临床执业助理医师考试外科学复习指导：蛛网膜下腔出血

临床执业医师考试诊断学辅导（001）蛛网膜下腔出血,指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%，是一种非常严重的常见疾病。

世界卫生组织调查显示中国发病率约为 2.0/10万人年，亦有报道为每年6-20/10万人。

还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。

蛛网膜下腔出血的诊断：突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴意识障碍，应高度怀疑本病，结合C T证实脑池与蛛网膜下腔内有高密度征象可诊断为蛛网膜下腔出血。

如果C T检查未发现异常或没有条件进行C T检查时，可根据临床表现结合腰穿C S F呈均匀一致血性、压力增高等特点作出蛛网膜下腔出血的诊断。

蛛网膜下腔出血的鉴别诊断：1、脑出血：深昏迷时与S A H不易鉴别，脑出血多于高血压，伴有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状和体征。

原发性脑室出血与重症S A H临床难以鉴别，小脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体瘫痪易于S A H混淆，仔细的神经功能检查、头颅C T和D S A检查可资鉴别。

2、颅内感染：各种类型的脑膜炎如结核性、真菌性、细菌性和病毒性脑膜炎等，虽有头痛、呕吐和脑膜刺激征，但常先有发热，发病不如S A H急骤，C S F形状提示感染而非出血，头C T无蛛网膜下腔出血表现等特点可以鉴别。

3、瘤卒中或颅内转移瘤：约 1.5%脑肿瘤可发生瘤卒中，形成瘤内或瘤旁血肿合并S A H，癌瘤颅内转移、脑膜癌病或C N S白血病有时可谓血性C S F，但根据详细的病史、C S F检出瘤/癌细胞及头部C T可以鉴别。

4、其他：有些老年人S A H起病以精神症状为主，起病较缓慢，头痛、颈强直等脑膜刺激征不明显，或表现意识障碍和脑实质损害症状较重，容易漏诊或误诊，应注意询问病史及体格检查，并行头颅C T或C S F检查以明确诊断。

2016年下半年宁夏省中西医执业助理医师精选笔记：蛛网膜下腔出血试题一、单项选择题（共29题，每题的备选项中，只有 1 个事最符合题意）1、气管内导管留置的时间不宜超过____A：12—24小时B：24—36小时C：36—48小时D：48—72小时E：72—96小时2、患者慢性支气管炎病史8年，近3个月咳嗽加重，持续痰中带血，伴胸闷，气急，胸痛，予抗生素治疗效果不明显。

X线检查见肺门阴影增大。

应首先考虑的是A：肺结核B：肺脓肿C：肺炎球菌肺炎D：原发性支气管肺癌E：慢性支气管炎急性发作3、病人症见因失恋后心神烦乱，失眠多梦，怔忡惊悸，舌红脉细而数者。

治疗应首选A．朱砂安神丸B．导赤散C．归脾汤D．天王补心丹E．酸枣仁汤4、确诊为输卵管妊娠破裂、出血性休克．应采取的紧急措施是A：扩容B：输血C：给血管活性药物D：立即手术E：边抗休克，边开腹手术5、脑神经髓鞘于生后几个月形成A．1个月B．2个月C．3个月D．4个月E．5个月6、患者老年女性，多年来反复劳累后出现尿频、尿痛，腰膝疫软，神疲乏力，少腹坠胀，畏寒肢冷，有时面浮肢肿，舌淡红苔薄白，脉沉细。

