上胸椎肿瘤胸腔外切除、颈胸椎弓根钉联合内固定术 ppt课件

1、显露 2、椎弓根钉进针定位 3、椎弓根钉的进针角度与深度 4、肿瘤分块切除，椎体前方肿瘤采用侧前方搔刮


5、冰冻病理检查示：多核巨细胞，考虑骨巨细胞瘤。
6、缝合
术后处理及预后

术后处理：术后预防感染，脱水、甲强龙、营养神经等 治疗，术后48小时拔除负压引流管。 最后免疫组化病理诊断：纤维组织细胞瘤。 预后：术后患者感觉平面下降至腹股沟区下， 1 周后拔 除 尿管，可自解小便，9天后切口愈合良好，予拆线，2周 后患者双侧踝关节活动自如。


手术前及手术中准备

手术前准备： 1、术前用激素甲强龙冲击疗法； 2、术前胸椎肿瘤出血的控制：肿瘤动脉栓塞；
（ DSA 引导下经皮选择性动脉造影 + 肋间动脉分支栓塞术， 不仅能大大减少术中出血并且能使肿瘤发生缺血性坏死， 术中易于剥离，有利肿瘤完全切除）
手术前及手术中准备





诊断及治疗方案



诊断：1、T2-3椎体及T2-4椎体附件转移瘤 2、胸脊髓损伤（Frankel分级 A级） 3、双肺慢性炎症 4、右侧胸腔积液 5、纵隔肿瘤术后 治疗方案：手术+放疗、化疗 手术适应症及目的： 1、肿瘤侵犯2个椎体及附件，脊柱溶骨性破坏，脊柱不稳定 且 脊髓神经受压迫，已发生截瘫，感觉消失，大小便功能 障碍。 2、放疗、化疗需要时间长，脊髓神经有进行性损伤趋势。 3、患者年轻，心、肺、肝、肾功能良好，预计寿命大于 6个 月。


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上胸椎肿瘤胸腔外切除、颈胸椎 弓根钉联合内固定术
病史简介

患者黄某，男，44 岁，因双下肢麻木、无力 1天入院。 胸背部疼痛，夜间为主，大便失禁，小便不能自解。患 者于 8 年前据称因纵隔肿瘤在外院行手术治疗（具体患 者记不清楚）。 体格检查：相当于胸2、3椎体棘突扪及包块，隆起，压 痛、叩击痛，双下肢肌肉无明显萎缩，双下肢肌力零级， 肌张力降低，脐平面以下感觉消失，双侧腹壁反射、提 睾反射及肛门括约肌反射消失，双膝及双侧跟腱反射消 失，右侧踝阵挛（+），右侧Babinski’s征（+）。 辅助检查：白细胞12*109/L, 血红蛋白浓度91g/L，血小 板508*109/L。


胸片及胸部CT重建
上纵隔增宽，气管向右下 偏移，未除纵隔占位，建 议进一步检查；左侧第2、 3肋骨及胸2椎体骨质破坏； 左下肺慢性炎症；左膈面 抬高，左侧胸膜增厚。
T2-3椎体及T2-4椎体附件改变，考虑转移瘤。相应椎管变窄，脊髓受 压；双肺慢性炎症；双侧胸膜轻度增厚、粘连；右侧胸腔少量积液 。
胸椎MR
T2-3椎体及T2-4椎体附件信号改变，考虑转移瘤，相应段椎管受压 变窄，，脊髓受压水肿；L4/5及L5/S1椎间盘突出（中央型）；胸腰 椎椎体及附件骨质增生。
组织活检：

上胸椎肿瘤因局部解剖结构复杂，部位深在，术前获得 病理诊断很困难及风险。 切开活检：二期再行手术治疗，对病人损伤重，出血多， 费用大。 切除活检：适用于影像学检查比较明确的良性肿瘤，此 患者肿瘤侵犯椎体及附件，部位特殊，内有神经脊髓， 难以切除活检。 穿刺活检：此患者肿瘤包绕神经脊髓且位置较深，若在 表浅位置取材，影响病理诊断，深部取材易损伤大血管 及脊髓神经，若不准确，再行切开活检，增加患者痛苦 及费用。 目前考虑行手术时冰冻活检。
3、对术中出血量有足够的估计，配足够量同型血； 4、术前用抗生素预防感染。 手术中准备： 1、控制性低血压，血压控制在90/60mmHg左右；


2、低温冷冻法：用冰盐水加肾上腺素浸泡止血；
3、术中用甲强龙冲击预防脊髓神经再灌注损伤； 4、用甲强龙前先用洛赛克预防胃黏膜损伤。
手术步骤： 源自诊断及治疗方案目的：早期手术目的尽可能彻底切除肿瘤，明确诊断， 解除肿瘤对脊髓神经的压迫，重建与稳定脊柱，减轻痛 苦，改善功能。 手术方式：胸椎后路肿物切除、椎板切除减压、椎弓根 钉棒系统内固定术。 前路手术：因上胸段是一个重要结构汇合的区域，重要 的神经、淋巴管、血管纵横交错，从颈椎前曲到胸椎后 凸造成切口深度的突然变化，椎体位置深在，显露困难， 且患者曾行纵隔肿瘤切除术，解剖位置改变及疤痕粘连， 椎体肿瘤较大，对气管有压迫，气管向右下偏移，周围 有重要神经血管，分离暴露困难，容易损伤重要器官。