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非体外循环下冠状动脉搭桥手术的麻醉处理山东省千佛山医院麻醉科（250014）赵蔚毕严斌随着氧合器和心脏停跳技术成功运用于心脏手术，体外循环在冠脉搭桥手术中的应用日趋广泛。
体外循环为手术医师提供了一个稳定而无血的术野。
但是，体外循环也同时存在明显的对终末组织和器官的临床或亚临床损害，而冠心病病人多并发高血压病、动脉疾病和糖尿病等，这对于这些患者来说非常重要。
新的研究显示在高危患者中心脏不停跳冠状动脉搭桥术能降低一半的死亡率。
OPCAB 的目的是不降低治疗效果、避免体外循环的不良反应及并发症，缩短手术与康复时间，降低总体医疗费用。
随着手术操作技巧的进步和心脏稳定拉钩的发展，非体外循环下冠脉搭桥手术（OPCAB）已成为成型术式。
一体外循环体外循环可导致全身炎性反应，凝血系统障碍以及神经系统并发症。
体外循环管道的生物不相容性导致了全身炎性反应。
血液中液体和细胞成分的激活最终导致全身组织细胞膜的损害。
另外，血小板功能异常，纤维蛋白降解加速，以及凝血因子的消耗导致了凝血功能障碍。
体外循环下的血流同样是非生理性的。
目前的病理生理研究着重体现在体外循环与全身炎症反应综合征（SIRS）上。
研究发现[1]老年冠心病人，其血清IL-2较同龄正常人低，可能是病程中缺血缺氧、疼痛等刺激使巨噬细胞合成前列腺素E增多，抑制了IL-2生成；还与老年人T淋巴细胞功能缺陷对有丝分裂原反应下降有关[2]。
同时CPB可使多种非活化的细胞激活，参予炎症反应。
CPB中血液中的血小板含量明显降低，加上异物的刺激、血小板表面肾上腺能α2受体的数目明显减少，导致血小板功能下降。
缺血-再灌注损伤是缺血组织在恢复血流灌注后会导致进一步的组织损伤和功能障碍。
缺血状态下，冠状动、静脉的内皮细胞表达可以和白细胞表面CD11a/CD18结合的粘附因子ICAMI/ECAM-1。
再灌注引起毛细血管内皮细胞肿胀加重，管腔变窄，甚至阻塞。
同时，白细胞和血小板聚集，释放炎症活性物质，使细胞内线粒体、内质网死亡。
冠状动脉搭桥术35例麻醉处理临床分析【中图分类号】 r614【文献标识码】a【文章编号】1672－3783(2011)04－0017－01【摘要】目的：探讨冠状动脉搭桥手术的麻醉处理方法，提高手术成功率。
方法回顾性分析2006年9月～2010年6月我院行冠状动脉搭桥术病人35例，从术前情况、麻醉诱导、术中管理进行分析和总结。
结果术中以大剂量芬太尼麻醉为主，麻醉手术过程平稳，无死亡病例，无围术期心肌梗塞及其他严重并发症。
术后除1例病人胸骨愈合延长外，其余病例均顺利康复出院；cabg术后第2天，心功能比较明显改善：pcwp 1.7kpa、1.5kpa、1.2kpa；map 10.0kpa、10.4kpa、10.6kpa；ecg：st-t段显著抬高。
结论冠状动脉搭桥术麻醉成功的关键在于麻醉前镇静和供氧要充分，降低心肌耗氧；麻醉力求保持血流动力学的平稳，使得氧供需保持平衡；围术期合理应用血管扩张药，降低心脏的前后负荷，改善心功能。
【关键词】冠状动脉搭桥麻醉临床分析冠状动脉搭桥术（cabg）已有30多年的历史，适合于较严重的冠心病患者（主要指冠状动脉血管病变严重）。
我国开展冠状动脉搭桥手术的技术目前也比较成熟，且较多数的大型医院也已经广泛开展，冠状动脉搭桥术已经成为可以选择治疗冠心病的常规方法之一。
2006年9月～2010年6月我院对35例cabg患者进行麻醉处理，临床效果满意，现报告如下。
1 资料与方法1.1一般资料：35例冠心病患者男32例，女3例，年龄38～78岁，平均62岁，体重47～80kg，射血分数45.1±0.5%，心胸比例0.50±0.75，心功能ⅲ～ⅳ级，合并高血压者8例，糖尿病7例，心肌梗塞室壁瘤形成8例，术前心梗6例。
1.2麻醉处理方法：麻醉前30min肌注吗啡10mg，东莨菪碱0.3mg。
入室后予ecg、spo2监测，在局麻下行桡动脉穿刺测压，面罩给氧，静脉注射咪唑安定0.05～0.08mg/kg、丙泊酚0.8～1.5mg/kg、芬太尼5～10μg/kg、哌库溴铵0.1mg/kg诱导，气管插管后呼吸机行机械通气纯氧吸入，潮气量8～10ml/kg，频率10～12次/分，经右颈内静脉穿刺置swan-ganz导管监测pap、pcwp，经右锁骨下静脉置三腔深静脉导管。
