断、处理及结果，检查结果异常无分析，判断，处理的记录，或重要治疗未做记录或记录有缺陷，则会扣分。
单项否决的情况包括：医疗信息未填写（指空白首页）、传染病漏报、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。
中医医院住院病历书写质量评估标准＊＊中医院住院病历书写质量评估标准2015年4月＊＊中医院住院病历书写质量评估标准缺陷内容1.医疗信息未填写(指空白首页)2.血型书写错误病案首页 3.主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项(包括附页) 4.医院感染未填写10分 5.药物过敏未填写或填写错误6.非标准化书写，包含首页中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写缺欠7.无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺入院记录8.入院记录未在24小时内完成扣分标准扣分得分单项否决单项否决3221/项单项否决39.主诉规范正确、重点突出、简明扼要反映疾病特征性表现不规范扣1分，不简明扣1分，不能反映疾病特征性表现扣2分，主要症状（或体征）的持续时间不准确扣2分，主诉不能导致第一诊断扣5分10.现病史5分现病史描述有缺陷，参考中医十问内容，着重①起病情况与患病时间②主要症状③病因诱因④病情演变⑤伴随症状⑥治疗经过等六个方面进行判断。
重大缺陷3分，一般缺陷1分入院记录20分主诉与现病史不符11.无既往史/输血史/过敏史/个人史/婚育史/月经史（女性）/家族史12.体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征；无中医望、闻、切诊描述，或描述不准确。
13.无专科检查14.专科查体记录有缺陷15.无初步诊断或初步诊断书写有缺陷（主次不分明、疾病名称不规范、臆造疾病名称等），或中医病名、证候诊断不准确16.非标准化书写，包括入院记录中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写有缺欠17.首次病程未在病人入院后8小时内完成18.首次病程记录中无病例特点、中、西医诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划及诊疗计划中无中医治则、治法和方药、或首次病程记录理法方药不一致21/项1/项322/项1/项单项否决单项否决病程记录19.病人入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师首次查房记录、或查房记录中无上级医师对病情分析、单项否决诊疗意见的西医和中医理法方药等内容、或无查房医师审核签名50分20.疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录、或无由科主任或主（副主）任医师主持的疑难（危重）病例讨论记录、或疑难（危重）病例讨论记录中无医师对病情分析、诊疗意见的西医和中医理法方药等内容，或入院三天内未明确诊断的病例未及时进行疑难病例讨论并记录者21.输血病历病程记录中无输血记录、输血后疗效评价等输血相关记录22.抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决单项否决单项否决中医医院住院病历书写质量评估标准23.无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无病人/家属及医师签字（含自费应用的贵重药品、医用材料设备、假体）拒签应注明）24.二级以上手术无术前讨论记录25.新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认26.手术病人无手术知情同意书或手术知情同意书中无病人/家属、医师签字（拒签应注明）27.手术病人无麻醉同意书或麻醉同意书中无病人/家属、医师签字（拒签应注明）28.输血病人无输血/血液制品治疗知情同意书或输血/血液制品治疗知情同意书无病人/家属、医师签字（拒签应注明）29.无麻醉记录30.无手术记录或未在术后24小时内完成31.自动出院或放弃治疗无病人/家属签字（拒签应注明）32.死亡病人无死亡抢救记录33.死亡病人无死亡病例讨论记录34.死亡病人无死者家属是否同意尸检的意见及签字记录（拒签应注明）35.植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中缺陷内容36.对病情稳定的病人未按规定时间记录病程37.对危重症者不按规定时间记录病程38.无上级医师常规查房记录39.病情变化时无中、西医分析、判断、处理及结果单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决扣分标准3433扣分得分病程记录50分40.病程记录中中医理法方药不一致或未辨证使用中成药（含注射剂）并记录，或病程记录中有使用中药饮片的记录，但无相应医嘱41.检查结果异常时无分析、判断、处理的记录42.未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明43.重要治疗未做记录或记录有缺陷44.抢救记录未在抢救后6小时内完成45.操作无记录46.无术前小结记录47.