冠状动脉搭桥术的麻醉处理(附36例报告)

非体外循环下冠状动脉搭桥手术的麻醉处理山东省千佛山医院麻醉科（250014）赵蔚毕严斌随着氧合器和心脏停跳技术成功运用于心脏手术，体外循环在冠脉搭桥手术中的应用日趋广泛。

体外循环为手术医师提供了一个稳定而无血的术野。

但是，体外循环也同时存在明显的对终末组织和器官的临床或亚临床损害，而冠心病病人多并发高血压病、动脉疾病和糖尿病等，这对于这些患者来说非常重要。

新的研究显示在高危患者中心脏不停跳冠状动脉搭桥术能降低一半的死亡率。

OPCAB 的目的是不降低治疗效果、避免体外循环的不良反应及并发症，缩短手术与康复时间，降低总体医疗费用。

随着手术操作技巧的进步和心脏稳定拉钩的发展，非体外循环下冠脉搭桥手术（OPCAB）已成为成型术式。

一体外循环体外循环可导致全身炎性反应，凝血系统障碍以及神经系统并发症。

体外循环管道的生物不相容性导致了全身炎性反应。

血液中液体和细胞成分的激活最终导致全身组织细胞膜的损害。

另外，血小板功能异常，纤维蛋白降解加速，以及凝血因子的消耗导致了凝血功能障碍。

体外循环下的血流同样是非生理性的。

目前的病理生理研究着重体现在体外循环与全身炎症反应综合征（SIRS）上。

研究发现[1]老年冠心病人，其血清IL-2较同龄正常人低，可能是病程中缺血缺氧、疼痛等刺激使巨噬细胞合成前列腺素E增多，抑制了IL-2生成；还与老年人T淋巴细胞功能缺陷对有丝分裂原反应下降有关[2]。

同时CPB可使多种非活化的细胞激活，参予炎症反应。

CPB中血液中的血小板含量明显降低，加上异物的刺激、血小板表面肾上腺能α2受体的数目明显减少，导致血小板功能下降。

缺血-再灌注损伤是缺血组织在恢复血流灌注后会导致进一步的组织损伤和功能障碍。

缺血状态下，冠状动、静脉的内皮细胞表达可以和白细胞表面CD11a/CD18结合的粘附因子ICAMI/ECAM-1。

再灌注引起毛细血管内皮细胞肿胀加重，管腔变窄，甚至阻塞。

同时，白细胞和血小板聚集，释放炎症活性物质，使细胞内线粒体、内质网死亡。

冠状动脉搭桥术35例麻醉处理临床分析【中图分类号】 r614【文献标识码】a【文章编号】1672－3783(2011)04－0017－01【摘要】目的：探讨冠状动脉搭桥手术的麻醉处理方法，提高手术成功率。

方法回顾性分析2006年9月～2010年6月我院行冠状动脉搭桥术病人35例，从术前情况、麻醉诱导、术中管理进行分析和总结。

结果术中以大剂量芬太尼麻醉为主，麻醉手术过程平稳，无死亡病例，无围术期心肌梗塞及其他严重并发症。

术后除1例病人胸骨愈合延长外，其余病例均顺利康复出院；cabg术后第2天，心功能比较明显改善：pcwp 1.7kpa、1.5kpa、1.2kpa；map 10.0kpa、10.4kpa、10.6kpa；ecg：st-t段显著抬高。

结论冠状动脉搭桥术麻醉成功的关键在于麻醉前镇静和供氧要充分，降低心肌耗氧；麻醉力求保持血流动力学的平稳，使得氧供需保持平衡；围术期合理应用血管扩张药，降低心脏的前后负荷，改善心功能。

【关键词】冠状动脉搭桥麻醉临床分析冠状动脉搭桥术（cabg）已有30多年的历史，适合于较严重的冠心病患者（主要指冠状动脉血管病变严重）。

我国开展冠状动脉搭桥手术的技术目前也比较成熟，且较多数的大型医院也已经广泛开展，冠状动脉搭桥术已经成为可以选择治疗冠心病的常规方法之一。

2006年9月～2010年6月我院对35例cabg患者进行麻醉处理，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法1.1一般资料：35例冠心病患者男32例，女3例，年龄38～78岁，平均62岁，体重47～80kg，射血分数45.1±0.5%，心胸比例0.50±0.75，心功能ⅲ～ⅳ级，合并高血压者8例，糖尿病7例，心肌梗塞室壁瘤形成8例，术前心梗6例。

