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冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》(2020)要点冠心病和心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，因此两种疾病常常同时存在。
冠心病患者合并房颤的比例为6%～21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%～30%。
为了减少心肌缺血事件，冠心病患者需要进行抗血小板治疗，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需要口服抗凝药物（OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件。
当冠心病和房颤同时存在时，联合应用抗血小板和抗凝治疗可以有效减少缺血和血栓栓塞事件，但也会增加出血风险。
因此，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。
一、血栓栓塞/卒中风险血栓栓塞事件是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是房颤栓塞最常见的表现类型。
房颤患者的血栓栓塞风险是连续且不断变化的，应定期进行评估。
目前推荐对所有非瓣膜性房颤（NVAF）患者采用CHA2DS2VASc评分进行血栓栓塞风险评估。
对于冠心病合并NVAF患者，推荐如下抗凝治疗方案：（1）CHA2DS2VASc评分≥2分（男性）/3分（女性）的患者应进行长期抗凝治疗；（2）对于依从性较好、CHA2DS2VASc评分为1分（男）/2分（女）的患者也建议进行抗凝治疗；（3）CHA2DS2VASc评分为分（男）/1分（女）的患者应避免抗凝治疗，预防血栓栓塞。
阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同，抗凝治疗的方法均取决于患者的危险分层。
瓣膜性房颤具有明确的抗凝适应证，无需再进行血栓栓塞风险评估。
二、缺血/血栓形成风险心脏缺血事件最强的预测因素是近1年内发生过缺血事件。
既往有急性冠状动脉综合征（ACS）病史的患者缺血事件风险远远高于稳定性冠心病患者，且对于支架置入的患者同样适用。
高龄、糖尿病、慢性肾脏病、弥漫性冠状动脉病变、左心室射血分数低、支架选择不合理等均是缺血事件的重要危险因素。
可以采用SYNTAX、SYNTA II或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估。
三、出血风险出血风险与抗栓药物及抗栓治疗强度有关。
冠心病合并房颤患者PCI术后抗栓策略（全文）目前冠心病患者进行经皮冠状动脉介入治疗术（ＰＣＩ术），非常普遍，指南要求PCI术后必须双联抗血小板治疗预防支架内血栓形成。
可是在临床中，很多PCI术后的患者同时合并房颤，对于存在血栓栓塞中危或高危因素的房颤患者，指南中建议应用华法林抗凝治疗预防脑卒中。
当冠心病合并房颤患者行PCI术后，应用华法林+ 阿司匹林+ 氯吡格雷的“三联”抗栓治疗，理论上是一种既可以预防房颤卒中高危人群的血栓栓塞事件，又可以预防支架内血栓的治疗方案，可是三联抗栓治疗会增加出血的风险。
那么在临床工作中怎么针对不同特点的患者进行抗栓策略的选择呢，成为大家讨论的热点，我们综合分析近年的各类指南来讨论如何选择正确的抗栓策略。
一、房颤患者的卒中及出血风险评估以前房颤的危险因素分层方法是CHADS2评分方法，该法缺点是没有认识到风险是一个连续的统一体，主要着重选择高危患者抗凝。
ESC2010房颤指南中引入了新的评估方法CHA2DS2VASC，又称“九分”评估方法，从房颤患者主要危险因素和次要危险因素进行评分。
指南趋于提高抗凝治疗地位，评分强调90％的患者需要接受抗凝治疗。
ESC2010房颤指南建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略，存在一个主要危险因素或两个以上临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc积分≥2分者需服用华法林；存在一个临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc积分为1分者，服华法林或阿司匹林均可，但优先推荐华法林；无危险因素，即CHA2DS2VASc积分0分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗，优先推荐不抗栓。