无手术前术者查看病人的病程记录48.无手术前/后麻醉师查看病人的记录（术前/术后访视记录）49.手术记录内容有明显缺陷50.无术后首次病程记录51.术后三天内无上级医师或术者查房记录52.术后三天内无连续病程记录53.无阶段小结54.变更管床医师未在交接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录55.24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录56.无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写57.治疗或检查不当（包括滥用抗生素、用药目的不明确与检查结果不符、对于病人出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等以及检查目的不明确、未根据病人病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复3/处22245555353333323查而延误病情等等）58.缺出院前当天病程记录和出院前当天上级医师同意出院的病程记录2出院记录10分中医医院住院病历书写质量评估标准59.非标准化书写(除上述情况以外的项目在书写中存在的一般问题和不足，或没有按要求的格式书写，如中医方药的记录格式等)60.缺出院（死亡）记录、或未按时完成出院（死亡）记录61.产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符62.出院记录中无主要诊疗经过的内容63.无治疗效果及病情转归内容64.无出院医嘱65.死亡记录中死亡时间不具体，或与医嘱、体温单、病程记录、护理记录等时间不符66.死亡记录中死亡原因记录不明确67.各种医疗证明（病危通知书、死亡证明等）未装订在病历中68.非标准化书写(指出院记录、死亡记录中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项漏项及填写有缺欠)69.缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告70.输血缺血型鉴定或合血结果报告1/项单项否决单项否决422222/项1/项单项否决单项否决71.有医嘱但缺辅助检查报告单（病人拒查项要病人签字后粘贴在病历中）2/项72.输血病历中缺输血前相关检查结果，如丙肝抗体、梅毒抗体、HIV等3辅助检查73.医嘱（护理级别）与病情不符2及医嘱74.检查报告单与医嘱或病程不吻合者，或病程中已记录某项辅助检查结果，5分2缺相应检查报告单或医嘱书写基本要求5分75.肿瘤手术离体组织缺病理报告单或病程记录中对病理报告结果无记录76.非标准化书写(指检查报告单与医嘱中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项、漏项及填写有缺欠)77.病历中摹仿或替他人签名78.缺少护理记录或整页病历记录，包括该病人应有的病员住院（门诊、急诊）诊治委托书、授权委托书、住院病人护理安全告知书、劝阻住院病人外出告知书、医患双方不收和不送“红包”协议书、各类知情同意书、手术安全核查表等手术相关表格及其它医疗文书，造成病案不完整79.涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名（前述涉及签字的其它项按相应标准扣分及累积评分）80.病历不整洁（严重污迹、页面破损）、或字迹潦草、不易辨认81.非标准化书写（指病历书写中出现的以上未涉及到的其它问题、欠缺和不规范用语）合计21/项单项否决单项否决单项否决21/项说明:一、医疗记录设百分制进行评价。
一、目的：用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。
二、《评估标准》的制定原则：（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。
（二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。
（三）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。
三、操作程序：（一）医疗记录设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，≥75分为合格病历；＜75分为不合格病历。
90分以上为甲级病历；89～75分为乙级病历；75分以下为丙级病历。
四、各项说明：（一）单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为新时期否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。
实际情况中，病历中可能出现类似单项否决的其他问题，而此评分表完全可能未涉及，评审专家有权决定是否作为单项否决处罚。
第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页）系病案首页中临床医师所填写的内容，应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。