1.2麻醉处理方法：麻醉前30min肌注吗啡10mg，东莨菪碱0.3mg。

入室后予ecg、spo2监测，在局麻下行桡动脉穿刺测压，面罩给氧，静脉注射咪唑安定0.05～0.08mg/kg、丙泊酚0.8～1.5mg/kg、芬太尼5～10μg/kg、哌库溴铵0.1mg/kg诱导，气管插管后呼吸机行机械通气纯氧吸入，潮气量8～10ml/kg，频率10～12次/分，经右颈内静脉穿刺置swan-ganz导管监测pap、pcwp，经右锁骨下静脉置三腔深静脉导管。

20例非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉管理非体外循环下冠状动脉搭桥术避免了体外循环，心脏不停跳，对病人围手术期生理干扰小，手术后并发症少，恢复快，且费用低而成为目前冠心病手术治疗的主要选择，但对临床麻醉要求高，现将二十例非体外循环下冠状动脉搭桥麻醉管理总结如下：1 治疗与方法1.1 一般资料 20例冠状动脉病病人，男12例，女8例，年龄65—78岁，体重54—89kg，asaⅱ级3例，asaⅲ级12例，asaⅳ级5例。

18例伴有不稳定心绞痛2~9年，15例伴有高血压病史10~20年，7例伴有糖尿病，3例伴有肾功能不全，2例有脑溢血病史，1例患有肺气肿，左室射血分数ef21~62%，冠状动脉造影3支以上病变17例，所有病人均在非体外循环下完成冠状动脉搭桥。

1.2 麻醉处理术前充分准备，包括戒烟，控制肺部感染，控制血压，控制血糖，调整心功能，麻醉前延续病房硝酸脂类，β-受体阻断药等，术前晚口服地西泮10mg，麻醉前30分钟肌注咪唑安定5mg，东莨菪碱0.3mg,入室后面罩吸氧，所有病人均选择静吸复合麻醉，在ekg、spo2、无创血压检测下，间断、缓慢，给予咪唑安定0.05~0.1mg/kg，丙泊酚1.5~2mg/kg，芬太呢6~10ug/kg,维库溴铵0.1~0.15mg/kg，1%利多卡因咽喉表面麻醉，行气管内插管，麻醉机控制呼吸，维持呼气末二氧化碳分压在30~35mmhg,诱导成功后行桡动脉穿刺检测有创血压，颈内静脉穿刺检测cvp，肺动脉楔压，麻醉维持将0.8%丙泊酚和0.4%利多卡因混合液用微量泵以丙泊酚2~4mg.kg.h持续泵入，间断追加芬太呢，维库溴铵，在切皮及纵劈胸骨术中刺激强烈的操作时吸入异氟醚加深麻醉，术中为避免冠状动脉痉挛持续泵入硝酸甘油0.5~2mg/kg,静注乌拉地尔15~20mg或尼卡地平0.25~0.5mg或艾司洛尔20~40mg预防或控制血压升高、心率增快，4%碳酸氢钠1~2ml/kg，0.6%氯化钾复合硫酸镁2.5g 200ml持续静脉滴入，血压低时，首选去氧肾上腺素40~100ug 静注，术中维持心率在50~70次/分,收缩压在90~100mmhg,对心功能差，靠交感张力来维持心排量的病人必要时用多巴酚丁胺维持，术后静脉自控镇痛及血管活性药物持续应用避免冠状动脉及移植血管的痉挛。

冠状动脉搭桥手术48例麻醉分析冠状动脉搭桥是治疗冠心病的重要手段之一。

非体外循环下冠状动脉搭桥术(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)，由于不需体外循环，减轻了对患者的生理干扰，术后并发症少，恢复快，费用低，而成为目前冠心病手术治疗的一种重要选择。

