03 泻下剂-上海中医药大学《方剂学》教案

第七章泻下剂【教学目的】1．掌握本类方剂的适用范围及应用注意事项。

2．掌握方剂：大承气汤、大黄牡丹汤、温脾汤3．熟悉方剂：麻子仁丸、十枣汤（服用方法）、黄龙汤4．了解方剂：大黄附子汤、济川煎、增液承气汤【教学内容】【定义】凡以泻下药物为主组成，具有通导大便、排除肠胃积滞、荡涤实热，或攻逐水饮、寒积等作用，以治疗里实证的方剂，统称为泻下剂。

属于“下法”的范畴。

【功用与适应范围】泻下剂具有通导大便，排除肠胃积滞，荡涤实热，攻逐水饮，寒积等作用，所以可以用于治疗胃肠积滞，实热内积，大便不通或寒积、蓄水证等。

【分类】由于人体素质有虚实的差异，症候表现有热积、寒积、燥积、水积的分别，因此立法用方亦随之不同，在根据泻下剂的不同作用，本类方剂可分为寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施五类。

【注意事项】1．表证未解，里（实）证未成者，不宜使用泻下剂。

如表证未解而里实已成，宜先解表，后治里，或表里双解。

2．有兼证者，应配合其他药物治疗。

如兼有淤血者，应配合活血祛瘀之品；兼有虫积者，应配合驱虫药同用。

3．泻下剂除润下剂较为和缓外，其余均属于峻烈，故孕妇、产后、月经期以及年老体弱，病后津伤及亡血者，均应慎用或禁用，尤其是对孕妇。

体弱者，必要时可考虑攻补兼施，或先攻后补。

下剂易伤胃气，得效即止，慎勿过剂。

4．调饮食，忌进油腻及不易消化食物。

5．苦寒泻下剂大多易于耗伤“胃气”，又伤“正气”，不良反应主要表现为腹胀、恶心、呕吐、倦怠乏力、食欲不振等。

为了防止不良反应的产生，在使用本类方剂治疗疾病时，一般维持在3~4次/日为宜。

病情控制后应该减少攻下药，并酌情加入健脾和胃的药物，攻补兼施，防止攻伐过度。

2．1 寒下寒下剂是以寒下药为主组成的方剂，具有泻热通便的作用。

一般适用于里热积滞实证。

症见大便秘积，腹部或满或胀或痛，甚或潮热、苔黄、脉实等。

本法是以攻下积滞、荡涤实热为目的，在寒下药如大黄、芒硝等基础上，加上其他类型的药物组成，如大承气汤。

中国药科大学教案(第七章首页)
教学目的
1、熟悉泻下剂的概念、分类及注意事项。

2、掌握大承气汤、十枣汤、黄龙汤的组成、功用、主治、组方意义及配伍特点。

3、了解济川煎、麻子仁丸、增液承气汤的组成、功用、主治
本章讲授提纲及学时分配
2学时
第七章泻下剂
一、定义二、分类及适应证三、注意事项
第一节寒下
大承气
第二节温下
大黄附子汤
第三节润下
麻子仁丸
第四节攻补兼施
黄龙汤
第三节逐水
十枣汤
本课程学科的新进展
泻下剂的现代临床应用：外科急腹症、热性传染病中期所出现的“腑实证”或化脓性炎症以及各种热病所出现的“腑实证”都可使用本类方剂。

教学参考书
方剂学江平安主编南京大学出版社
方剂学中国医学百科全书上海科技出版社
本章内容的重点
1、泻下剂的概念、分类及注意事项。

2、大承气汤、十枣汤、黄龙汤的组成、功用、主治、组方意义及配伍特点。

本章内容的难点
大承气汤、十枣汤的组成意义及配伍特点。

本章内容及讲授的改进意见
是中医学重要的治疗方法，现代药理研究和临床应用广泛。

适当联系临床及现代中药的开发进行研究。

如大承气的现代研究及应用开发。

复习思考题
1、泻下剂分类适应证
2、大承气汤的组成、功效、主治、方解及配伍特点
教具及教学设备要求
多媒体课件及设备
授课教师年月日
教研室主任年月日。

1.泻下剂的适用范围泻下剂主要适用于里实证。

里实证有因热而结实者，有因寒而结实者，有因燥而结实者，有因水而结实者，均可使用泻下剂。

此外，邪实而正虚者，也可使用泻下剂，但当使用泻下剂中的攻补兼施剂为宜。

2.泻下剂的应用注意事项（1）临证首当辨别里实证的性质及患者体质的虚实，分别选用相应治法方剂。

热结者，宜寒下；寒结者，宜温下；燥结者，宜润下；水结者，宜逐水；邪实而正虚者，又当攻补兼施。

（2）泻下剂是为里实证而设，用于表证已解，里实已成之时。

（3）里实证若兼瘀血、虫积、痰浊等，应酌情将泻下剂与活血祛瘀、驱虫、化痰等治法方剂配合使用。

（4）年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或亡血者，均应慎用或禁用泻下剂。

必需使用时，也宜配伍补益扶正之品。

（5）泻下剂易伤胃气，得效即止，慎勿过剂。

服药期间应注意调理饮食，少食或忌食油腻或不易消化的食物，以免重伤胃气。

寒下大承气汤（《伤寒论》）【组成药物】大黄四两厚朴半斤枳实五枚芒硝三合【方歌】大承气汤用大黄，枳实厚朴芒硝襄去硝名曰小承气，调胃承气硝黄草【趣味记忆】笑将军朴实【功用】峻下热结。

【主治证候】（1）阳明腑实证。

大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚至潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。

