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房颤患者抗凝治疗药物的策略第一部分：房颤患者管理的指南更新CHA2DS2-VASc评分系统从2012年开始，国内外关于房颤的指南不断更新。
对于房颤的卒中风险的评估存在着一个逐渐发展的过程。
最初使用的CHADS2评分系统将心衰，高血压，高龄，糖尿病，既往卒中或者TIA病史都纳入了这个评分系统。
分数越高，发生卒中的风险越大。
当时，很多指南都推荐使用CHADS2评分系统来评估房颤患者的卒中风险，包括2016年ACC房颤管理指南、2010年ESC房颤管理指南、2012年房颤抗凝治疗中国专家共识、加拿大房颤管理指南、美国胸科医师协会（ACCP）房颤管理指南等。
此后，有更多的研究发现，血管疾病、女性、高龄（65-74岁）也都是房颤患者发生卒中的高危因素。
于是，就诞生了CHA2DS2-VASc评分系统。
在CHA2DS2-VASc 评分系统中，心衰，高血压，糖尿病各计1分。
高龄（≧75岁）、有既往卒中、血栓栓塞史或者TIA史计2分。
此外，新增的指标包括血管疾病、女性、高龄（65-74岁）各计1分。
因此，CHA2DS2-VASc 评分系统的最高得分为9分。
CHA2DS2-VASc评分系统的优点在于将原来CHADS2评分系统中低风险的患者进行了更精确的识别。
CHA2DS2-VASc评分系统提高了对于血栓栓塞风险的预测能力，显著改善了中低危卒中的分类，重新划分了患者尤其是老年女性患者的卒中风险。
CHA2DS2-VASc评分系统已经为临床广泛采用。
因此，近年的房颤管理指南，例如2012年ESC的房颤管理指南，欧洲非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂指南，2014年NICE房颤管理指南，2014年ACC/AHA房颤管理指南等，一致推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统。
当然，临床评分系统是基于最新的临床研究而开发出来的，本身也是在不断的发展中的。
房颤尤其是无症状的房颤，有时候很难发现。
这就需要进行长时间的监测，例如24小时动态心电图监测（Holter），2-4周长程Holter，植入式芯片等手段。
急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗策略（全文）抗血小板治疗作为急性冠脉综合征（ACS）治疗的基石，在降低ACS 患者心血管主要不良事件的同时,也增加了其出血风险，一些血栓和（或）出血高风险的特殊患者(如高龄、溶栓治疗、合用口服抗凝药、肺栓塞、脑血管疾病等)在接受抗血小板治疗期间发生血栓/出血风险较大。
现就ACS 特殊人群抗血小板治疗的研究进展及专家意见予以概括。
高龄患者：对于年龄＞75岁的ACS患者，在阿司匹林基础上选择氯吡格雷（75 mg 1次/d）作为首选的P2Y12抑制剂，如此次发病前未用此药，建议予负荷量300 mg。
建议DAPT疗程为12个月，可根据患者缺血与出血风险适当延长或缩短。
溶栓治疗患者：1.STEMI溶栓患者尽早给予DAPT：阿司匹林负荷量200～300 mg(嚼服)，随后100 mg/d；≤75岁者给予氯吡格雷300 mg 负荷剂量(＞75岁者不予负荷剂量)，随后75 mg/d，持续治疗至少12个月。
合用口服抗凝药患者：1.低出血风险(HAS—BLED评分≤2分)的ACS 合并房颤患者，起始NOAC/华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓治疗持续6个月，再NOAC/华法林+阿司匹林/氯吡格雷治疗至12个月；2.高出血风险(HAS—BLED评分≥3分的ACS合并房颤患者，应根据缺血风险给予起始NOAC/华法林+氯吡格雷双联治疗，或NOAC/华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓治疗持续1个月，再NOAC/华法林+阿司匹林/氯吡格雷双联抗栓至12个月。