但此类手术术中血流动力学波动大，对麻醉管理要求很高。

现将我院近几年实施的OPCABG麻醉方法总结如下。

1 资料与方法1.1 一般资料48例择期冠状动脉搭桥手术患者，男33例，女15例，年龄(66.8±7.5)岁，体重56~83 kg。

术前均诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，其中劳力性心绞痛11例，不稳定性心绞痛37例，合并高血压40例，糖尿病28例，急性心肌梗死2例。

术前行冠状动脉和左心室造影示：左、右冠状动脉及其分支都有不同程度狭窄或者完全闭塞，伴有左心室前壁、下壁运动减弱17例。

术前心功能(NYHA)分级，Ⅱ级28例，Ⅲ级14例，Ⅳ级6例；左室射血分数平均48%；ASA为3~4级。

1.2 麻醉方法术前30 min肌内注射度冷丁50 mg，非那根25 mg，东茛菪碱0.3 mg。

入手术室后常规监测ECG、SPO2和无创血压，开放外周静脉，局麻下行桡动脉及颈内静脉穿刺后持续监测动脉压及中心静脉压，术中监测体温，间断做动脉血气分析。

建立静脉通道后，面罩吸O2，静脉注射咪达唑仑0.1~0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼6~8 μg/kg、维库溴铵0.1~0.15 mg/kg，诱导插管后行机械通气。

麻醉维持用异丙酚400 mg、维库溴胺40 mg、艾司洛尔100 mg微量泵持续给药，20~60 ml／h，瑞芬太尼5~7 μg/(kg•min)，辅以异氟醚间断吸入。

手术开始后泵入硝酸苷油0.5~1 μg/(kg•min)，根据血流动力学变化给以多巴胺1~5 μg/(kg•min)，或去氧肾上腺素50~100 μg/次维持MAP稳定，控制心率在50~80次/min。

史国塞题医型垫!Q生!且筮!!鲞筮!Q翅曼咆塑!』!坚旦!型堕型!型丛鲤鲤丝丛型：垫!Q：!堂：!!：丛!：!Q 表现为尿频、尿急和膀胱区疼痛。

膀胱疼痛有其特点，表现为膀胱充盈时膀胱区疼痛。

典型间质性膀胱炎膀胱镜检查可见hunner溃疡，该类型可能与自体免疫或过敏有关，但临床中该类型仅占5％一10％¨1；非溃疡型间质性膀胱炎则更无特异表现，主要的发病机制可能与膀胱膜的通透性增加，尿中钾离子渗入黏膜下或肌层有关一。

0|。

腺性膀胱炎主要表现为尿频、尿急、尿痛、血尿、粘液尿和排尿困难。

膀胱镜下特点为好发于膀胱三角区及膀胱颈口；多发性乳头状肿物，表面光滑几乎无血管生长‘1“。

对于膀胱平滑肌脂肪变性的诊断可根据尿路感染反复发作病史≥6个月，膀胱镜检及活组织病理检查作出诊断。

治疗应包括去除可能的诱发冈素：细菌或支原体衣原体感染，下尿路梗阻如尿道狭窄、膀胱颈挛缩、尿路结石、男性前列腺增生等。

膀胱病灶电切、电灼术为有效手段。

电切功率为80w，电凝功率为60w。

术毕是否留置尿管根据病灶范围视情况而定，若合并膀胱颈挛缩及尿道狭窄等应同时处理并留置尿管。

合理应用抗菌素也是不可忽视的重要环节。

术后定期复查膀胱镜了解病灶愈合状况是有必要的。

参考文献[1]骆毅，于兰馥，骆曼林．女性泌尿外科学[M]．北京：人民卫生出版社。

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冠状动脉旁路移植术的麻醉冠状动脉旁路移植术（CABG，俗称冠脉搭桥术），就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而到达远端，改善狭窄部位心肌血供。

一、麻醉处理原则冠状动脉旁路移植术麻醉及围手术期血流动力学管理的原则为维持心肌氧的供需平衡，因此必须做到：1.降低心肌耗氧通过降低心肌收缩力、心室壁张力、心率等因素降低心肌氧耗。