对于卒中危险因素较多的房颤患者，特别是高龄房颤患者，口服华法林治疗中出血风险性评估，是基于欧洲心脏调查房颤研究和SPORTIF Ⅲ、SPORTIF Ⅳ两项临床试验，ESC2010房颤指南建议应用HAS－BLED出血风险积分评价房颤患者的出血风险，积分≥3分时提示“高危”。
心房颤动合并冠状动脉性心脏病患者的抗栓管理（2020完整版）心房颤动（简称房颤）是最常见的心律失常。
从2001年到2012年，中国房颤患病率增长了20倍[1]；2017年CHEST分析显示，我国房颤患病率约为0.37％~3.75％[2]。
绝大多数房颤患者具有较高的卒中风险，需要长期服用口服抗凝药（oral anticoagulation, OAC）。
然而，约17%～46.5%的房颤患者同时合并冠状动脉性心脏病（简称冠心病），5%~15%的患者需要接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）[2]，因而需要同时接受抗血小板治疗。
我国房颤患者抗凝率远低于全球平均水平，对于出血风险的担忧是其中的重要原因之一；而合并抗血小板治疗无疑会加重出血风险，那么临床中我们该如何面对这一问题。
笔者将根据最新指南和本中心经验来谈谈房颤合并冠心病的抗栓策略。
1. 根据疾病分型选择药物方案房颤指南建议，根据CHA2DS2-VASc评估结果（充血性心力衰竭1分、高血压1分、≥75岁计2分、糖尿病1分、卒中1分、血管疾病1分、65~74岁计1分，女性1分），评分≥2分的男性（或≥3分的女性）患者应该长期应用OAC[4, 5]。
在此基础上，若患者同时存在不需要接受PCI的慢性冠脉综合征和PCI一年之后的情形，则仍可考虑单用OAC[4,6]；而当患者合并急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）和/或PCI一年之内的情况时，则需要联合抗凝和抗血小板治疗。
2．联合抗栓方案的选择现有临床证据表明，与三联抗栓治疗（triple antithrombotic therapy, TAT；阿司匹林+P2Y12 抑制剂+OAC）相比，早期停用阿司匹林可明显降低患者出血事件风险，同时并不会显著增加缺血事件，因而出现了OAC 联合P2Y12 抑制剂的双联抗栓治疗（double antithrombotic therapy, DAT）方案[7]（见表1）。
冠心病合并房颤抗栓管理，最新中国共识丨OCC2021冠心病合并房颤抗栓管理，最新中国共识丨OCC 20212021-06-14小白原创：医学界心血管频道仅供医学专业人士阅读参考 2020年中华医学会中华心血管分会编写发布了《冠心病合并房颤患者抗栓管理中国专家共识》，填补了我国该方面指南的空白，其具体内容包括哪些？在第十五届东方心脏病学会议（OCC 2021）上，来自西安交通大学第一附属医院的袁祖贻教授代表专家组对该指南要点进行了精彩解读。
该共识为了能更简单地阐述当前的证据强度及相应的推荐状态，特采用中国医生更好理解的“＋＋”、＂+/±” 及“－”表示不同的推荐分类。
图1 共识推荐分类说明共识对于冠心病合并非瓣膜性房颤（NVAF）的患者，推荐根据CHA2DS2-VASc评分指导抗凝治疗；具体流程图如下图所示：图2 CHA2DS2-VASc评分指导抗凝治疗流程图抗凝药物的选择：包括新型口服抗凝药（NOAC）及维生素K拮抗剂（VKA）华法林；NOAC用于三联抗栓、双联抗栓或单药治疗时比VKA更安全，如无禁忌证应作为首选（＋＋）；当合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者选择VKA（＋＋）；严重肾功能不全患者（透析或肌酐清除率＜15ml/min）首选VKA（＋＋）。
共识同样将冠心病合并NVAF细分为稳定性冠心病及急性冠状动脉综合征/经皮冠状动脉介入治疗（ACS/PCI）合并房颤，并推荐其抗栓治疗的具体方案。