第二条血型书写错误住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。
第三条无入院记录入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等。
住院病历信息质量评估标准(2023版)简介住院病历信息质量评估标准（以下简称“评估标准”）是指用于评估住院病历信息质量的指导性文档。
本文档旨在为医疗机构提供统一的评估标准，以确保住院病历信息的准确性、完整性和规范性，从而提高医疗质量和安全水平。
目的评估标准的目的是评估住院病历信息的质量，包括以下方面：1. 住院病历信息的完整性；2. 住院病历信息的准确性；3. 住院病历信息的规范性。
评估内容1. 完整性评估：- 评估住院病历信息是否包含患者的基本信息、诊断信息、治疗过程、医嘱和护理记录等关键信息；- 评估住院病历信息中的重要信息是否完整，包括手术记录、检查结果、化验结果等；- 评估住院病历信息中是否存在重要信息遗漏的问题。
2. 准确性评估：- 评估住院病历信息中的各项数据和记录是否准确无误；- 评估住院病历信息中的诊断与实际情况是否一致；- 评估住院病历信息中的治疗过程和护理措施是否符合医疗标准。
3. 规范性评估：- 评估住院病历信息是否按照相关的法律法规和规范要求进行记录；- 评估住院病历信息的书写是否规范、清晰易读；- 评估住院病历信息中是否存在错别字、缺失字等问题。
评估方法评估标准采用定性和定量相结合的方法进行评估，具体评估方法包括：1. 文件审查：对住院病历信息进行逐页逐项的审查，评估其完整性、准确性和规范性；2. 随机抽样：从住院病历信息中随机抽取一定比例的样本进行评估；3. 专家评判：邀请相关领域的专家对住院病历信息进行评估和指导。
评估结果根据评估标准的评估结果，将住院病历信息划分为不合格、合格和优秀三个等级，并给出相应的建议和改进措施。
评估结果将作为医疗机构内部质量管理和外部监督的重要依据。
更新与管理本评估标准将根据实际需要进行定期修订和更新，并由相关部门负责管理和推广。
结论住院病历信息质量评估标准是评估住院病历信息质量的重要依据，对于提高医疗质量和安全水平具有重要意义。
医疗机构应积极采用本评估标准进行自查和自我完善，不断提升住院病历信息的质量水平。
住院病历质量评价标准住院病历质量评价标准在医院中，病历是医生治疗患者的重要依据。
因此，病历的质量对于医疗质量和患者治疗效果有着至关重要的影响。
为了提高病历质量，我们制定了以下的评价标准：一、病案首页病案首页是病历的第一页，必须填写完整。
如果缺少医疗信息、传染病漏报、缺科主任或副主任医师以上人员签名、缺主治医师签名、缺住院医师签名、门（急）诊诊断未填写、门（急）诊诊断有缺陷、入院诊断未填写、入院诊断填写有缺陷、出院诊断未填写、出院诊断填写有缺陷、出院情况栏未填写或填写缺陷、院内感染栏未填写、手术操作名称栏未填写、手术操作名称填写有缺陷、有病理报告但病理诊断未填写、病理诊断填写有缺陷、药物过敏栏空白或填写错误、除单列项目以外的某项填写或填写有缺陷，都会被扣分。
二、入院记录入院记录必须在患者入院24小时内完成，由住院医师完成。
如果未在患者入院24小时内完成入院记录，或未按规定书写再次或多次入院记录，也会被扣分。
一般项目必须填写齐全，主诉必须体现症状+（部位）+时间，患者一般项目必须填写完整。
现病史必须与主诉相关、能反映主诉描述，要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确，有鉴别诊断资料。
如果现病史发病诱因描述不清，或主诉与现病史不符合，都会被扣分。
三、病程记录病程记录是住院期间医生对患者的诊疗过程、治疗效果、病情变化等进行记录的重要依据。
如果既往史、个人史、月经史、婚育史、现病史主要疾病发展变化过程描述不清，或者缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录，都会被扣分。
体格检查项目必须齐全，要求全面、系统或重点检查症状描述完整，如疼痛五要素。
如果体格检查遗漏主要阳性体征，或体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征，或体格检查顺序颠倒，或体格检查记录有缺陷，或表格病历体格检查记录有漏项，都会被扣分。
需写专科情况的病类必须填写专科情况，如果专科情况记录有缺陷，也会被扣分。
辅助检查必须填写完整，如无标题或内容，或抄写有缺陷，都会被扣分。
住院病历书写质量评估标准
住院病历书写质量评估是医疗质量管理的重要环节，合格的病历书写不仅可以
准确记录患者的病情和治疗过程，还可以为医疗机构提供可靠的医疗证据，保障患者的合法权益。
因此，建立科学的住院病历书写质量评估标准对于提高医疗质量，确保医疗安全至关重要。
首先，住院病历书写应当规范。
医务人员在书写病历时，应当遵循统一的格式
和规范，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。
各项内容应当完整、准确，不得遗漏重要信息，确保病历的完整性和真实性。
其次，书写应当清晰易懂。
医务人员在书写病历时，应当使用规范的医学术语
和符号，避免使用模糊、不清晰的字迹，确保病历内容清晰易读。
同时，应当注意书写的条理性和逻辑性，避免出现错漏、重复等问题，确保病历内容的连贯性和逻辑性。
再次，书写应当准确无误。
医务人员在书写病历时，应当对患者的病情和治疗
