中医医院住院病历书写质量评估标准.

*＊中医院住院病历书写质量评估标准2015年4月*＊中医院住院病历书写质量评估标准说明：一、医疗记录设百分制进行评价.二、用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分.三、用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历,不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。

如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数.4、总分值为100分,＞75分为合格病历；≤75分为不合格病历。

90分（含90分)以上为甲级病历；有二项及二项以下单项否决或89～76分为乙级病历;有三项及三项以上单项否决或75分(含75分）以下为丙级病历。

《＊＊中医院病历书写质量评估标准》说明一、目的:用于规范病历书写质量评估工作,提高病历书写质量,从而提高医疗质量、保证医疗安全。

二、《评估标准》的制定原则:本《评估标准》参照网上资料“中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》、《四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准（试行）》”制定.（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。

(二)突出三级医师职责,加强各级医师对病历书写的责任。

（三）适用于数字化管理,可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。

（四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。

三、操作程序:（一)医疗记录设百分制进行评价。

(二)用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题,不进行评分。

（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历,不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

＊＊中医院住院病历书写质量评估标准2015年4月＊＊中医院住院病历书写质量评估标准说明:一、医疗记录设百分制进行评价。

二、用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。

三、用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。

如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。

4、总分值为100分，＞75分为合格病历；≤75分为不合格病历。

90分（含90分）以上为甲级病历；有二项及二项以下单项否决或89～76分为乙级病历；有三项及三项以上单项否决或75分（含75分）以下为丙级病历。

《＊＊中医院病历书写质量评估标准》说明一、目的：用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。

二、《评估标准》的制定原则：本《评估标准》参照网上资料“中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》、《四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准（试行）》”制定。

（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。

（二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。

（三）适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。

（四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。

三、操作程序：（一）医疗记录设百分制进行评价。

（二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。

（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

住院病历书写质量评估标准评估住院病历书写质量的标准如下：病案首页：如果主要诊断选择错误，未填写医院感染或药物过敏，或者血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误，则扣10分。

如果没有科主任或主（副主）任医师签字，则也会扣分。

入院记录：如果没有入院记录或由实医师代替住院医师书写入院记录，则视为无入院记录。

如果入院记录未在24小时内完成，无主诉，主诉描述有缺陷，现病史描述有缺陷，或主诉与现病史不符，则会扣分。

如果没有既往史、家族史、个人史，没有体格检查，体格检查记录有缺陷，辅助检查或专科检查未记录，初步诊断或确定诊断书写有缺陷，或缺少住院医师、主治医师签字和确诊日期，则也会扣分。

病程记录：如果首次病程记录中没有病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者，则会扣分。

如果患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录，则也会扣分。

其他记录：如果医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录，未完成转出、转入记录或无转出、转入记录，对危重症者不按规定时间记录病程，疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录，抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字，中等以上手术无术前讨论记录，新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认，无麻醉记录，手术记录未在术后24小时内完成，无手术记录，植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中，无死亡抢救记录，抢救记录未在抢救后6小时内完成，缺死者家属同意尸检的意见及签字记录，对病情稳定的患者未按规定时间记录病程，无阶段小结，治疗或检查不当，病情变化时无分析、判断、处理及结果，检查结果异常无分析，判断，处理的记录，或重要治疗未做记录或记录有缺陷，则会扣分。

单项否决的情况包括：医疗信息未填写（指空白首页）、传染病漏报、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。

住院病历信息质量评估标准(2023版)简介住院病历信息质量评估标准（以下简称“评估标准”）是指用于评估住院病历信息质量的指导性文档。

本文档旨在为医疗机构提供统一的评估标准，以确保住院病历信息的准确性、完整性和规范性，从而提高医疗质量和安全水平。

目的评估标准的目的是评估住院病历信息的质量，包括以下方面：1. 住院病历信息的完整性；2. 住院病历信息的准确性；3. 住院病历信息的规范性。

评估内容1. 完整性评估：- 评估住院病历信息是否包含患者的基本信息、诊断信息、治疗过程、医嘱和护理记录等关键信息；- 评估住院病历信息中的重要信息是否完整，包括手术记录、检查结果、化验结果等；- 评估住院病历信息中是否存在重要信息遗漏的问题。

2. 准确性评估：- 评估住院病历信息中的各项数据和记录是否准确无误；- 评估住院病历信息中的诊断与实际情况是否一致；- 评估住院病历信息中的治疗过程和护理措施是否符合医疗标准。

3. 规范性评估：- 评估住院病历信息是否按照相关的法律法规和规范要求进行记录；- 评估住院病历信息的书写是否规范、清晰易读；- 评估住院病历信息中是否存在错别字、缺失字等问题。

评估方法评估标准采用定性和定量相结合的方法进行评估，具体评估方法包括：1. 文件审查：对住院病历信息进行逐页逐项的审查，评估其完整性、准确性和规范性；2. 随机抽样：从住院病历信息中随机抽取一定比例的样本进行评估；3. 专家评判：邀请相关领域的专家对住院病历信息进行评估和指导。