20例非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉管理非体外循环下冠状动脉搭桥术避免了体外循环，心脏不停跳，对病人围手术期生理干扰小，手术后并发症少，恢复快，且费用低而成为目前冠心病手术治疗的主要选择，但对临床麻醉要求高，现将二十例非体外循环下冠状动脉搭桥麻醉管理总结如下：1 治疗与方法1.1 一般资料 20例冠状动脉病病人，男12例，女8例，年龄65—78岁，体重54—89kg，asaⅱ级3例，asaⅲ级12例，asaⅳ级5例。
18例伴有不稳定心绞痛2~9年，15例伴有高血压病史10~20年，7例伴有糖尿病，3例伴有肾功能不全，2例有脑溢血病史，1例患有肺气肿，左室射血分数ef21~62%，冠状动脉造影3支以上病变17例，所有病人均在非体外循环下完成冠状动脉搭桥。
1.2 麻醉处理术前充分准备，包括戒烟，控制肺部感染，控制血压，控制血糖，调整心功能，麻醉前延续病房硝酸脂类，β-受体阻断药等，术前晚口服地西泮10mg，麻醉前30分钟肌注咪唑安定5mg，东莨菪碱0.3mg,入室后面罩吸氧，所有病人均选择静吸复合麻醉，在ekg、spo2、无创血压检测下，间断、缓慢，给予咪唑安定0.05~0.1mg/kg，丙泊酚1.5~2mg/kg，芬太呢6~10ug/kg,维库溴铵0.1~0.15mg/kg，1%利多卡因咽喉表面麻醉，行气管内插管，麻醉机控制呼吸，维持呼气末二氧化碳分压在30~35mmhg,诱导成功后行桡动脉穿刺检测有创血压，颈内静脉穿刺检测cvp，肺动脉楔压，麻醉维持将0.8%丙泊酚和0.4%利多卡因混合液用微量泵以丙泊酚2~4mg.kg.h持续泵入，间断追加芬太呢，维库溴铵，在切皮及纵劈胸骨术中刺激强烈的操作时吸入异氟醚加深麻醉，术中为避免冠状动脉痉挛持续泵入硝酸甘油0.5~2mg/kg,静注乌拉地尔15~20mg或尼卡地平0.25~0.5mg或艾司洛尔20~40mg预防或控制血压升高、心率增快，4%碳酸氢钠1~2ml/kg，0.6%氯化钾复合硫酸镁2.5g 200ml持续静脉滴入，血压低时，首选去氧肾上腺素40~100ug 静注，术中维持心率在50~70次/分,收缩压在90~100mmhg,对心功能差，靠交感张力来维持心排量的病人必要时用多巴酚丁胺维持，术后静脉自控镇痛及血管活性药物持续应用避免冠状动脉及移植血管的痉挛。
冠状动脉搭桥手术48例麻醉分析冠状动脉搭桥是治疗冠心病的重要手段之一。
非体外循环下冠状动脉搭桥术(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)，由于不需体外循环，减轻了对患者的生理干扰，术后并发症少，恢复快，费用低，而成为目前冠心病手术治疗的一种重要选择。
但此类手术术中血流动力学波动大，对麻醉管理要求很高。
现将我院近几年实施的OPCABG麻醉方法总结如下。
1 资料与方法1.1 一般资料48例择期冠状动脉搭桥手术患者，男33例，女15例，年龄(66.8±7.5)岁，体重56~83 kg。
术前均诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，其中劳力性心绞痛11例，不稳定性心绞痛37例，合并高血压40例，糖尿病28例，急性心肌梗死2例。
术前行冠状动脉和左心室造影示：左、右冠状动脉及其分支都有不同程度狭窄或者完全闭塞，伴有左心室前壁、下壁运动减弱17例。
术前心功能(NYHA)分级，Ⅱ级28例，Ⅲ级14例，Ⅳ级6例；左室射血分数平均48%；ASA为3~4级。
1.2 麻醉方法术前30 min肌内注射度冷丁50 mg，非那根25 mg，东茛菪碱0.3 mg。
入手术室后常规监测ECG、SPO2和无创血压，开放外周静脉，局麻下行桡动脉及颈内静脉穿刺后持续监测动脉压及中心静脉压，术中监测体温，间断做动脉血气分析。