稳定性冠心病合并房颤的患者根据CHA2DS2-VASc评分，如有抗凝指征，推荐卒中预防剂量的OAC单药治疗（++）；不主张OAC联合抗血小板治疗，除非患者冠状动脉事件风险非常高且出血风险较低（－）；对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC（如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75～100 mg/d（或氯吡格雷75mg/d）单一抗血小板药物治疗（+/±）。
（Ps：对于冠心病合并房颤患者出血风险评估推荐采用HAS-BLED评分）图3 稳定性冠心病合并房颤的患者抗栓治疗专家推荐意见图4 高缺血风险及高出血风险标准 ACS/PCI合并房颤的患者采用SYNTAX、SYNTAXII或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估。
冠心病合并心房颤动患者抗栓管理【中国专家共识】摘要冠心病与心房颤动（房颤）合并存在临床并不少见。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物以减少卒中等血栓栓塞事件。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但会增加出血风险。
针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。
近年来，欧美等国家和地区相继发布了急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入治疗合并房颤患者的抗栓治疗专家共识并及时更新，而我国尚缺乏相应的抗栓治疗指南或共识。
该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。
冠心病与心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在。
冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%［1］，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%［2, 3, 4］。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件［5］。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险［6］。
冠心病合并房颤患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。
近年来，欧洲［7, 8, 9］及北美［6, 10, 11］相继发布了急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）和/或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）合并房颤患者抗栓治疗的专家共识，并均已陆续更新至第3版。
我国虽已发表了一系列冠心病或房颤相关指南或共识，但尚缺乏针对冠心病合并房颤患者抗栓治疗的指南或共识。
冠心病合并房颤患者抗栓治疗CIT2023联合应用抗凝药物和抗血小板药物，特别是三联抗栓治疗会显著增加出血风险。
因此，对于冠心病合并房颤患者，需仔细评估血栓栓塞和出血风险，选择合理的抗栓策略。
近日，在第二十一届中国介入心脏病学大会（CIT2023）上，中国医学科学院阜外医院宋卫华教授对冠心病合并房颤的抗栓治疗在临床应用中的相关问题进行了讲解。
冠心病合并房颤的治疗现状既往研究显示，约20%~30%的房颤患者合并冠心病。
一项中国队列研究纳入1050例≥60岁的冠心病患者，结果显示，老年冠心病患者合并房颤的比例达20.9%o冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后支架置入会导致高剪切应力和血小板富集的血栓，因此优先抗血小板治疗。
然而，房颤患者剪切应力低，血小板形成的血栓较少，优先抗凝治疗。
因此，冠心病合并房颤患者在选择抗栓治疗策略时，要同时考虑冠脉事件的风险、栓塞风险以及出风险。
目前国内外指南均推荐，对于冠心病合并房颤患者，抗凝治疗应贯穿始终，而抗血小板治疗取决于冠心病类型（急性冠脉综合征［ACS］、慢性冠脉综合征［CCS］）临床问题思考1ACS/PCI:双联抗栓治疗的有效性1 .相关指南推荐>2023ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南建议，房颤合非ST段抬高型急性冠脉综合征患者PQ术后1周的三联抗栓后采取双联抗栓作为默认抗栓策略。