（1）可使用麻醉性镇痛药物降低交感神经兴奋性以及使用β受体阻滞药物来降低心率。

（2）动脉血压对心肌氧的供需平衡起双重作用。

血压升高增加氧耗，但同时也增加冠脉的灌注压力，从而增加心肌的血供。

术中、术后血压的波动对心肌氧的供需平衡极为不利，围手术期应维持血压稳定，维持血压110/60～130/80mmHg（或参考基础血压波动不超过±20%）为佳。

（3）心肌收缩力对确保心排出量至关重要，对术前无心肌梗死病史、心功能尚好的患者，适度抑制心肌收缩力明显有利于维持心肌氧的供需平衡。

2.增加心肌供血和供氧（1）增加冠状动脉的血流量及氧含量，其取决于冠状动脉灌注压及心室舒张时间。

冠心病患者由于冠状动脉狭窄或堵塞，其自动调节压力范围的下限大幅上扬，故围手术期血压应维持在略高水平，合并高血压者尤甚，尤其避免心率增快时血压下降。

可使用硝酸酯类和钙离子通道拮抗剂来扩张冠状动脉，防止痉挛。

（2）增加氧含量，在维持足够血容量的同时，必须注意血红蛋白的含量，维持适当血细胞比容。

即使无心肌缺血的老年患者对失血的耐受性也较差，此时应维持血红蛋白>100g/L。

二、术前病情评估对冠心病患者心脏状况的评估首先要熟知冠脉系统解剖、患者冠状动脉确切病变部位及阻塞程度，了解患者心功能状态及是否同时合并瓣膜疾病，了解近期发生心肌梗死情况及心绞痛类型。

1.心绞痛了解患者有无心绞痛病史及其分类，WHO分型：①稳定劳累型心绞痛，胸痛发作与心肌耗氧量增加有固定关系，诱发的劳动强度相对固定。

非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉管理目的：分析非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCAB）中血流动力学的变化及麻醉处理特点。

方法：回顾分析50例冠心病患者择期行OPCAB，均采用咪唑安定、芬太尼、依托咪酯和罗库溴铵诱导，芬太尼、维库溴铵复合七氟醚静吸复合麻醉。

术中根据血流动力学变化调整体位和运用血管活性药物。

结果：全组病例均成功完成手术，术中生命体征平稳，1例在ICU再次发生急性心肌梗死，经过积极抢救痊愈出院，其余无并发症顺利康复。

结论：OPCAB手术时合理运用麻醉药物和血管活性药物，合理运用体位的变化，维持血流动力学的稳定与心肌的氧供需平衡，对于保证手术的顺利进行和患者的安全至关重要。

标签：非体外循环；冠状动脉；搭桥术；麻醉近年来，由于生活水平的提高和饮食结构的改变，冠心病患者的逐年增多，需行冠状动脉搭桥术（CABG）的患者也逐渐增加，而非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCABG）由于避免了体外循环的不利影响和并发症，缩短了手术时间和住院天数，降低了住院费用等优点而受到关注[1]。

但是OPCAB不仅手术操作难度大，而且增加了手术所致的血流动力学改变，这就要求麻醉医生能更好的配合外科医生，尽量减少心脏和其他重要器官的所受到的影响。

现将本院2010年9月-2012年12月完成的50例OPCAB手术的麻醉方法总结如下。

1 资料与方法1.1 一般资料50例患者中男35例，女15例，年龄54～78岁，平均（69.3±6.8）岁，体重49～86 kg，术前心功能Ⅱ12例，Ⅲ级34例，Ⅳ级4例。