评估结果根据评估标准的评估结果，将住院病历信息划分为不合格、合格和优秀三个等级，并给出相应的建议和改进措施。

评估结果将作为医疗机构内部质量管理和外部监督的重要依据。

更新与管理本评估标准将根据实际需要进行定期修订和更新，并由相关部门负责管理和推广。

结论住院病历信息质量评估标准是评估住院病历信息质量的重要依据，对于提高医疗质量和安全水平具有重要意义。

医疗机构应积极采用本评估标准进行自查和自我完善，不断提升住院病历信息的质量水平。

四川省中医医疗机构住院病历书写评分标准（试行）病历号：科室：病人姓名：床位号：病历得分：等级：评阅者：住院病历书写评估标准《四川省中医医疗机构住院病历书写质量评估标准》说明一、目的：用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。

二、《评估标准》的制定原则：（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。

（二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。

（三）适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。

（四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。

三、操作程序：（一）医疗记录设百分制进行评价。

（二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。

（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。

如：病程记录部分总分值40分，在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。

4、总分值为100分，≥75分为合格病历；＜75分为不合格病历。

90分以上为甲级病历；有两项以下单项否决或89～75分为乙级病历；有三项及以上单项否决或75分以下为丙级病历。

四、各项说明：（一）单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为新时期否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。

单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。

实际情况中，病历中可能出现类似单项否决的其他问题，而此评分表完全可能未涉及，评审专家有权决定是否作为单项否决处罚。

第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页）系病案首页中临床医师所填写的内容，应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。

住院病历质量评价标准住院病历质量评价标准在医院中，病历是医生治疗患者的重要依据。

因此，病历的质量对于医疗质量和患者治疗效果有着至关重要的影响。

为了提高病历质量，我们制定了以下的评价标准：一、病案首页病案首页是病历的第一页，必须填写完整。

如果缺少医疗信息、传染病漏报、缺科主任或副主任医师以上人员签名、缺主治医师签名、缺住院医师签名、门（急）诊诊断未填写、门（急）诊诊断有缺陷、入院诊断未填写、入院诊断填写有缺陷、出院诊断未填写、出院诊断填写有缺陷、出院情况栏未填写或填写缺陷、院内感染栏未填写、手术操作名称栏未填写、手术操作名称填写有缺陷、有病理报告但病理诊断未填写、病理诊断填写有缺陷、药物过敏栏空白或填写错误、除单列项目以外的某项填写或填写有缺陷，都会被扣分。

二、入院记录入院记录必须在患者入院24小时内完成，由住院医师完成。

如果未在患者入院24小时内完成入院记录，或未按规定书写再次或多次入院记录，也会被扣分。

一般项目必须填写齐全，主诉必须体现症状+（部位）+时间，患者一般项目必须填写完整。

现病史必须与主诉相关、能反映主诉描述，要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确，有鉴别诊断资料。

如果现病史发病诱因描述不清，或主诉与现病史不符合，都会被扣分。

三、病程记录病程记录是住院期间医生对患者的诊疗过程、治疗效果、病情变化等进行记录的重要依据。

如果既往史、个人史、月经史、婚育史、现病史主要疾病发展变化过程描述不清，或者缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录，都会被扣分。

体格检查项目必须齐全，要求全面、系统或重点检查症状描述完整，如疼痛五要素。

如果体格检查遗漏主要阳性体征，或体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征，或体格检查顺序颠倒，或体格检查记录有缺陷，或表格病历体格检查记录有漏项，都会被扣分。

需写专科情况的病类必须填写专科情况，如果专科情况记录有缺陷，也会被扣分。

辅助检查必须填写完整，如无标题或内容，或抄写有缺陷，都会被扣分。

住院病历书写质量评估标准
住院病历书写质量评估是医疗质量管理的重要环节，合格的病历书写不仅可以
准确记录患者的病情和治疗过程，还可以为医疗机构提供可靠的医疗证据，保障患者的合法权益。