(N)OACa1one12months(N)OACa1one图12023ESCNSTE-ACS管理指南建议注：AF,房颤;PCI z经皮冠状动脉介入治疗；NSTE-ACS,非ST段抬高型急性冠脉综合征；OAC z口服抗凝药；NOAC,新型口服抗凝药；DAPT,双联抗血小板治疗；SAPT,单药抗血小板治疗。
>2023ESC房颤管理指南推荐，支架内血栓风险高的患者推荐≤1个月的三联抗栓。
表12023ESC房颤管理指南建议>2023心房颤动诊断和治疗中国指南推荐如图2所示：ACS为凌性⅛t林修介征.ι∙α为经皮冠状动脉介人滋疗.CCS为悔性冠脉琮合征.OAC为”e（执凝西;•“住机栓危启闪泰而出M风险低.成员出113N（HAS∙B1∙ED>3分）做发生支架内*性M 能产生产收行果广无并发就的Pa1I支架内Λ1检风阶低.或存在■恰危险因索仰出・风龄Λi（HAS∙B1ED>3分）「发生支架内配性可能产生产前后果的“队抗悴至12个月；Ja抗柞方案指“∖c队令阿“加体和种P2、”受体拮抗剂（优选黑毗格杳”取农抗检方案为OAC欢介•的P2Y”受体拈抗剂（优选第毗格瑞）图22023心房颤动诊断和治疗中国指南房颤合并冠心病的抗栓治疗建议2 .相关研究A目前指南主要基于四项研究：WOEST研究、PIONEERAF-PCI研究、REDUA1-PC1研究、AUGUSTUS研究和ENTRUST-AF-PCI研究。
2020《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》要点冠心病与心房颤动（房颤）常合并存在。
当冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险。
这类患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床医生关注的热点问题。
6月门日上午,在2020东北心血管病线上论坛上,由中华医学会心血管病学分会编写的《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》正式发布。
该共识是我国首部致力于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题的文件，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。
发达国家房颤患者抗凝治疗率达80%，美国注册硏究中冠心病合并房颤患者抗凝治疗率为40%〜50%。
相比之下我国房颤患者抗凝治疗率仅30% , 冠心病合并房颤患者抗凝治疗率不足20%。
提升冠心病合并房颤患者的抗栓治疗任重道远，也迫切需要我国自己的证据和经验。
去年，在韩雅玲院士的领导下，冠心病和心律失常领域的专家齐心协力，经过半年多的辛苦付出，方促成该共识的正式面世。
相信伴随着新共识的发布，冠心病合并房颤患者的抗栓管理将开启新的征程,必将为这类患者的管理做出重大贡献。
一、评估冠心病合并房颤患者的缺血和岀血风险为提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，在启动抗栓治疗前应对患者的血 栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。
共识推荐使用的风险评估方法如表 1所示。
表1缺血和出血风险评估同■瓣膜憾如有明确翩融 证,无需再进行血栓栓塵风险诩古二ACS 和应PCI 合并房颤患者的抗栓治疗(_)急性期抗栓治疗 所有口服抗凝药（OAC ）治疗的房颤患者在发生急性冠脉综合征（ACS ） 后应立即口服负荷剂量阿司匹林（100〜300 mg ）撚后维持剂量75~100 mg/d 。
在已了解冠状动脉解剖结构或紧急情况下,如很可能行经皮冠脉 介入治疗（PCI ） z 可考虑采用P2Y12受体拮抗剂缺血血娜飙险出血风险.目前歸对所有NVAF 患者采 用CHA2DS2WASC 评分进行血栓栓塞fWFffi♦对于珮病合并NVAF 患者， 扌歸根据CHAzDSMASd 平分 指导翩治疗♦阵发惕騁扌密報久性 融尚维同♦心房扑动的抗凝原则与房确血事件最强極测因素是近1年内发生过缺 血？｛牛 ♦可親 SYNTAX 、SYNTAXU 或GRACE 评 分对PCI合并房觐患者进 行.冠心病合并房勰者出am 刚古鈴頼HAS ・BLED 评 分 .不应将出血那錨倆为能 治疗的輻证,应筛查并 纠正可逆性的出血危险因索, 并在开始抗I 錨疗后加强随访 和监测心卿进行预处理（图1 ）。