冠状动脉造影结果，全部患者均存在左主干梗阻，其中两根血管梗阻者14例，三支血管梗阻者36例。

1.2 麻醉方法所有患者術前30 min肌注咪唑安定3～5 mg，吗啡10～15 mg。

入手术室后常规监测多导联心电图（ECG）、无创血压（BP）、脉搏血氧饱和度（SpO2），给与面罩吸氧。

局部麻醉下行非利手侧桡动脉穿刺置管，持续监测直接动脉压。

冠脉搭桥术的麻醉处理冠脉搭桥术是一种用于治疗冠心病患者的重要手术方法。

在进行冠脉搭桥术时，麻醉处理是至关重要的环节，它能够确保手术过程的顺利进行，同时减少患者的疼痛和不适感。

本文将介绍冠脉搭桥术中常用的麻醉处理方法，以及其在手术中的作用。

一、全身麻醉全身麻醉是冠脉搭桥术中最常见的麻醉处理方法之一。

在全身麻醉下，患者将进入无意识状态，手术期间不会感觉到任何疼痛或不适。

全身麻醉包括使用静脉药物和吸入麻醉药物，通过调整药物剂量和浓度来维持患者的麻醉状态。

在全身麻醉下，麻醉医生需要密切监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸等指标。

同时，他们还需要根据手术情况进行麻醉深度的调整，以确保手术过程的安全和有效进行。

二、局部麻醉除了全身麻醉外，冠脉搭桥术中还可以使用局部麻醉。

相比于全身麻醉，局部麻醉具有恢复迅速、副作用较少等优点，适用于某些特定病例。

局部麻醉可以通过麻醉药物的直接注射或者局部浸润的方式实施。

麻醉药物会阻断冠脉区域的神经传导，并减轻患者在手术中的疼痛感。

麻醉医生需要根据患者的具体情况以及手术的特点来决定是否采用局部麻醉，并确定使用的药物和剂量。

三、监测麻醉效果在冠脉搭桥术中，麻醉医生需要密切监测麻醉效果，以确保患者在手术期间处于适当的麻醉状态。

目前，常用的监测方法包括血压监测、心电监护和麻醉深度监测等。

血压监测可以通过测量患者的动脉血压来评估麻醉深度和循环状态。

心电监护则可以实时监测患者的心律和心脏功能，并及时发现异常情况。

麻醉深度监测则可以通过监测脑电图等指标，来评估患者的麻醉深度和意识状态。

在手术过程中，麻醉医生需要根据监测结果来调整麻醉药物的剂量和浓度，以确保患者的麻醉效果处于理想的范围。

总结起来，冠脉搭桥术的麻醉处理是一项关键而重要的工作。

通过合理选择麻醉处理的方式，可以确保患者在手术过程中不会感到疼痛和不适，同时也能够保证手术顺利进行。

麻醉医生在冠脉搭桥术中需要密切监测患者的生命体征和麻醉效果，做出及时调整，以保障患者的安全与康复。

非体外循环冠状脉搭桥手术的麻醉处理摘要】随着近几年冠状动脉搭桥术数病例的增加，非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCAB）由于避免了体外循环的不良影响及相关并发症，缩短手术时间和住院及ICU停留时间，降低医疗费用等优点而深受临床推广。

下面本研究就针对非体外循环冠状动脉搭桥术的麻醉处理治疗现状及研究进展做一综述。

【关键词】非体外循环下冠状动脉搭桥术；麻醉【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）34-0181-021.麻醉前用药分析1.1 针对拟行OPCAB病人，理想的麻醉前用药应使其人手术室呈嗜睡状态，无焦虑和紧张情绪，心率＜70次／min，血压较在病房时低 5％～10％，无胸痛、胸闷等心血管方面的症状。

为达到上述要求[1]，除使用适量的镇静或安定药外，应参考术前心率、血压的变化情况及与心绞痛之间的关系，使用适量的B受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。

一般情况下，劳力性心绞痛应以B受体阻滞剂为主，不稳定型心绞痛应给予钙通道阻滞剂。

1.2 围术期应用B受体阻滞剂可减少和改善心肌缺血，降低急性心肌梗死的发病率和病死率。

目前认为其对心肌缺血的有益作用是以下三种独立的对心脏有利作用的结果：改善心肌氧供．需关系、抗心律失常作用、减少血流动力学对斑块破裂的触发作用。

在非体外循环手术，为便于术中控制心率，可考虑加大B 受体阻滞剂的用量。

术毕尽早气管拔管对病人有利，加大 B受体阻滞剂和钙通道阻滞剂的用量，可减少麻醉药的用量，利于病人尽早清醒，也利于气管拔管期间对循环动力学的控制，减少或预防心肌缺血的发生。

1.3 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)已是围术期严重低血压的独立危险因素。

一项观察队列研究评估了成年 CABG 患者使用ACEI对手术预后的影响[2]。

在此项大样本队列研究中，ACEI组与对照组进行倾向性分析。

结果显示，该研究的总体死亡率为1％，而术前服用 ACEI的死亡率翻倍。

此外，术前应用 ACEI还显著增加肾功能障碍、心房颤动的风险，增加正性肌力药物的使用。