建立静脉通道后，面罩吸O2，静脉注射咪达唑仑0.1~0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼6~8 μg/kg、维库溴铵0.1~0.15 mg/kg，诱导插管后行机械通气。
麻醉维持用异丙酚400 mg、维库溴胺40 mg、艾司洛尔100 mg微量泵持续给药，20~60 ml／h，瑞芬太尼5~7 μg/(kg•min)，辅以异氟醚间断吸入。
手术开始后泵入硝酸苷油0.5~1 μg/(kg•min)，根据血流动力学变化给以多巴胺1~5 μg/(kg•min)，或去氧肾上腺素50~100 μg/次维持MAP稳定，控制心率在50~80次/min。
史国塞题医型垫!Q生!且筮!!鲞筮!Q翅曼咆塑!』!坚旦!型堕型!型丛鲤鲤丝丛型：垫!Q：!堂：!!：丛!：!Q 表现为尿频、尿急和膀胱区疼痛。
膀胱疼痛有其特点，表现为膀胱充盈时膀胱区疼痛。
典型间质性膀胱炎膀胱镜检查可见hunner溃疡，该类型可能与自体免疫或过敏有关，但临床中该类型仅占5％一10％¨1；非溃疡型间质性膀胱炎则更无特异表现，主要的发病机制可能与膀胱膜的通透性增加，尿中钾离子渗入黏膜下或肌层有关一。
0|。
腺性膀胱炎主要表现为尿频、尿急、尿痛、血尿、粘液尿和排尿困难。
膀胱镜下特点为好发于膀胱三角区及膀胱颈口；多发性乳头状肿物，表面光滑几乎无血管生长‘1“。
对于膀胱平滑肌脂肪变性的诊断可根据尿路感染反复发作病史≥6个月，膀胱镜检及活组织病理检查作出诊断。
治疗应包括去除可能的诱发冈素：细菌或支原体衣原体感染，下尿路梗阻如尿道狭窄、膀胱颈挛缩、尿路结石、男性前列腺增生等。
膀胱病灶电切、电灼术为有效手段。
电切功率为80w，电凝功率为60w。
术毕是否留置尿管根据病灶范围视情况而定，若合并膀胱颈挛缩及尿道狭窄等应同时处理并留置尿管。
合理应用抗菌素也是不可忽视的重要环节。
术后定期复查膀胱镜了解病灶愈合状况是有必要的。
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冠状动脉搭桥术的麻醉处理（附36例报告）摘要：目的回顾在我院行冠脉搭桥手术的36例冠心病人，就麻醉处理做一个分析和总结，以期对临床提供指导。
方法36例冠心病患者，15例在体外循环下完成冠脉搭桥术（On-pump CABG），21例非体外循环下完成冠脉搭桥术（Off-pump CABG），全部患者术前注意营养心肌和扩冠治疗，术中注意维持血压动力学稳定。
结果全部患者无严重并发症和死亡，术后心功能都显著改善，Off-pump组患者手术时间短、出血少、苏醒快、费用低，而且Off-pump组平均住院日和ICU停留时间明显缩短。
结论通过冠脉搭桥可使患者心功能显著改善，与体外循环下冠脉搭桥比较，非体外循环下搭桥短期内优势明显。
关键词：冠心病；冠脉搭桥；体外循环；非体外循环Anesthetic management of coronary artery bypass surgery（Report of 36 cases）WU Yue-kunDepartment of Anesthesiology，Zhangzhou Municipal Hospital Affiliated to Fu-jian Medical University，Zhangzhou，Fujian，363000，ChinaObjective To review 36 patients with coronary heart disease underwent coronaryartery bypass surgery in our hospital，then to make an analysis and summary of the anesthetic management in order to provide guidance to the clinic.Methods 36 cases of patients with coronary heart disease，15 cases of completed coronary artery bypass surgery under cardiopulmonary bypass（On-pump CABG），21 