肺栓塞(或静脉血栓栓塞症)患者：1.ACS合并急性肺血栓栓塞症(PTE)：药物溶栓治疗后，可选择阿司匹林+氯吡格雷+NOAC/华法林三联抗栓治疗至少3个月，后根据病情决定是否停用NOAC或华法林；2.ACS 拟行支架置人术合并急性PTE：除非紧急支架置人，否则均应优先按指南处理急性PTE，并联用阿司匹林，尽可能在完成PTE的抗栓治疗3个月后，再行支架置入。
《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》（2021）主要内容大量临床研究证实，在急性冠状动脉综合征（ACS）和/或接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）的人群中应用双联抗血小板治疗（DAPT），较阿司匹林单药治疗可显著减少缺血事件，如心血管病死亡、心肌梗死、缺血性卒中、支架内血栓等。
第一部分：DAPT策略一、DAPT方案概述血小板的激活与聚集在动脉粥样硬化血栓形成的发生发展过程中具有重要作用，因此抗血小板是治疗冠心病的关键。
血小板环氧化酶（COX）-1抑制剂：阿司匹林通过不可逆地抑制COX-1从而阻止血栓素A2的合成及释放，抑制血小板聚集；吲哚布芬可逆性地抑制COX-1，对前列腺素抑制率较低，胃肠道反应较小、出血风险较低，可考虑作为出血及胃溃疡风险高等阿司匹林不耐受患者的替代治疗。
P2Y12受体抑制剂：二磷酸腺苷（ADP）是血小板活化与聚集过程中的重要激动剂，P2Y12受体抑制剂能够阻碍ADP 与血小板表面受体结合，有效地减弱ADP的级联反应，降低血小板聚集效应。
目前国内常用的P2Y12受体抑制剂主要为氯吡格雷和替格瑞洛。
二、DAPT实施中的缺血与出血风险评估1. 临床缺血与出血危险因素：临床常见的高缺血风险因素包括：既往心肌梗死或卒中史、心电图ST 段压低、高龄、肾功能不全、糖尿病、贫血、左心室功能障碍、冠状动脉多支病变、复杂冠状动脉PCI（如左主干、分叉、慢性完全闭塞、弥漫性长病变、仅存冠状动脉）等。
高出血风险因素包括：高龄、女性、肾功能不全、慢性心力衰竭、血小板减少或抗血小板治疗后抑制过度、贫血、低体重指数、合用口服抗凝药（OAC）等。
以上可供临床初步判断缺血和出血风险。
2. 缺血与出血风险评分：专门用于指导DAPT疗程制定的风险评分的应用应当优先于其他风险评分，如PRECISE-DAPT评分和DAPT评分（表5和6）。
（1）PRECISE-DAPT评分：（2）DAPT评分：3. 血小板功能检测：接受P2Y12受体抑制剂治疗时的血小板反应性对缺血和出血事件有中等程度的预测价值。
2021欧洲心律学会（EHRA）房颤NOAC抗凝实用教程（全文）4月25日，欧洲心律学会（EHRA）发布了《2021 EHRA房颤患者使用非维生素K拮抗剂类口服抗凝药的实用指南》，对NOAC适应证、随访管理、合并肝肾功能不全/冠心病/恶性肿瘤/卒中、并发出血、需要紧急或择期手术、老年人/肥胖或低体重人群剂量调整等各个方面做了详细描述及推荐。
NOAC的适应证和禁忌证NOAC被批准用于非瓣膜性房颤的卒中预防，根据CHA₂DS₂-VASc 评分决定是否用药。
“非瓣膜性房颤”是指在没有机械心脏瓣膜或中、重度二尖瓣狭窄（通常为风湿性）的情况下发生的房颤。
对于机械心脏瓣膜的房颤患者，特别是机械性二尖瓣置换，不建议使用NOAC，除非有新的证据表明在预防卒中方面NOAC不劣于VKA。
对于中、重度二尖瓣狭窄患者，相关的3期临床试验将其排除在外，因此并没有充分的证据支持或不支持NOAC用于该人群。
目前，这些患者使用华法林抗凝仍然是标准治疗。