房颤合并冠心病患者的抗栓治疗策略（全文）心房颤动（房颤）是临床常见的持续性心律失常，是21世纪心血管领域最后的主战场之一。
流行病学资料显示，我国总房颤患病率0.77％，其患病率随年龄增长呈上升趋势，80岁以上人群患病率达7.5％。
房颤与冠心病有着许多共同的危险因素，临床实践中两种疾病常常共存。
研究显示，我国约1/3的房颤患者合并冠心病，其中约一半的患者有心肌梗死病史或需要接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；而10－15％的冠心病患者同时伴有房颤，其中PCI术后患者中房颤的比例为5％－7％。
房颤患者血栓栓塞事件发生率明显增高，主要为心房内血栓脱落所致卒中及外周动脉栓塞，其血栓由房颤导致心房内血液局部湍流、血液粘滞度增加所致，血栓以纤维蛋白为主，其治疗以口服抗凝药物为主。
相反，冠心病患者主要由于冠状动脉斑块破裂、支架置入所致血小板激活，引起局部血栓形成，其成分以血小板为主，而其治疗主要以抗血小板为主。
大规模临床试验表明，房颤是冠心病患者远期预后不良的独立危险因素，由于其发生血栓及栓塞事件风险均存在，单纯抗血小板及抗凝治疗均难以全面有效的控制患者风险，而同时给予抗血小板及抗凝治疗，又导致患者出血风险增加。
因此，制定合理的抗栓策略以平衡出血及血栓栓塞风险成为房颤合并冠心病的治疗难点。
一、风险评估对于房颤合并冠心病的患者，应综合考虑患者血栓栓塞风险、出血风险与冠心病的临床类型（稳定型或急性冠脉综合征），以决定抗栓治疗的策略和时间。
1.血栓栓塞风险评估目前的房颤治疗指南均推荐采用纳入更多危险因素的CHA2DS2－VASc评分系统，以期更准确评估房颤患者的血栓栓塞风险。
中国房颤治疗专家共识《心房颤动：目前的认识和治疗建议－2015》中指出，CHA2DS2－VASc评分≥2分者需接受OAC治疗；评分为1分者，OAC 或阿司匹林或不进行抗栓治疗均可；无危险因素即评分0分者，不需要抗栓治疗。
更新的《2016年欧洲房颤管理指南》中，CHA2DS2－VASc评分≥2分的男性和≥3分的女性患者，建议使用OAC治疗，优先选择新型口服抗凝药物（NOAC）（Ⅰ,A）；评分为1分的男性和2分的女性患者，可考虑使用OAC治疗（Ⅱa,B）；评分0分者不需要抗栓治疗。
《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》要
点
一、冠心病合并心房颤动患者的特点：冠心病和心房颤动是两种常见
的心脏疾病，二者同时存在的患者较多，且患者通常年龄较大，心功能较差，患病严重程度较高。
二、抗栓治疗的重要性：冠心病合并心房颤动患者存在较高的血栓风险，及时进行抗栓治疗对于预防血栓栓塞事件的发生具有重要意义。
三、药物选择和抗栓治疗策略：根据患者的临床特点和具体情况，选
择合适的药物进行抗栓治疗。
常用的药物包括抗血小板药物（如阿司匹林
和氯吡格雷）、口服抗凝药物（如华法林和新型口服抗凝药物）等。
四、抗凝药物的使用：对于冠心病合并心房颤动患者，抗凝药物的使
用是重要的治疗手段。
华法林是传统的口服抗凝药物，但需要监测INR值，并且与许多药物和食物相互作用。
新型口服抗凝药物（如达比加群和阿哌
沙班）相对方便，不需要频繁监测INR值，并且与其他药物和食物的相互
作用较少。
五、抗凝药物用药策略：根据患者的临床特点（如年龄、性别、合并
疾病等）和出血风险评估，选择合适的抗凝药物用药策略。
对于低出血风
险的患者，建议使用口服抗凝药物；对于高出血风险的患者，建议小剂量
抗凝治疗。
六、抗栓治疗的长期管理：抗栓治疗需要长期进行，对于患者来说需
要定期复诊和监测，以保证治疗的效果和安全性。
总之，《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》提供了对于该群体患者抗栓治疗的指导和建议，有助于临床医生在治疗中更好地选择合适的抗栓药物和治疗策略，从而提高治疗效果，减少并发症的发生。
房颤合并冠心病的抗凝抗栓治疗策略（全文）2015年，我国学者发表的一项综述回顾了近年来30项相关研究，显示急性冠脉综合征患者新发房颤风险为2.3％－37％，这一比例不容小觑。