cases of off-pump coronary artery bypass grafting（Off-pump complete CABG），pay attention to the treatment of myocardial nutrition and coronarydilating in all patients before operation，and attention to maintain blood pressure dynamic stability intraoperative.Results No severe complications and death occurred in all patients.Postoperative cardiac function was significantly improved.Group Off-pump had shorter operative time，less bleeding，quicker recovery and lower cost，and the average hospitalization days and ICU residence time in group Off-pump were significantly shorter.Conclusion Coronary artery bypass can significantly improve the cardiac function of pared with coronary bypass under CBP（On-pump），the advantages of off-pump bypass are obvious in the short term.Keywords Coronary heart disease；Coronary artery bypass；Cardiopulmonary bypass （On-pump）；Off-pump冠脉再血管化是冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）的有效治疗手段，溶栓（Thrombolysis）和支架（PTC）虽取得长足发展[1]，冠状动脉搭桥（CABG）仍有其重要地位[2]，本文就我院2014~2017年开展的36例冠状动脉搭桥的麻醉处理做一个总结，以期对临床提供指导。
1、资料与方法一般资料：1.1回顾在我院行冠脉搭桥手术的36例冠心病人，男性31例，女性5例，年龄39~76岁，体重59~99kg，LVEF36~60%，合并高血压30例，糖尿病18例，脑卒中后遗症1例，左室壁瘤形成2例，术前心梗发作4例。
根据是否体外循环分Off-pump组和On-pump组。
1.2方法全部患者术晨禁食6h，允许适量饮水至麻醉前2h，原降压药和扩冠药照服，术前30min肌注吗啡5~10mg，东莨菪碱0.3mg，入室后监测ECG、SPO2，局麻下行桡动脉及右颈内静脉或右锁骨下静脉穿刺置管。
连接换能器监测IBP和CVP，其中6例患者经右颈内静脉置入Swan-Ganz导管监测PAP和PCWP。
麻醉诱导：静注咪达唑仑0.05~0.08mg?kg-1，依托咪酯0.2~0.6mg?kg-1，芬太尼8~10ug?kg-1，维库溴铵0.07~0.15mg?kg-1，3min后气管插管，接德尔格麻醉呼吸机机械通气，VT6~8ml?kg-1，f10~12bpm；麻醉维持：持续吸入 1.5~2%七氟烷，间断静注芬太尼10~20ug?kg-1，维库溴铵0.02~0.04mg?kg-1。
Off-pump组正中切口劈开胸骨，取左乳内动脉及左桡动脉或大隐静脉备用。
离断乳内动脉前给肝素1mg?kg-1，保持全血激活凝固时间（ACT）>200s，术中全程静脉泵入硝酸甘油0.5~1.5ug?kg-1?min -1。
术中保持血压平稳，尽量控制心率在60～80次?min-1，必要时静注苯肾上腺素、艾司洛尔。
On-pump组离断乳内动脉前静脉使用肝素3mg?kg-1，使ACT>480s，经主动脉插管及右房插管，采用进口人工心肺机和膜式氧和器进行体外循环。