但如果真的无法处方华法林（如无法监测INR，或INR一直不稳定），NOAC可能也是一个选择，需在仔细评估、医患沟通并签署知情同意后，超说明书使用NOAC。
退行性心脏瓣膜病患者使用NOAC的疗效和安全性与华法林相当（除外ROCKET-AF试验）。
因此，NOAC可用于大多数类型的瓣膜性心脏病合并房颤患者。
现在，NOAC已成为生物瓣膜或瓣膜修复后房颤患者的一个有效治疗方案，尤其是术后8~12周。
对于经导管主动脉瓣植入（TAVI）后有抗凝指征（如房颤）的患者，小样本随机对照试验和观察性研究支持使用NOAC，目前ATLANTIS、ENVISAGE-TAVI等大型临床试验正在探讨不同的抗栓策略在TAVI 患者中的有效性和安全性。
重要的是记住，房颤患者TAVI术后可考虑使用口服抗凝药（包括NOAC）单药治疗，但是在没有明确的口服抗凝指征的患者中，目前尚不建议使用口服抗凝药。
在梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病（HCM）患者中，房颤与较高的血栓栓塞发生率相关。
2021年ESC心衰药物治疗指南近年来，基于循证的国内外心力衰竭管理指南进行了更新，但指南指导的药物治疗（GDMT）在临床中仍未得到充分应用。
很多患者并没有使用目标剂量的药物，导致心衰治疗不足，其中一个重要的原因是低血压、心率、肾功能下降以及高钾血症相关的耐受性问题导致药物没有按照指南推荐剂量使用。
慢性肾脏病是最主要的障碍，因为多达50%的心衰患者合并慢性肾脏病。
此外，估计肾小球滤过率（eGFR）在心衰病程中也会发生动态变化，导致缓解充血和神经激素调节药物的不恰当减量甚至停用。
在临床中，如何根据患者情况来确定最合适的心衰药物滴定方案呢？近日，欧洲心脏病学会心力衰竭协会（ESC-HFA）发表了一份共识文件，对心率<60 bpm或>70 bpm、房颤、症状性低血压、eGFR<30或>30 mL/min/1.73 m²以及高钾血症等不同情况组合作了细致的讨论，提出了9种更加个性化的用药方案，可供我们临床参考。
指南指导的心衰药物治疗射血分数降低的心衰（HFrEF）的治疗药物在过去几年中不断发展，新疗法得到了新证据的支持。
目前指南推荐的治疗药物主要包括：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、血管紧张素脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂（BB）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、伊伐布雷定、地高辛以及利尿剂。
此外，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、维立西呱、羧基麦芽糖铁以及Omecamtiv mecarbil，均已被证明能够降低HFrEF患者的死亡率和/或心衰住院率，这些药物已被纳入2021 ESC心衰管理指南等新版指南或共识。
表1 指南指导的药物治疗（GDMT）的副作用表2 心力衰竭中常见的合并症以及对使用GDMT的影响指南指导的药物治疗对心衰患者的死亡率和心衰再住院率有重大影响，应尽一切努力启动和提高基础治疗。
然而，在临床中使用上述药物会面临一些复杂的情况，部分药物会对血压、肾功能和血钾水平产生影响，患者可能无法耐受所有药物。
2021冠心病行合并心房颤动患者PCI后抗凝及抗血小板药物选择（全文）心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一，其发病率随着患者年龄的增长而持续升高。
房颤合并冠心病在临床上十分常见，Garfield研究中国亚组研究基线数据显示我国房颤伴冠心病的患者比例高达32.4％[1]。
