心房颤动伴长间歇

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2-2 阵发房颤伴快——慢综合征
（3）机制：可能与下列因素有关
Af快速房率 乙酰胆碱释放 、蓄积 窦房结细胞K+外流 舒张期电位(负值)增 加、4相坡度 自律性
Af快速房率对窦房结的直接抑制
快速室率
窦房结供血
自律性
近年动物实验证实：快速心房起搏在引起心房 电重构的同时可影响窦房结功能，即同时引起窦房 结电重构，可能是快—慢综合征的电生理机制。
1-3 需要警惕和治疗的高度和三度AVB
诊断：尚无一致标准，下列几点供参考
平均心室率<60bpm，伴多次长RR间期或逸搏 平均心室率<50bpm 缓慢的室性或交界性逸搏数>心搏总数50% 心室全部为缓慢的逸搏心律（三度AVB）
1-3 需要警惕和治疗的高度和三度AVB
出现上述之一，应结合临床决定对策
2-3“快—慢综合征”与“慢—快综合征”
是病窦综合征的两种不同类型，不仅 临床心电图表现不同，治疗亦有原则不同， 应注意分辨，见表2
表2“快—慢综合征”与“慢—快综合征” 的识别
快—慢综合征
SSS原因 阵发Af对SAN功能的影响 “急性”或“继发性” SAN功能不全 表 现
慢—快综合征
原发性SAN功能不全,过速 是病变累及心房的表现
2-2 阵发房颤伴快——慢综合征
(1)临床特点：
阵发Af反复发作，终止时出现≥3s窦性停搏
患者出现头晕、或晕厥前症状 对抗心律失常药物敏感（低剂量——窦缓或停搏加重） 消融治疗房颤不再发（80%）、窦停和症状多不再出现。
2-2 阵发房颤伴快——慢综合征
（2）心电图（动态心电图）表现
Af为阵发或短阵反复发作 窦律时常有频发房早、短阵房速、房扑等 窦性停搏均发生在快速房性心律失常终止时 平时无窦停或窦房阻滞，窦房结变时功能正常 （运动后窦率达100bpm以上）
匀齐长RR间期（原因、鉴别）
1-4 房室阻滞分析中应注意的问题
（1）长RR间期分析 在房颤中出现——与房室传导有关 房颤终止出现——与窦房结有关
房颤中长RR间期： 原因：生理二度（隐匿传导、迷走影响） 病理二度 高度AVB 注意：前二者鉴别困难 （作用相同、无需鉴别） 警惕高度AVB （结合平均室率、临床症状）
窦停和症状仅一过性出现在 “严重”和“持续性”过 Af终止时 缓（窦缓、停、阻滞）伴 临床症状
治
疗
首选消融治疗房颤。如房颤 根治过缓，同时考虑过速 不再发，进步评价SAN功能， 治疗，建议起搏治疗同时 多不需起搏治疗 抗心律失常药物（或消融） 治疗
快——慢
慢——快
心房颤动伴长间歇
主 要 内 容
1.房颤合并房室阻滞（二度、高度、三度AVB）
2.房颤与病窦综合征（快一慢与慢一快综合征）
1、 房颤合并房室阻滞
生理性二度AVB与长RR间期 控制心室率需要的二度AVB
高度和三度房室阻滞的诊断
鉴别诊断和治疗中应注意问题
1-1 生理性二度房室阻滞与长RR间期
房率过快—均有生理二度（350-600bpm） 隐匿传导—室率不整、长RR间期 迷走影响—延长ERP、抑制传导、促进隐匿传导
伴黑蒙、晕厥——依情给以药物或起搏 洋地黄等药物——停药并相应处理
睡眠时记录到——结合临床症状、活动时心率和平
均心室率综合分析
对有器质性心脏病及需要应用抑制传导药物者， ——不宜苛求。 置入起搏器是治疗伴高度和三度AVB的有效方法。
1-4 房室阻滞分析中应注意的问题
长RR间期分析（原因、注意）
有利作用：控制室率
不利影响：产生长RR间期、易认二度AVB
1-2 控制室率需要的二度AVB
控制心室率：静息（60-80）、日常活动（90-115） 产生药物性二度AVB
与生理二度：鉴别困难
从治疗角度：作用相同，无需鉴别
A.示夜间2.54s长RR间期 (与迷走神经张力增高有关)；B.日常心室率67bpm
平均室率>60，RR≥2s（报告中加以注明）
1-4 房室阻滞分析中应注意的问题
（2）治疗中出现缓慢匀齐RR间期分析
在慢性房颤并心衰治疗中出现常见：
洋地黄过量致三度或高度AVB（见图8）
高钾致弥漫性完全性心房肌传导阻滞 （见图9）
一过性转为窦性心律 （见图10）
三者鉴别见表1
表1
慢性房颤治疗中心率变为缓慢匀齐分析
高钾致心房肌阻滞 消失 非特异性增宽（R波 降低、S波加深） T波对称尖耸 明显增高 高钾转复窦律 消失，出现窦P 同房颤时 同房颤时 中度增高
伴三度房室阻滞 f波 QRS波 ST-T 血钾 存在 多正常（交界区逸搏） 可伴ST降低、T波低平 双相、U波增高 多低
临床情况
常见于洋地黄中毒伴低 肾功能不全、补钾 钾 或应用保钾药物等
阿托普利等药物
2、 房颤与病窦综合征
房颤对窦房结功能的影响 阵发性房颤伴快—慢综合征 快—慢综合征与慢—快综合征
2-1 房颤对窦房结功能的影响
房颤引起心房电重构和解剖重构易影响右房的窦房结 慢性房颤： 持续1年20%出现窦房结功能低下，持续2年可高达 55% 阵发房颤： 2003年法国学者Hocini等报道20例阵发房颤——终止 后出现3—10s窦停，17例消融根治房颤后，窦房结功 能恢复，无需起搏治疗。 大连医科大学杨延宗等报道18例类似病人，消融后15 例无房颤复发，窦房结功能恢复。 在SSS分类中，将阵发房颤终止引起伴症状的窦性停搏 称为快—慢综合征