预充液主要为乳酸林格氏液、万汶（羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液）和5 %NaHCO3。
术中维持浅低温，阻断主动脉，自主动脉根部灌注冷血含钾停搏液使心脏静止于舒张期。
术中体外循环的灌注流量为60～80ml?kg-1?min-1，灌注压维持在60～80mmHg，体温30～32℃。
手术结束停体外循环，静脉缓慢注射鱼精蛋白 3 mg?kg-1 和氯化钙以中和肝素。
1.3数据统计处理采用IBM SPSS24计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，组间比较和配对采用t检验，计数资料采用Mann-Whitney U检验，检验水准α=0.05。
2.结果2.1全部患者手术顺利，无围术期心梗发作等严重并发症，亦无死亡病例。
2.2两组患者术前一般情况相同，Off-pump组患者手术时间短、出血少、苏醒快、费用低，而且Off-pump组平均住院日和ICU停留时间明显缩短。
（表一）2.3所有患者术后心功能都显著改善。
（表二）3．讨论冠脉搭桥手术的围术期血流动力学管理的原则是维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血[3]，此类患者围术期管理难度较大，主要应注意以下几个问题：首先，要重视术前准备。
术前要注意以营养心肌和扩冠治疗，以期达到改善心肌功能、降低心室壁张力和扩张外周血管及冠状动脉，从而减少心肌氧耗和增加氧供。
全组患者给予极化液及硝酸酯类治疗，心梗患者同时进行抗凝和溶栓治疗，心绞痛者予β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，使心率减慢。
合理予术前药，使患者入手术室时处于嗜睡、无焦虑和紧张状态。
其次，麻醉诱导力求平稳。
依照术前LVEF值，患者可分为左室功能良好（LVEF≥40%）与左室功能差（LVEF<40%）两大类，对左室功能不好的患者，应以芬太尼为主，镇静或安定类药物需减量，以能使患者入睡即可。
依托咪酯对心血管抑制较少，适合选用。
适合深度的麻醉诱导可降低患者的代谢，抑制应激反应，诱导后手术前血压、心率趋于下降，有助于心肌的氧供，但如果血压下降过多，需适量注射苯肾上腺素（0.1~0.2mg）提高灌注压，但不提倡应用多巴胺，因为其能显著增加心肌氧耗。
术中管理是手术成败的关键，尤其对脱泵搭桥手术（Off-pump）而言，保持足够的血容量和控制心率是首要任务，一般保持CVP10~18cmH2O和HR50~80bpm，但目前最先进的技术是目标导向液体治疗[4]。
脱泵搭桥术常需搬动心脏和使用固定器使心室壁固定，甚至直接导致心脏倒立，这都可能导致循环的严重干扰，与手术医师沟通配合使其调整心脏位置非常重要，如有必要可应用苯肾上腺素提升灌注压，维持电解质使[K+]在3.5~4.5mmol?kg-1并适当应用利多卡因可使心肌和传导系统稳定也是避免心率紊乱的重要措施。
相比而言，体外循环下的搭桥，麻醉管理就轻松许多，其重点在复跳后，原则是维持较高的灌注压和较慢的心率，并应用硝酸甘油和地尔硫卓来防止冠脉痉挛。
对比脱泵组（Off-pump）和体外循环组（On-pump）Off-pump组患者手术时间短、出血少、苏醒快、费用低，主要因体外循环本身就是一个费用支出，建立和撤除体外循环占据大量时间，肝素和麻药用量都大大增加，而且体外循环可引发严重的应激反应包括激发炎症介质的参与[5]、补体的激活[6]和氧自由基释放[7]，这可能是ICU停留时间和平均住院日明显延长的原因。
显而易见的，通过搭桥使冠脉再血管化，心脏的功能得到了显著改善。
４．结论冠脉搭桥手术仍在冠心病患者冠脉再血管化占有一席之地，通过冠脉搭桥，心脏功能得到显著改善，与体外循环下冠脉搭桥相比，脱泵搭桥手术时间短、出血少、苏醒快、费用低，而且Off-pump组平均住院日和ICU停留时间明显缩短。
但长期的血管复通情况和预后还需更多的病例加以验证。
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