而当急性冠脉综合征患者发生房颤时，住院期间死亡率将增加5倍。
房颤合并急性冠脉综合征（ACS）或行经皮冠脉介入术（PCI）治疗的患者如何进行抗栓治疗，一直是临床上的棘手问题。
如何评估房颤患者的血栓栓塞风险？目前对房颤的血栓栓塞风险评估有两个评分系统，即传统的CHADS2评分和欧洲指南推荐的CHA2DS2－VASc评分，现在越来越多的指南推荐对高危房颤患者使用CHA2DS2－VASc评分。
相对于CHADS2评分，CHA2DS2－VASc评分增加了三项指标（年龄65~74岁、女性和血管疾病史），依据评分结果将房颤患者分为低危（0分）、中危（1分）和高危（≥2分），这也意味着更多的患者需要抗凝治疗。
对于房颤合并ACS或行PCI的患者，选择双联还是三联抗栓治疗？房颤合并ACS或行PCI患者，需进行双联抗血小板治疗。
但是，冠心病的治疗，无论是单用阿司匹林，还是双联抗血小板治疗，或是现在临床中使用肝素、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，在减少血栓的同时增加了出血风险。
因此，无论单从冠心病患者而言，还是单从高危的房颤患者而言，抗凝均是一把双刃剑，在临床中非常难以抉择。
对于需要抗凝治疗的房颤合并冠心病患者，临床上需要更好地处理。
冠心病和房颤的抗栓是两个不同的概念。
冠心病患者的血栓多是富含血小板的白色血栓，抗栓治疗过程中更多的是针对血小板环节，如应用ADP受体拮抗剂、P2Y12受体拮抗剂来进行抗血小板治疗。
而房颤患者的血栓多是富含纤维蛋白原和红细胞的红色血栓，更多的是应用口服抗凝药或新型口服抗凝药（NOACs）来进行抗凝治疗。
如何才能将房颤合并冠心病的卒中、心梗和支架内血栓风险降到最低，最简单的想法就是同时应用三种药物（双联抗血小板药物加一种抗凝药），进行三联抗栓治疗。
冠心病合并房颤患者抗栓管理共识发布，6个问题划重点冠心病与房颤合并存在临床中并不少见。
冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。
针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床医生关心的话题。
近日，《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》发布，以解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题。
ACS和/或PCI合并房颤，PCI术中如何使用抗栓药物？
图1 心房颤动患者PCI术中抗栓策略
1.抗血小板
所有OAC治疗的房颤患者在发生ACS后应立即口服负荷剂量阿司匹林（100~300 mg），然后维持剂量为75~100 mg/d。
在已了解冠状动脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行PCI，可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理；在不了解冠状动脉解剖结构时，应延迟至行PCI时再使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。
P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷。
2.抗凝
维生素K拮抗剂（VKA）：对于VKA治疗且行冠状动脉造影和/或PCI的患者，术前通常无需停用VKA，但需查INR。
术中监测活化凝血时间（ACT），采用低剂量（30~50 U/kg）普通肝素治疗，维持ACT≥225 s。
NOAC：对于NOAC治疗的患者，急诊PCI无需中断NOAC。
而择期PCI则可考虑在术前停药，停药时间取决于使用的药物和肾功能（通常术前停药12~24 h，达比加群酯经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间）。
PCI 术后早期，如当天晚上或次日早晨，建议开始NOAC（术前剂量）治疗。
ACS和/或PCI术后房颤患者，抗栓药物如何选择？
PCI围术期需在双联抗栓治疗基础上加用阿司匹林（三联治疗）直至出院。
对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月。