研究显示约5－15％的房颤患者需要接受PCI治疗[2]，急性冠状动脉综合征（ACS）患者中，新发房颤的比例为2.3－37％[3]，同时，ACS 新发房颤患者发生再次心梗、恶性心律失常和心力衰竭等心血管不良事件明显增多[4]，因此，房颤合并ACS或冠心病患者PCI后往往需要同时采用抗凝和抗血小板治疗，寻找疗效更佳、出血风险更小的口服抗凝策略已经成为优化房颤合并冠心病患者治疗策略的重点和难点。
一、房颤合并冠心病抗凝治疗的临床证据（一）双联抗栓与三联抗栓治疗2012年公布的WOEST研究是第一项评价进行冠状动脉支架术且服用口服抗凝剂（OAC）患者的最佳抗血小板治疗的随机临床试验，比较了长期OAC患者行PCI后采取双联抗栓（华法林联合氯吡格雷）和三联抗栓（华法林联合氯吡格雷和阿司匹林）治疗的有效性和安全性。
该研究在2008－2011年在荷兰和比利时15个中心入选573例患者，其中69％口服OAC预防血栓栓塞，研究旨在探讨患者在进行口服抗凝治疗的基础上进行经皮冠状动脉介入术（PCI）后，氯吡格雷单药治疗组在出血方面是否优于阿司匹林＋氯吡格雷组，同时不升高血栓事件危险。
试验为随机化设计，将患者以1:1随机分入双药治疗组（OAC+氯吡格雷75mg/d）和三药治疗组（OAC+氯吡格雷75mg/d+阿司匹林80mg/d），植入金属裸支架（BMS）的患者（35％）药物至少持续1个月，植入药物洗脱支架（DES）的患者（65％）需治疗1年。
计划随访1年。
结果表明，二联组出血率为19.4％，明显低于三联组44.4％（HR=0.36，P＜0.0001）；根据出血学术研究联合会（BARC）的标准，与三联组相比，二联组中大出血事件明显降低（6.5％与12.7％，P＜0.011），输血率降低（3.9％与9.5％，P＜0.011）。
房颤的抗凝治疗策略房颤的抗凝治疗策略房颤是临床上最常见的心律失常之一，其发生率随着年龄增长而增高，成人房颤发病率为0.3%～0.4%，60岁以上发病率为2.0%～4.0%，75岁以上发病率高达8.0%～11.0%，男性为女性的2倍。
著名的美国Framingham Heart Study的资料显示房颤患者死亡危险较无房颤者高1.5～1.9倍。
房颤最危险的并发症为脑栓塞，较正常人高出5倍，不同病因的房颤检塞发生率不同，非风湿性心脏病房颤的检塞危险是非房颤者的5.6倍，而风湿性心脏病房颤的检塞危险则是非房颤患者的17.6倍。
在西方国家，非风湿性瓣膜病的房颤占缺血性中风病因的15%-20%。
通过抗凝和抗血小板治疗预防和减少房颤患者的血栓栓塞并发症，是房颤治疗的重要目标。
有实验证实，规范有效的抗凝治疗可以使阵发性房颤和慢性房颤的脑卒中发生率降低65%~86%。
无论在2006年ACC/AHA房颤治疗指南中还是中华医学会心电生理和起搏分会房颤治疗专家组关于房颤的“治疗建议”里，均对房颤抗凝治疗不吝笔墨，这反映了抗凝在房颤治疗中极其重要的地位。
一、心房颤动同血栓栓塞的关系房颤与血栓栓塞的关系尚未完全明了。
房颤患者心房失去了主动收缩和舒张功能，血液不能正常充盈和排空，进而导致局部血流淤滞，为形成血栓的基础。
尤其是左心耳部位，其血流速度明显减低甚至完全淤滞，加之左心耳内肉柱表面肌小梁凹凸不平，使房颤患者左心耳血栓形成率极高，成为导致脑卒中及机体其他部位栓塞的栓子的重要来源。
国内外文献报道，与房颤有关的脑卒中80%以上来自于左心耳部位栓子的栓塞。
另外，血液在心房淤滞使凝血因子的局部浓度升高，激活的凝血因子不能被清除，而且红细胞和血小板的聚集性也增高，血液黏度增加。
房颤患者心房内血流形成涡流，直接损伤心房壁的内皮细胞，使内皮下的基底膜及结缔组织裸露，促使血小板吸附、聚集其上，形成血栓。
还有外源性凝血系统激活，局部电荷促使血小板聚集等其它因素的综合作用。
心房颤动抗凝治疗策略选择及风险权衡心房颤动是一种常见的心律失常，患者在此病情下容易产生血栓形成的风险。
因此，抗凝治疗成为了心房颤动患者中非常关键的一环。
本文将探讨心房颤动抗凝治疗的策略选择以及治疗过程中的风险权衡。