过程进行准确记录，避免主观臆断和不实描述。
对于诊断、治疗方案等内容，应当科学合理，符合医学常规，避免盲目治疗和不规范操作。
最后，书写应当规范化管理。
医疗机构应当建立健全的住院病历书写质量评估
制度，明确责任部门和评估标准，定期对住院病历进行评估，发现问题及时整改，确保病历书写质量符合规范要求。
综上所述，住院病历书写质量评估标准对于提高医疗质量，确保医疗安全具有
重要意义。
医务人员应当严格遵循规范要求，科学书写病历，医疗机构应当建立健全的评估机制，共同努力，提高住院病历书写质量，为患者提供更加安全、可靠的医疗服务。
英山县中医医院
住院病历（环节）质量评价标准
环节病历评价方法
先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
经单项否决筛选合格的病历，根据《评价标准》予以评分，病历最终得分≥90分，为甲级病历；病历最终得分＜90分、≥75分，为乙级病历；病历最终得分＜75分，为丙级病历。
单项否决项包括：
1）无入院记录或入院记录未在24小时内完成。
2）首次病程记录未在患者入院后8小时内完成或首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者。
3）患者入院48小时内无主治医师首程查房记录。
4）患者入院72小时内无副主任以上职称医师首程查房记录。
5）主病主症辩证有明显缺陷。
6）理、法、方、药有缺陷。
7）医师在接班后24小时内未完成接班记录或无交接班记录。
8）转科病历未在24小时内完成转入、转出记录或无转入、转出记录。
9）危重患者不按规定时间记录病程。
10）疑难或危重病例无主任（副主任）医师查房记录。
11）缺抢救记录或抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见。
12）手术记录未在术后24小时内完成。
13）无手术记录或手术记录书写人员不符合规范要求。
14）各种检查、治疗、手术缺知情同意书。
15）伪造病历。
16）拷贝病历造成原则错误：①有证据证明病历记录系拷贝行为；②因拷贝导致时间及病位描述错误；③在病历中出现与此病人完全不符的内容。
住院病历书写规范评估标准(2023版)住院病历书写规范评估标准（2023版）1. 引言该文档旨在制定住院病历书写规范评估标准，以提高病历书写的准确性、完整性和一致性。
住院病历是医疗机构记录患者健康状况和医疗活动的重要文书，对医疗质量和患者安全至关重要。
本标准将帮助医务人员规范病历书写，确保关键信息的正确记录和传递。
2. 书写要求2.1 书写工具住院病历应使用专业的医疗记录软件或规范的纸质病历本进行书写。
2.2 病历首部病历首部应包括患者个人信息、就诊日期、主治医师信息等基本内容，确保患者身份和就诊信息的准确性。
2.3 病情记录2.3.1 患者主诉：详细记录患者症状的发生时间、持续时间、频率和相关影响。
2.3.2 病史：详细记录患者既往病史、家族病史、个人病史和过敏史，包括手术、药物使用、疫苗接种等。
2.3.3 体格检查：详细记录医生对患者进行的体格检查结果，包括生命体征、系统检查等。
2.3.4 辅助检查：详细记录患者的各项辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、生物组织学检查等。
2.4 诊断与治疗2.4.1 主要诊断：明确记录患者的主要诊断，包括疾病名称、病情分析和诊断依据等。
2.4.2 治疗计划：详细记录医生制定的治疗方案，包括药物治疗、手术计划、康复措施等。
2.4.3 护理措施：详细记录护士提供的护理措施，包括饮食、卫生、心理支持等。
2.5 病程记录2.5.1 进入病程：详细记录患者入院后的病情变化、治疗效果和医生的指导意见。
2.5.2 病程记录：每日记录患者的体温、血压、症状变化等关键信息。
2.5.3 出院病程：详细记录患者出院后的康复情况、医嘱、随访计划等。
3. 书写规范评估根据本标准对住院病历进行规范评估，评估内容包括书写格式、信息准确性、相关性和条理性等方面。
评估结果应及时反馈给医务人员，以便改进病历书写质量。
4. 总结住院病历书写规范评估标准旨在提高病历书写质量，确保医疗信息的准确性和完整性。
＊＊中医院住院病历书写质量评估标准2015年4月＊＊中医院住院病历书写质量评估标准50分说明:一、医疗记录设百分制进行评价。
二、用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。
三、用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，＞75分为合格病历；≤75分为不合格病历。
90分（含90分）以上为甲级病历；有二项及二项以下单项否决或89～76分为乙级病历；有三项及三项以上单项否决或75分（含75分）以下为丙级病历。
《＊＊中医院病历书写质量评估标准》说明一、目的：用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。
二、《评估标准》的制定原则：本《评估标准》参照网上资料“中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》、《四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准（试行）》”制定。