推荐大多数患者出院后采用OAC+P2Y12受体拮抗剂的双联抗栓治疗，大多数患者应考虑在术后1年时停用抗血小板治疗，继续给予卒中预防剂量的OAC。
具有抗凝指征的房颤患者如无禁忌证，应终生持续抗凝治疗。
图2 需OAC治疗的心房颤动患者PCI围术期抗栓管理流程
如无禁忌证，大多数冠状动脉支架术后合并房颤患者应首选NOAC，而非VKA。
表1 ACS和/或PCI合并心房颤动患者NOAC的给药方案
PCI术前使用VKA的患者，在患者INR控制良好且无血栓栓塞/出血并发症的前提下术后可继续使用VKA；合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者选择VKA；合并严重肾功能不全患者（透析或肌酐清除率<15 ml/min），现阶段仍首选VKA，INR目标值为治疗范围下限（2.0~2.5）。
稳定性冠心病合并房颤抗栓治疗，单药抗凝or抗凝+抗板？
具有抗凝指征者，推荐应用卒中预防剂量的OAC单药治疗。
对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC（如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75~100 mg/d（或氯吡格雷75 mg/d）。
对于适合NOAC 的患者，推荐NOAC 优于VKA。
表2 高缺血风险与高出血风险定义
肾功能不全患者如何调整药物？
肾功能不全患者血栓栓塞及出血风险均增加，接受NOAC治疗的患者可根据肾功能调整剂量。
1.ACS和/或PCI合并房颤患者
NOAC在不同肾功能时的给药剂量参见图表。
严重肾功能不全的患者（透析或肌酐清除率<15 ml/min）抗凝仍首选VKA。
2019年美国房颤指南认为阿哌沙班可考虑用于终末期肾病（肌酐清除率<15 ml/min）或透析的NVAF患者。
2.稳定性冠心病合并房颤患者
利伐沙班在肌酐清除率≥50 ml/min时采用20 mg每日1次，肌酐清除率30~49 ml/min 时采用15 mg每日1次，肌酐清除率15~29 ml/min时可慎用15 mg每日1次。
图3 ACS和/或PCI合并心房颤动患者不同肾功能状态下NOAC使用剂量推荐
华法林与NOAC之间如何转换？
1.由华法林转为NOAC
如患者从华法林转换为NOAC，应先停用华法林，密切监测INR。
INR≤2.0时可立即给予NOAC。
2.0<INR≤2.5时可立即或最好第2天给予NOAC。
INR>2.5时，应每1~3 d监测1次INR，到上述范围再开始给药。
2.由NOAC转为华法林
如患者从NOAC转换为华法林，应继续服用NOAC（艾多沙班剂量减半，其他NOAC剂量不变），并重叠使用华法林。
华法林从标准剂量起始，并根据INR 调整剂量。
如INR<2.0，应在1~3 d后重复检测INR（NOAC给药之前检测INR）。
直至INR≥2.0时停用NOAC，并在1 d 后重复检测INR。
停用NOAC后第1个月内应严密监测INR，直至INR 稳定（即至少连续3次INR 为2.0~3.0）。
抗栓治疗期间发生出血，应如何处理？
1.轻微出血
建议给予支持治疗，如机械压迫止血或小手术止血。
口服华法林者可推迟给药时间或暂停给药，直至INR降至<2.0。
NOAC的半衰期较短，停药12~24 h后凝血功能即可改善。
2.中度出血
可能需补液、输血治疗，需立即查找出血原因并给予相应治疗。
服用华法林者可给予维生素K1（1~10 mg）静脉注射。
NOAC最近一次服药时间在2~4 h内，口服活性炭和/或洗胃可减少药物吸收。
达比加群酯可通过血液透析清除，但其他NOAC不适合透析清除。
3.严重出血
需即刻逆转抗凝药物的抗凝作用。
服用华法林者首选输注凝血酶原复合物，其次可输注新鲜冰冻血浆，如病情需要可考虑输注血小板治疗，并可给予维生素K1
（1~10 mg）静脉注射。
应用NOAC者应给予特异性拮抗剂逆转其抗凝作用。
依达赛珠单抗是逆转达比加群酯抗凝活性的单克隆抗体片段，输注后可快速逆转达比加群酯的抗凝作用，无促凝作用。
Andexanet α是一种改良重组人Xa，但不具有Xa活性，给药数分钟后就能逆转直接Xa因子抑制剂的抗凝作用，短暂增加凝血活性，现已经美国FDA批准在出现危及生命或无法控制的出血时用于逆转Xa因子抑制剂的抗凝作用。
多数大出血有明确病因或诱因，应进行对因治疗。
出血停止后常需重启抗凝治疗。