检查：双肾区叩击痛，尿白细胞10～20个/高倍视野，白细胞管型1～4个/高倍视野。

治疗应首选A．肾气丸B．六君子汤C．补中益气汤D．无比山药丸E．当归补血汤7、法律渊源是指法的各种具体表现形式，也叫A：法律形式B：法律责任C：立法权D：法律规范E：法定标准8、类风湿性关节炎(R发作的高峰年龄在A：5岁以内B：6～15岁C：16～35岁D：36～45岁E：46～52岁9、医疗机构配制制剂，应是本单位临床需要而市场上没有供应的品种，并须经所在地下列部门批准后方可配制A．省级卫生行政部门B．省级药品监督管理部门C．市级卫生行政部门D．市级药品监督管理部门E．公安部门10、下列疾病中与原发性肝癌的发生有一定联系的是A．肝结核B．细菌感染C．乙肝D．肝脓肿E．肝血管瘤11、不是由于容量负荷过重所致心力衰竭的疾病是A．主动脉瓣关闭不全B．甲状腺功能亢进症C．二尖瓣关闭不全D．室间隔缺损E．动静脉瘘12、不属于特定穴的是A：五腧穴B：原穴C：络穴D：阿是穴E：下合穴13、患者，女，40岁。

蛛网膜下腔出血知识科普（全文）【概述】蛛网膜下腔出血通常为多种原因所致脑底部或脑表面的血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的临床综合征，又称原发性蛛网膜下腔出血；因脑实质内出血，血液穿破脑实质流入蛛网膜下腔则称为继发性蛛网膜下腔出血。

【诊断要点】1．中青年发病居多，起病突然(数秒或数分钟内发生)。

2．多数患者发病前有明显诱因(剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动等)。

3．突发剧烈头痛、呕吐伴或不伴意识障碍。

4．脑膜刺激征阳性颈强、Kernig征和Brudzinski征阳性。

5．CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度征象或腰穿检查示压力增高和血性脑脊液等可确诊。

6．与以下疾病相鉴别诊断脑出血、颅内感染、瘤卒中或颅内转移瘤等。

【药物治疗】急性期治疗目的是防治再出血，降低颅内压，防治继发性脑血管痉挛，减少并发症，寻找出血原因、治疗原发病和预防复发。

1．一般治疗绝对卧床休息4～6周。

密切监测血压。

通便、镇咳。

营养支持和防止并发症等烦躁者可给予镇静药，地西泮5～10mg，肌内注射或静脉注射；苯巴比妥0．1～0．2g，肌内注射。

2．脱水、降低颅内压用20％甘露醇、呋塞米等治疗。

3．预防再出血抗纤溶药可抑制纤溶酶形成，推迟血块溶解和防止再出血止血剂应用过程中有引起脑缺血性病变可能，一般要与钙离子拮抗剂如尼莫地平联合应用。

可采用氨甲苯酸0．1～0．2g溶于5％葡萄糖液或生理盐水中缓慢静注，2～3次/日。

4．预防血管痉挛常用钙通道拮抗剂，如尼莫地平。

1)预防性用药：动脉瘤性蛛网膜下腔出血发病4天内开始口服，40～60mg，一日4～6次，疗程21天。

2)治疗性用药，中心导管静脉滴注，起始剂量每小时1mg(如体重不足70kg或血压不稳定起始剂量为每小时500μg)，2小时后如血压无明显下降增至每小时2mg，持续至少5天(最多14天)，如需手术的患者，手术当日停药，术后可继续使用至少5天，最多持续使用21天。

5．控制血压一般可选用钙离子拮抗剂、受体阻滞剂或ACEI类，具体参见第五章第一节高血压病【药物治疗】。

蛛网膜下腔出血的基本知识蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，又称为原发性蛛网膜下腔出血，此外，危急临床还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称之为继发性蛛网膜下腔出血，又有外伤性，蛛网膜下腔出血约占急性脑卒中的10%占出血性脑卒中的20%。

病因凡能引起脑出血的病因也能引起本病，但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化症、脑底异常血管网（moya-moya病）和血液病等为最常见。

多在情绪激动或过度用力时发病。

动脉瘤好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见。

动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。

当血管破裂血流入脑蛛网膜下腔后，颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。

后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维索之牵引（机械因素），血管壁平滑肌细胞间形成的神经肌肉接头产生广泛缺血性损害和水肿。

另外大量积血或凝血块沉积于颅底，部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液的回吸收被阻，因而可发生急性交通性脑积水，使颅内压急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了脑水肿，甚至导致脑疝形成。