（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。
（二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。
（三）适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。
（四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。
三、操作程序：（一）医疗记录设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，＞75分为合格病历；≤75分为不合格病历。
90分（含90分）以上为甲级病历；有二项及二项以下单项否决或89～76分为乙级病历；有三项及三项以上单项否决或75分（含75分）以下为丙级病历。
四、各项说明：（一）单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为新时期否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。
实际情况中，病历中可能出现类似单项否决的其他问题，而此评分表完全可能未涉及，评审专家有权决定是否作为单项否决处罚。
第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页）系病案首页中临床医师所填写的内容，应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。
第二条血型书写错误住院医师应将病人住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。
第七条无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺入院记录入院记录内容包括：病人一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，体格检查、辅助检查（指病人入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等。
须在病人入院24小时内由执业医师完成。
入院记录应由具有执业医师资格的医师如住院医师书写等，大专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写入院记录。
而且入院记录必须要有本院医师审核签名。
第十七条首次病程记录未在病人入院后8小时内完成首次病程记录须在病人入院后8小时内完成，超过此进限医师未完成病历书写应为不合格病历。
第十八条首次病程记录中无病例特点、中、西医诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划及诊疗计划中无中医治则、治法和方药、或首次病程记录理法方药不一致首次病程记录中需记录病例特点、中医四诊情况、初步诊断、中医辨病辨证依据、西医诊断依据及中、西医鉴别诊断、诊疗计划，诊疗计划中要记录中医治则、治法和方药，首次病程记录中理法方药要一致。
第十九条病人入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师首次查房记录、或查房记录中无上级医师对病情分析、诊疗意见的西医和中医理法方药等内容、或无查房医师审核签名病人入院48小时内须有主治医师首次查房记录、72小时内应有副主任以上职称医师首次查房记录，查房记录中应对查房时的病情进行记录，包括中医舌、脉象等四诊内容，有上级医师对病情分析、诊疗意见的西医和中医的辨病辨证依据、治则、治法和方药等内容，查房记录最后有查房医师审核签名。
第二十条疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录、或无由科主任或主（副主）任医师主持的疑难（危重）病例讨论记录、或疑难（危重）病例讨论记录中无医师对病情分析、诊疗意见的西医和中医理法方药等内容，或入院三天内未明确诊断的病例未及时进行疑难病例讨论并记录者对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必须有科主任或主（副）主任医师的查房记录，或由科主任或主（副主）任医师主持的疑难（危重）病例讨论记录，病例讨论记录中要有医师对病情分析、诊疗意见的西医和中医理法方药等内容。
入院三天内未明确诊断的病例要及时进行疑难病例讨论并记录。
第二十一条输血病历病程记录中无输血记录、输血后疗效评价等输血相关记录输血病历病程记录中必须有输血记录、输血后疗效评价等输血的相关记录。
第二十二条抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见抢救记录中需详细记录参加抢救的医师姓名，尤其是指导抢救的上级医师，除记录医师姓名、职称，还须记录抢救、治疗意见。
第二十三条无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无病人/家属及医师签字（含自费应用的贵重药品、医用材料设备、假体）（拒签应注明）特殊检查、治疗是指以下四种情况之一：1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；2、由于病人体质特殊或者病情危重，可能对病人产生不良后果和危险的检查和治疗；3、临床试验性检查和治疗；4、收费可能对病人造成较大经济负担的检查和治疗。