因此，建立科学的住院病历书写质量评估标准对于提高医疗质量，确保医疗安全至关重要。

首先，住院病历书写应当规范。

医务人员在书写病历时，应当遵循统一的格式
和规范，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。

各项内容应当完整、准确，不得遗漏重要信息，确保病历的完整性和真实性。

其次，书写应当清晰易懂。

医务人员在书写病历时，应当使用规范的医学术语
和符号，避免使用模糊、不清晰的字迹，确保病历内容清晰易读。

同时，应当注意书写的条理性和逻辑性，避免出现错漏、重复等问题，确保病历内容的连贯性和逻辑性。

再次，书写应当准确无误。

医务人员在书写病历时，应当对患者的病情和治疗
过程进行准确记录，避免主观臆断和不实描述。

对于诊断、治疗方案等内容，应当科学合理，符合医学常规，避免盲目治疗和不规范操作。

最后，书写应当规范化管理。

医疗机构应当建立健全的住院病历书写质量评估
制度，明确责任部门和评估标准，定期对住院病历进行评估，发现问题及时整改，确保病历书写质量符合规范要求。

综上所述，住院病历书写质量评估标准对于提高医疗质量，确保医疗安全具有
重要意义。

医务人员应当严格遵循规范要求，科学书写病历，医疗机构应当建立健全的评估机制，共同努力，提高住院病历书写质量，为患者提供更加安全、可靠的医疗服务。

英山县中医医院
住院病历（环节）质量评价标准
环节病历评价方法
先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。

经单项否决筛选合格的病历，根据《评价标准》予以评分，病历最终得分≥90分，为甲级病历；病历最终得分＜90分、≥75分，为乙级病历；病历最终得分＜75分，为丙级病历。

单项否决项包括：
1）无入院记录或入院记录未在24小时内完成。

2）首次病程记录未在患者入院后8小时内完成或首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者。

3）患者入院48小时内无主治医师首程查房记录。

4）患者入院72小时内无副主任以上职称医师首程查房记录。

5）主病主症辩证有明显缺陷。

6）理、法、方、药有缺陷。

7）医师在接班后24小时内未完成接班记录或无交接班记录。

8）转科病历未在24小时内完成转入、转出记录或无转入、转出记录。

9）危重患者不按规定时间记录病程。

10）疑难或危重病例无主任（副主任）医师查房记录。

11）缺抢救记录或抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见。

12）手术记录未在术后24小时内完成。

13）无手术记录或手术记录书写人员不符合规范要求。

14）各种检查、治疗、手术缺知情同意书。

15）伪造病历。

16）拷贝病历造成原则错误：①有证据证明病历记录系拷贝行为；②因拷贝导致时间及病位描述错误；③在病历中出现与此病人完全不符的内容。

住院病历书写规范评估标准(2023版)住院病历书写规范评估标准（2023版）1. 引言该文档旨在制定住院病历书写规范评估标准，以提高病历书写的准确性、完整性和一致性。

住院病历是医疗机构记录患者健康状况和医疗活动的重要文书，对医疗质量和患者安全至关重要。

本标准将帮助医务人员规范病历书写，确保关键信息的正确记录和传递。

2. 书写要求2.1 书写工具住院病历应使用专业的医疗记录软件或规范的纸质病历本进行书写。

2.2 病历首部病历首部应包括患者个人信息、就诊日期、主治医师信息等基本内容，确保患者身份和就诊信息的准确性。

2.3 病情记录2.3.1 患者主诉：详细记录患者症状的发生时间、持续时间、频率和相关影响。

2.3.2 病史：详细记录患者既往病史、家族病史、个人病史和过敏史，包括手术、药物使用、疫苗接种等。

2.3.3 体格检查：详细记录医生对患者进行的体格检查结果，包括生命体征、系统检查等。

2.3.4 辅助检查：详细记录患者的各项辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、生物组织学检查等。

2.4 诊断与治疗2.4.1 主要诊断：明确记录患者的主要诊断，包括疾病名称、病情分析和诊断依据等。

2.4.2 治疗计划：详细记录医生制定的治疗方案，包括药物治疗、手术计划、康复措施等。

2.4.3 护理措施：详细记录护士提供的护理措施，包括饮食、卫生、心理支持等。

2.5 病程记录2.5.1 进入病程：详细记录患者入院后的病情变化、治疗效果和医生的指导意见。

2.5.2 病程记录：每日记录患者的体温、血压、症状变化等关键信息。

2.5.3 出院病程：详细记录患者出院后的康复情况、医嘱、随访计划等。

3. 书写规范评估根据本标准对住院病历进行规范评估，评估内容包括书写格式、信息准确性、相关性和条理性等方面。

评估结果应及时反馈给医务人员，以便改进病历书写质量。

4. 总结住院病历书写规范评估标准旨在提高病历书写质量，确保医疗信息的准确性和完整性。

住院病历书写质量评估标准《住院病历书写质量评估标准》说明在中华医院管理学会病案专业委员会的主持下，邀请了多个学科的专家（包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家）的共同参与，历经多年的实践、交流、沟通和探讨，编写了《住院病案书写质量评估标准》（以下简称《评估标准》）在编写过程中，广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见，并做了多次的补充和修改，使本《评估标准》具有一定的科学性、代表性和权威性。

它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等。

现将本《评估标准》简要介绍如下：一、《评估标准》的制定原则：1、维护病历作为法律凭证的诚信度和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门的有关规定的落实。

2、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。

3、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。

4、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。

二、《评估标准》的设计：1、评估规则：（1）单项否决将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。

单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。

（2）重要项目有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。

会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。

在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重。

以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。