经尿道前列腺双极等离子汽化电切术
【摘要】目的探讨经尿道前列腺等离子双极汽化电切术（TUPKVP）的改进方法。
方法采用英国Gyrus公司提供的双极等离子电切系统，经尿道汽化电切除术213例。
结果手术均顺利，手术平均时间约70 min，留置导尿平均约3.6天，无输血者，无闭孔反射及电切综合征（TURS）出现。
结论 TUPKVP适宜于高危、重度增生患者，为安全有效的微创术式。
【关键词】良性前列腺增生；等离子；经尿道前列腺汽化电切术 Transurethral plasma kinetic vaporization prostatectomy （report of 213 cases）
［Abstract］ Objective To disscuss the amelioration method of transurethral plasma kinetic vaporization prostatectomy （TUPKVP）.Methods All the 213 cases were operated by the TUPKVP，using plasma kinetic bipdar system，made in the company.Results All the patients were successful.The operation average time was 70 min，and the average time of indwelling urethal cathe-ter was 3.6 days.Nobady needed blood transfusion，No aductor reflex and TURS happened，yet.Conclusion TUPKVP was a safe and effective microinvasive surgical method，especially for the elderly patients and the large volume BPH.
［Key words］benign prostatic hypertrophy;plasma;transurethral eletro-vaporization
prostatectomy
自2004年8月～2005年10月本院采用英国Gyrus公司提供的双极等离子电切镜经尿道行汽化电切术，手术效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组共213例，年龄55～90岁，平均7
2.6岁，所有患者均有排尿困难史1～10年，平均5.6年，术前均采用经直肠超声检查，直肠指诊，残余尿量测定，PSA/tPSA，部分行前列腺穿刺排除前列腺癌，确诊为BPH，前列腺大小根据B超测定计算前列腺重量=R1（cm）×R2（cm）×R3（cm）×0.52×1.05［1］，重量约30～106 g，<30为Ⅰ度30例，30～50 g为Ⅱ度87例，>50 g为Ⅲ度96例。
有急慢性尿潴留者174例，残余尿量均>60 ml，其中肾结石、肾积水、肾功能减退36例，膀胱小梁形成81例，膀胱结石11例，膀胱颈挛缩13例。
合并症有151例，其中高血压82例，慢性阻塞性肺疾病53例，糖尿病47例，腹股沟斜疝28例，各种心律失常44例，脑梗死、心肌梗死恢复期11例，肝硬化31例，骨盆硬化（冰冻盆腔）4例，复发性前列腺增生症5例，膀胱肿瘤13例。
1.2 治疗方法急慢性潴留伴肾功能不全者行留置导尿，待肾功能恢复后行手术，心肺功能受影响者术前调整至能耐受手术要求，脑梗、心梗后6个月行手术，高血压糖尿病患者给予降血压降血糖等内科综合治疗。
采用连续硬膜外麻醉或骶丛麻醉，截石位，部分行中心静脉压测定，对膀胱结石以膀胱镜鞘为通道，输尿管镜气压弹道碎石术，膀胱
内菜花样肿瘤行电切术，对骨盆硬化症行尿道会阴切开导入电切镜，采用Gyrus公司的双极等离子电切镜F27，使用默认设置，电切割功率160 W，电凝功率80 W，用上海生产的Baxer液（0.9%氯化钠液3 L）作为冲洗液，经尿道插入电切镜，依次观察前尿道、精阜、前列腺及膀胱，了解前尿道是否狭窄、扭曲、尿道瓣膜等梗阻性疾病，精阜是否变异以确定尿道外括约肌的位置，膀胱内是否有小梁、憩室及肿瘤等，双侧输尿管开口位置，再退后观察前列腺后唇是否向膀胱内突出，颈口梗阻程度，确定是哪叶增生为主。
拟等离子电切术（腔内剜除法）：中叶增生为主者先行中叶至精阜处切割，再切两侧叶，以侧叶增生者先切明显侧。
（1）在30°内镜及监视器下，取精阜近端尿道内口6点处横形标志沟。