（2）热结旁流证。

下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

（3）里热实证之热厥、痉病或发狂等。

【配伍意义】本方证乃伤寒之邪内传阳明之腑，入里化热，或温病邪入胃肠，热盛灼津，燥屎乃成，邪热与肠中燥屎互结成实之阳明腑实证。

前人将阳明腑实证的特点归纳为“痞、满、燥、实”四字。

治法当峻下热结，急下存阴，釜底抽薪。

热结旁流治以大承气汤，乃属“通因通用”之法。

热厥治以大承气汤，“热深者，厥亦深”，这种用寒下之法治厥冷之证，亦称为“寒因寒用”。

本方煎服方法为：先煎枳实、厚朴；后下大黄；再溶服芒硝。

大黄之所以生用、后下，是取其泻下之力峻猛。

初级中药士考试《方剂学》章节讲义方剂学——泻下剂细目一概述要点一泻下剂的适用范围适用于大便秘结、胸腹积水等里实证。

要点二泻下剂的应用注意事项1.泻下剂是为治疗里实证而设，必是表证已解，里实已成者，方可应用。

若表证未解，里实已成，则需衡量表里轻重，采用先表后里，或表里双解之法。

2.老年体虚，新产血亏，病后津亏，以及孕妇、素有出血疾患者宜慎用。

3.中病即止，慎勿过剂。

4.禁忌生冷、油腻及不易消化的食物。

细目二寒下要点一大承气汤《伤寒论》【组成】大黄四两厚朴(炙)半斤枳实五枚芒硝三合【功用】峻下热结。

【主治】1.阳明腑实证。

大便秘结不通，矢气频转，脘腹痞满而硬，疼痛拒按，日晡潮热，手足濈然汗出，谵语，舌苔焦黄起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。

2.热结旁流。

下利清水，色纯青而臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口干舌燥，脉滑实。

3.热厥、痉病和狂证。

见有里热实证者。

【组方原理】一者，由于伤寒之邪化热，内传阳明，邪热与燥屎相结，热盛伤津，腑气不通，故大便秘结不通，矢气频转，脘腹痞满而硬，疼痛拒按;四肢禀气于阳明，阳明经气旺于申酉时，里热炽盛，蒸腾于外，故日晡潮热，手足濈然汗出;浊气上攻，心神被扰，则谵语;舌苔焦黄起刺，或焦黑燥裂，脉沉实，均为热盛伤津，燥屎内结之象。

治宜釜底抽薪，急下存阴。

二者，由于里热炽盛，燥屎结于肠中不得出，以致少量粪水从旁而下，色纯青而臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口干舌燥，脉滑实。

治宜通因通用，泻热以存津液。

三者，由于实热积滞闭阻，阳热受遏内郁，不能外达四末导致阳盛格阴，故见四肢厥冷而为热厥;实热内结，热盛伤津，筋脉失养则症见抽搐而发为痉病;阳明热甚，上扰神明，则神昏谵语，发为狂证。

治宜急下热结，保存阴津。

上述各证虽临床表现各有不同，但其实质都与实热内结有关，根据“治病必求于本”的原则，故可同用下法治之。

方中大黄苦寒，泻热通便，既泻热以除病因，又通便以治主证，且生用并后下，荡涤之力更锐，治“实”而为君药。

定义：凡以泻下药为主组成，具有通便、攻积、逐水等作用，以治里实证的方剂，统称泻下剂。

适应病证注意：①并非所有的里实证的治法都是下法，有的用消食法或化瘀法。

②通大便只是下法的手段，而不是下法的目的。

分类：1、寒下－－因热而结2、温下－－因寒而结3、润下－－因燥而结4、逐水－－因水而结5、攻补兼施－－因虚而结使用注意：⑴权衡里实证的轻重，先解表后攻里，或表里双解。

⑵兼瘀血、虫积、痰浊，则宜配合活血袪瘀、驱虫、化痰等。

⑶年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或亡血者，均应慎用或禁用泻下剂，必要宜配伍补益扶正之品。

⑷中病即止。

⑸分清寒热。

第一节寒下大承气汤Ⅰ类《伤寒论》适用体质：体质壮实，过食肉食、甜物，缺少运动，形成热积。

释名：“承气”1、承顺胃气，吴瑭《温病条辨》：“承气者，承胃气也”2、胃气：①以胃概脾（平胃散）②概括生机、预后（平脉、见面打招呼反映的饮食文化）③肠（“胃中有燥屎”）④胃（胃气上逆）热结胃肠1、★痞满燥实四大症2、热结旁流第二章泻下剂1.阳明腑实证★痞：自觉症，胃脘部胀，触之无抵触感满：他觉症，腹部按之有抵触感燥：肠燥伤津，黄燥苔实：大便不通，腹痛拒按2.热结旁流证⑵实质：热实互结阻滞肠道⑶表象：旁流3．热厥病机：实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致。

治疗：“寒因寒用”4．痉病热盛伤津，筋脉失养而挛急所致5．发狂胃肠实热上扰心神所致功用：峻下热结君：大黄：苦寒通降，泻下实热积滞实臣：芒硝：咸寒润降，泻热通便，软坚润燥燥佐：厚朴：下气除满。

满枳实：行气消痞。

痞大承气汤用法：先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。

“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。

”《伤寒来苏集》配伍特点：1、泻下药加行气药2、通因通用3、寒因寒用4、釜底抽薪运用：辩证要点：以痞、满、燥、实四证及舌红苔黄、脉沉实为辨证要点。

使用注意：1、体虚慎用、孕妇禁用。

2、中病即止。

3、热邪伤津，可见苔黄或焦黄，但临床上常常由于输液或寒凉药过用后，导致舌苔白黄（透过白苔可以看到黄苔）或白苔，可借助验齿（齿干甚至如枯骨）来确诊热结伤津。