一、抗凝治疗策略选择1. 抗凝药物选择：目前，常用的抗凝药物主要包括华法林和新型口服抗凝药物（NOACs），如达比加群酯、阿哌沙班、利培酮等。
针对不同患者，选择合适的抗凝药物非常重要。
2. 适应症评估：在决定是否进行抗凝治疗之前，医生需要根据患者的具体情况进行适应症评估。
主要考虑因素包括患者的年龄、心房颤动类型、伴发疾病、出血倾向等。
3. 疗程和剂量：抗凝治疗的疗程和剂量也是需要考虑的关键因素。
一般来说，对于短期心房颤动患者，抗凝治疗的疗程可以较短；而对于长期心房颤动的患者，则需要维持较长的抗凝疗程。
二、风险权衡1. 出血风险：抗凝治疗是有一定出血风险的，这也是让患者和医生在治疗选择时需要权衡的因素之一。
特别是对于年龄较大、伴有其他出血风险因素的患者，需要更加谨慎地权衡抗凝治疗的利弊。
2. 血栓栓塞风险：心房颤动患者不进行抗凝治疗，血栓栓塞风险将大大增加。
因此，在选择不进行抗凝治疗的患者时，需要充分评估其血栓栓塞风险，以避免患者因此产生不必要的并发症。
3. 个体化治疗：每个患者的具体情况都是不同的，因此，在权衡风险时，需要进行个体化治疗的考虑。
医生应根据患者的年龄、生活习惯、伴发疾病等因素进行综合评估，并采取适当的措施降低治疗风险。
三、抗凝治疗的监测与评估1. 定期复查：患者在进行抗凝治疗时，需要定期复查相关指标，如凝血酶原时间（PT）或国际标准化比值（INR），以监测抗凝药物的疗效和剂量调整。
2. 出血风险评估：定期评估患者的出血风险，包括询问患者是否有出血倾向、观察患者是否存在鼻衄、牙龈出血等情况。
若出血风险增加，需要及时调整抗凝药物的剂量。
3. 医患沟通：医生需要与患者保持良好的沟通，及时了解患者的病情和治疗效果，以便及时调整治疗方案。
2021年合并肾功能不全房颤患者的抗凝策略（全文）房颤是老年人群中的常见心律失常。
而随着年龄的增长和身体机能的减退，肾功能不全在老年人群中也非常常见。
美国医保数据库分析显示65岁以上的房颤患者中，超过30％伴发肾功能不全。
而随着年龄增长，肾功能不全比例逐渐增多，上海的流调数据表明，超过70岁以上人群中，肾功能不全比例＞44％，81－86岁人群，肾功能不全患病率达80％[1]。
1、肾功能不全是房颤发生的独立危险因素：弗莱明翰研究结果显示，合并肾功能不全的患者，房颤患病率是普通人群的15倍。
慢性肾功能不全队列（Chronic Renal Insufficiency Cohort，CRIC）研究中，发现随着肾功能不全的严重程度加重，患者的房颤患病风险也逐渐增加[2]。
提示肾功能不全是房颤发生的独立危险因素。
2、肾功能不全时房颤卒中的独立危险因素：有研究表明，在无房颤的终末期肾病患者中，心房内血栓形成发生率高达33％[3]。
长期进行血液透析治疗的患者，其卒中发生率可高达1.72％每年。
且长期透析合并卒中的患者预后差，一月生存率仅为53.4％，1年生存率为35.7％[4]。
ATRIA研究表明，出现蛋白尿和估计的肾小球滤过率（eGFR）降低是非抗凝房颤发生血栓栓塞的独立危险因素，并随着eGFR 的降低，发生血栓栓塞事件的风险也逐渐增高[5]。
荟萃分析表明，合并肾功能不全可使房颤患者血栓栓塞风险增加46－122％[6, 7]。
血肌酐清除率（CrCl）每下降10ml/min，房颤患者的卒中或全身性栓塞风险增加11.5％[8]。
可见肾功能不全与房颤的血栓栓塞事件密切相关。
房颤合并肾功能不全患者发生血栓栓塞事件风险的机制是多方面的：一方面房颤时心房肌紊乱收缩，心房内血流降低，血流瘀滞；心房颤动时，通过多种途径，血液处于高凝状态而肾功能不全时，动脉出现钙化和硬化，增加心脑血管事件的发生。
而长期行肾替代治疗的终末期肾病患者，血液处于高凝状态，这些因素，一起促进了血栓栓塞事件的发生。