5、当病人需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书。
如无相关的知情同意书可将告知内容、形式在病程记录中记录，并让病人或其委托代理人签名。
特殊检查、特殊治疗、手术及实验性临床医疗等，应当由病人本人签署同意书。
病人不具备完成民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；病人因病无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向病人说明情况的，应当由其委托的近亲属签字，没有近亲属或近亲属无法签署同意书，由其关系人签字；为抢救病人，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
第二十四条二级以上手术无术前讨论记录因病人病情较重或手术难度较大，手术前需在上级医师主持下进行术前讨论。
各个科室的二级以上手术应在医务科备案。
第二十五条新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术必须有科主任或授权的上级医师签名确认后，方可实施。
第二十六条手术病人无手术同意书或手术同意书中无病人/家属、医师签字（拒签应注明）为病人实施手术前应由病人/家属签署手术同意书，须病人/家属、医师签字，其家属应为病人委托的直系亲属。
第二十七条手术病人无麻醉同意书或麻醉同意书中无病人/家属、医师签字（拒签应注明）为病人进行麻醉前应由病人/家属签署麻醉同意书，须病人/家属、医师签字，其家属应为病人委托的直系亲属。
第二十八条输血病人无输血/血液制品治疗知情同意书或输血/血液制品治疗知情同意书无病人/家属、医师签字（拒签应注明）为病人输血前应由病人/家属签署输血/血液制品治疗知情同意书，须病人/家属、医师签字，其家属应为病人委托的直系亲属。
第二十九条无麻醉记录为病人进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录，使用《麻醉记录单》记录；一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录。
第三十条无手术记录或手术记录未在术后24小时内完成手术记录是由术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊记录，手术记录应当另页书写。
手术记录应当在术后24小时内完成。
第三十一条自动出院或放弃治疗无病人/家属签字（拒签应注明）病人因某些原因要求出院、或放弃抢救及治疗必须在当天的病程中详细记录病人或其委托的直系亲属的意见及要求，并由病人本人签字。
病人本人无行为能力者可由其直系亲属为代理人签字。
第三十二条死亡病人无死亡抢救记录死亡抢救记录是指病人临床终前的抢救记录，如病人或家属放弃抢救，应将临终治疗情况及病人或家属的意见以及在场的上级医师意见详细记录，并要求病人或家属签字。
第三十三条死亡病人无死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
第三十四条死亡病人无死者家属是否同意尸检的意见及签字记录（拒签应注明）病人死亡，医患双方不能确定死因或对死因有异议的，应当在病人死亡后48小时内进行尸解，病程记录中应记录死者家属对于尸解的意见并由死者直系的亲属签字，放弃尸解也需签字。
第三十五条植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中植入体内的人工材料（包括人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工血管、支架等）于术后将人工材料的条形码粘贴在病历中。
第六十条缺出院（死）记录、或未按时完成出院（死亡）记录出院记录是指经治医师对病人此次住院期间诊疗情况的总结，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
死亡记录是指经治医师对死亡病人住院期间诊疗和抢救经过的记录，内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）死亡原因、死亡诊断等。
记录死亡时间应当具体到分。
病人出院（死亡）记录应在病人出院（死亡）24小时内完成。
第六十一条产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符产科病历必须有新生儿出院记录，并有新生儿脚印。
注意分娩记录与婴儿记录中的性别一致，准确无误。
第六十九条缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告住院期间所做的一切检查报告单均应按时间顺序分类粘贴，其内容应与医嘱、病程相符。
尤其是对于诊断有意义、对治疗有价值的检验报告不可遗漏。
第七十条输血缺血型鉴定或合血结果报告为病人输血前必须进行血型鉴定，并有合血结果报告。
第七十七条病历中摹仿或替他人签名病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名，各项病历记录所需医师、病人或家属签字时必须由本人亲笔签署，不得由他人摹仿代替签字。