（2）在膀胱颈口至精阜间切纵沟定起止点，在精阜处以点切结合逆推方式找到增生腺体与外科包膜间隙，用袢将中叶及两侧叶腺体向颈口方向逆行剥离，若遇阻力较大，可用镜鞘将腺体上推剥离，此时可见腺体向膀胱颈部方向翻开，且见到环型纤维处停止剥离，以免腺体完全脱入膀胱，剥离面可见浅粉红色网状结构血管走行，有炎症者可见腺液纤维粘连带、前列腺结石等。
（3）用袢电凝剥离面血管，点切纤维带。
（4）直视下将增生腺体快速切成碎片组织，可见前列腺切除创面为淡黄色。
（5）术毕使用Ellik冲洗器冲洗膀胱，吸除前列腺碎片。
（6）排空膀胱，以小流量冲洗液观察凸入尿道白色环状纤维样膀胱颈口及前列腺包膜是否活动性出血，予以止血。
（7）插入F20-F22三腔Foley气囊导尿管，气囊内注水30 ml，阴茎头处纱布固定，避免血液流至尿道外口污染被褥，连续冲洗。
术后常规使用提高抗生素及止血药。
冲洗3～5天拔除尿管观察疗效。
2 结果
手术操作时间为30～180 min，平均为70 min，手术中出血量约30～150 ml，平均45 ml，无输血者。
本组术中均未出现闭孔反射及电切除综合征，未见膀胱穿孔、直肠损伤。
所有病理术后均为良性前列腺增生，膀胱肿瘤13例报告为移行细胞Ⅰ～Ⅱ级。
术后留置尿管平均为3.6天，拔除后尿线粗，有力，射程远。
早期出现急性附睾炎14例，尿路感染8例，尿路刺激征24例，暂时性尿失禁38例，予以抗炎、可多华、宁通后症状逐渐缓解。
130例随访6月未发现尿道狭窄，无真性尿失禁，无死亡病例。
3 讨论
经尿道前列腺切除术（TURP），经过几十年的不断改进与发展，被看成一种BPH的金标准［2］。
3.1 双极汽化基本原理和特点 Gyrus公司提供的双极等离子电切环具有工作电极与回路电极，电流通过二电极产生回路而释放射频能量，将导体介质转化为围绕电极的动态等离子体，等离子体是由离子、电子和不带电的粒子组成的电中性高度离子化的气体。
这些离子高速运动具有足够的能量将靶组织有机分子键打碎，使大分子物崩解成小分子物质，并产生汽化效应。
等离子体具有以下优势：（1）动物实验表明，等离子作用于前列腺组织时使表层组织汽化，使层下2～3 mm汽化并形成均匀凝固层，也使深层小动脉、小静脉和毛细血管迅速闭合而起到有效的止血目的［3］。
（2）使用盐水作为介质为冲洗液，
不同于单纯汽化术使用葡萄糖或甘露醇为冲洗液，不受手术时间限制，利于高危、高龄患者［4］，避免了水中毒。
（3）很少出现闭孔反射，因为双极汽化局部温度较低，约40 ℃～90 ℃，对深部组织热穿透作用较弱，电流不通过全身，只在工作电极与回路电极间形成回流［5］。
3.2 切除方法不同分隔法切除是先于6点处切取纵行标志沟，先定起点与终点法，于12点处切除另一纵行标志沟，11点、1点至6点处逆顺时针切除增生腺体。
本科采用腔内剜除法，此法源于耻骨上前列腺摘除术，与曾子健等报道逆向切除方法相似［6］。
以精阜为标志，于此处以点切结合逆推方式分离现增生腺体与外科包膜间隙，剥离腺体后再快速切除。
该法有以下优点：（1）逆行剥离腺体仅少许组织与颈部粘连，已断血供，术中不会再出血，术野清晰。
（2）周围标志清晰，可快速、由浅入深切除，不用顾虑切穿包膜与静脉窦，适宜于重度BPH。
（3）低压灌流时，彻底止血。
（4）由于在精阜处逆推法，是钝性剥离，不用修整前列腺尖部可避免尿道外括约肌损伤，因而推荐此法。
【参考文献】
1 吴阶平.泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，2004，1228.
2 Holtgrewe HL，Dowd JB.Tr-ansurethral prostatect-omy:Practice aspects of the dominant Opration in American Urology.J Urol，1989，141-248.
3 Henry B，Barre P.Electro-vaporization of the protate with the Gyrus device.Eur Urol，2000，37（supp 12）:171-175.
4 David L.Minimally invasive treatment of benign prost atic hypeplasia.In:Walsh PC，Retik AB，Vaughan ED，et al.Campbell’s urology.7th edition.Philadephia: Company，1998，1479-1498.
5 余良，刘春晓.经尿道双极气化治疗前列腺增生的疗效观察（附50例报告）.临床泌尿外科杂志，2001，16（10）：451-452.
6 曾子健，康颂东.经尿道汽化术联合电切术治疗前列腺增生症（附46例报告）.中国内镜杂志，2003，9（12）：42.。