3、华法林在合并肾功能不全房颤患者的早期应用经验荟萃分析发现合理的华法林抗凝治疗可以使合并肾功能不全的房颤患者血栓栓塞风险降低61％，这与华法林在减少正常房颤人群的卒中发生率相当[6]。
然而在合并肾功能不全的房颤患者，使用华法林存在一定弊端：(1) 大型丹麦队列研究中，房颤伴慢性肾功能不全患者，应用华法林抗凝时，出血风险增加33％。
随着肾功能损伤程度的加重，房颤患者使用华法林抗凝出血风险逐渐增加[9]。
加拿大的大样本数据表明，在终末期肾病合并房颤患者，使用华法林抗凝，出血风险增加44％[10, 11]。
(2) 此外应用华法林，可加重患者肾功能损伤，使用华法林时，INR＞3,常常出现意料之外的急性血肌酐上升和慢性肾病的急性加重。
肾小管红细胞管型阻塞，是导致肾损伤的主要机制。
而华法林相关肾病的发生增加CKD患者死亡风险[12, 13]。
4、新型口服抗凝药在肾功能不全患者中的应用优势：荟萃分析表明，新型口服抗凝药（NOAC）较华法林，可以使合并肾功能不全房颤患者的血栓栓塞风险进一步降低约20％[6]。
Yao 等[14]比较了现在临床常用的4种房颤抗凝药(华法林、阿派沙班、利伐沙班、达比加群) 对肾功能的影响。
随访两年，累积发生肾小球路过滤下降≥30％、血肌酐水平上升一倍、急性肾损伤、肾衰竭的发生率分别为24.4％, 4.0％, 14.8％, 以及1.7％。
相较于使用华法林，使用NOAC可使发生以肾小球路过滤下降≥30％的风险降低23％、发生血肌酐水平上升一倍的风险减少38％、发生急性肾损伤的风险降低32％。
服用华法林，INR＞3时，患者发生肾小球滤过率降低＞30％、血肌酐上升1倍、急性肾损伤的几率显著高于NOAC抗凝治疗患者。
服用华法林，INR＞3时，患者发生肾小球滤过率降低＞30％、血肌酐上升1倍、急性肾损伤的几率显著高于NOAC 抗凝治疗患者。
5、不同NOAC中，肾脏清除之间的差别：四种常见的NOAC清除途径如下：达比加群酯80％经肾脏清除，20％经肝脏清除；利伐沙班65％经肝脏清除，35％经过肾脏清除；阿哌沙班，73％经过肝脏清除，27％经过肾脏清除; 艾多沙班50％经过肝脏清除，50％经过肾脏清除[15]。
6、房颤合并轻中度肾功能不全患者中NOAC的应用：RE－LY 研究中剔除了CrCl＜30mL/min的患者。
在轻度肾功能不全的亚组中，研究分析表明，相比华法林，达比加群150mg 组可以减少卒中和全身栓塞事件的发生风险32％，而大出血风险与华法林组相当，达比加群110mg组在减少卒中和全身栓塞事件的发生与华法林相当，大出血风险减少39％。
在中度肾功能不全的患者中，达比加群150mg组较华法林可以有降低卒中和全身栓塞风险约44％，出血风险与华法林相似，而达比加群110mg组，卒中和栓塞风险与华法林相似，出血风险与华法林相似。
其中中度肾功能不全组，颅内出血风险降低60％，轻度肾功能不全组，颅内出血风险降低71％[16]。
ROCKET－AF研究剔除了CrCl＜30ml/min的患者。
在肾功能不全亚组分析，中度肾功能不全的房颤患者，矫正利伐沙班剂量为15mg，卒中和栓塞时间与华法林组相当，但致命性出血风险降低约61％[17]。
ARISTOTLE研究剔除了CrCl＜25ml/min的患者，其肾功能不全患者亚组中，阿哌沙班对比华法林在减少卒中风险相当，减少出血风险显著。
这两方面的特点在肾功能不全亚组中同样得到证实，在轻度肾功能不全组，艾多沙班减少出血风险为20％，中度肾功能不全组出血风险减少38％[18]。
ENGAGE AF－TIMI 48 研究剔除了CrCL＜30ml/min的患者，在肾功能正常的患者中，艾多沙班在减少卒中和栓塞的疗效存在劣于华法林的趋势。
而在轻中度肾功能不全亚组分析中，艾多沙班在减少卒中和栓塞的疗效中与华法林相当。
在轻度肾功能不齐全患者，艾多沙班可减少出血风险18％；中度肾功能不全患者，艾多沙班可减少出血风险24％[19]。
AHA /ACC 2014年房颤管理指南推出在轻度肾功能不全的房颤患者中，达比加群、利伐沙班和阿哌沙班的使用剂量均无需做调整。
而在中度肾功能不全的房颤患者中，达比加群和阿哌沙班无需做剂量调整，而利伐沙班使用剂量推荐15mg 一日一次。
EHRA 2018年发布的NOAC应用指南，以及2019 AHA/ACC/HRS的指南对于轻度肾功能不全的NOAC 应用剂量与AHA/ACC 2014房颤指南推荐相似。
而对于中度肾功能不全的患者，达比加群的应用剂量推荐了150mg和110mg两组剂量，利伐沙班推荐15mg 一日一次，阿哌沙班剂量无需调整，艾多沙班推荐30mg。
7、房颤合并重度以上肾功能不全患者的NOAC应用：早期的NOAC研究，包括RE－LY 、PROTECT－AF、ARISTOTLE 和ENGAGE－AF TIMI 48研究均剔除了CrCL＜30ml/min 或＜25ml/min的重度肾功能不全、终末期肾病的患者，以及进行透析治疗的终末期肾病患者, 因此在重度肾功能不全的患者中，绝大多数NOAC的使用受到证据不足的限制。
2019年的AHA/ACC房颤指南中仍推荐了达比加群75mg 在重度肾功能不全中的应用，对于艾多沙班，该指南没有推荐。
而2018年EHRA 关于NOAC应用指南中明确表明禁止了达比加群在重度以上肾功能不全患者中的应用，对于艾多沙班则推荐了30mg 一日一次。
对于利伐沙班和阿哌沙班两份指南推荐相似：利伐沙班为15mg 一日一次，阿哌沙班为2.5mg一日两次。
新近的一些小规模的对照研究探讨了在终末期肾病中NOAC的应用，不同的研究结果之间存在一定争议：一项美国终末期肾病注册数据库资料的NOAC在重度肾功能不全患者的超适应症应用的有效性和安全性分析显示：在长达4年的随访中，3.1％的患者使用达比加群抗凝，2.8％的患者使用利伐沙班抗凝。
应用达比加群的出血风险比华法林增加48％，应用利伐沙班的出血风险增加38％。
其中致死性出血风险，达比加群比华法林增加78％，利伐沙班增加71％[20]。
另一项1896例应用利伐沙班的合并重度肾功能不全或接受肾替代治疗的房颤患者队列与4848例华法林对照研究表明，利伐沙班在减少卒中和栓塞事件的有效性同华法林（1.3％vs 2.16％/年），而利伐沙班大出血风险降低32％（3.73％vs 6.16％/年）[21]。
另一项研究纳入了73例CrCL＜25ml/min的重度以上肾功能不全应用阿哌沙班的房颤患者对比华法林的安全性和有效性的研究，大出血以及其他出血事件在阿哌沙班和华法林比较中无显著差异，卒中发生两组相同（7.5％）[22]，该研究样本量较少，对于ARISTOTLE中剔除的重度以上肾功能不全患者的阿哌沙班应用的安全性和有效性进行了一定程度的回答。
另一项回顾性研究中，探讨了艾多沙班30mg 在重度肾功能不全患者中的应用有效性和安全性，随访9月，艾多沙班抗凝患者无严重出血事件和栓塞事件发生[23]。
新近美国发表的一份较大规模的回顾性数据资料对于NOAC在重度以上肾功能不全患者中的应用有所鼓励，研究发现相较华法林，NOAC使用可以减少重度以上肾功能不全和透析患者死亡风险24％，出血再住院风险31％，而栓塞性卒中和出血性卒中风险两组相似[24]。
即便有一些新的数据支持，但仍缺乏高质量大规模的随机对照试验，探讨NOAC在重度以上肾功能不全患者中的应用，从药代动力学上考虑，利伐沙班、阿哌沙班都是可能的药物选择。
8、总结：肾功能不全和房颤并存率高。
合并肾功能不全对于房颤的抗凝带来困难，华法林可以应用于各节段肾功能不全的房颤患者，但其出血风险显著增高，并可诱导肾功能恶化。
NOAC在合并轻中度肾功能不全患者中应用有一定优势。
重度以上肾功能不全的房颤患者应用NOAC的证据有限，但有小样本证据表明了利伐沙班、阿哌沙班在这类患者中的应用价值，仍需要大样本的随机对照研究对重度以上肾功能不全的房颤患者的NOAC 应用安全性和有效性进行探讨。