以上均可使患者病情稳定好转后，再次出现意识障碍或出现局限性神经症状。

蛛网膜下腔出血并发症1. 急性梗阻性脑积水是蛛网膜下腔出血的一个重要及严重的并发症，是指蛛网膜下腔出血后数小时至7天以内的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水。

脑室系统充满血液是急性脑室扩张的先决条件，使脑脊液循环通路受阻而导致颅内压急骤升高，是蛛网膜下腔出血后死亡的主要原因之一。

发生急性梗阻性脑积水。

提示预后不良。

如在早期发现双侧侧脑室扩张、腰穿压力可以不高，提示急性梗阻性脑积水，应立即行脑室引流，有时可转危为安。

急性脑积水除了剧烈头痛、频繁呕吐、脑膜刺激征外，常有意识障碍加重等颅内高压表现。

尤其在蛛网膜下腔出血后3天内逐渐出现昏迷、瞳孔缩小、对光反射减弱或消失等病情恶化。

（一）蛛网膜下腔出血的原因：
（1）颅内动脉瘤，40～60岁好发。

（2）动静脉血管畸形，20～30岁好发。

以上为主要原因，还有高血压动脉硬化、血液病、烟雾病、脑外伤等次要原因。

有约1/10的病人原因不明。

诱发因素有高血压、排便用力、咳嗽、抬举重物、情绪激动等等。

蛛网膜下腔出血常突然发生，不分昼夜。

（二）蛛网膜下腔出血的临床表现：
（1）突发顽固剧烈的头痛，持续2～4周。

普通止痛药无效。

（2）呕吐，甚至呕血。

（3）有短暂神志不清，时间数分钟至数小时。

如发病初就进入昏迷状态，提示病情严重，预后不良。

（4）颈项部发硬，直腿抬高时疼痛。

（5）部分病人躁动不安、精神错乱、谵妄、定向力障碍。

10%病人发生癫痫。

（6）病人出现大汗、高血压、高烧（39～40℃），伴有白细胞升高，蛋白尿，尿糖阳性。

（7）腰穿做脑脊液检查为血性脑脊液，一般持续6～30天消失。

（8）脑CT检查可明确诊断，多显示脑池、脑沟高密度出血影。

但是因为蛛网膜下腔出血吸收快，发病1周后，脑CT检查已不易发现病变了。

脑CT确诊后，病情允许应随即进行脑血管造影，可以早期发现动脉瘤和脑血管畸形的部位和程度，及时进行手术治疗。

由于蛛网膜下腔出血多见于青壮年，虽有头痛、呕吐等症状，但因为意识障碍轻而短，无瘫痪或仅有轻瘫，在临床上发病早期常被误诊，以至于得不到及时治疗。

有个别病人常常以癫痫发作或精神错乱而就诊，经脑CT检查才明确诊断。

凡能引起脑出血的病因也能引起本病，但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化症、脑底异常血管网和血液病等为最常见。

多在情绪激动或过度用力时发病。

动脉瘤好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见。

动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。

当血管破裂血流入脑蛛网膜下腔后，颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。

后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维索之牵引（机械因素），血管壁平滑肌细胞间形成的神经肌肉接头产生广泛缺血性损害和水肿。

另外大量积血或凝血块沉积于颅底，部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液的回吸收被阻，因而可发生急性交通性脑积水，使颅内压急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了脑水肿，甚至导致脑疝形成。

以上均可使患者病情稳定好转后，再次出现意识障碍或出现局限性神经症状。

安徽省中西医执业助理医师精选笔记：蛛网膜下腔出血试题一、单项选择题1、．《素问?灵兰秘典论》中的“洲都之官，津液藏焉，气化则能出矣”是指A：三焦B：大肠C：小肠D：膀胱E：下焦2、神劳之阴虚火旺证治宜A：左归丸B：归脾汤C：大补阴丸D：逍遥散合酸枣仁汤E：六味地黄丸3、大肠液亏证的主症是A．口干咽燥B．口臭头晕C．便干难以排出D．舌红苔白干E．脉象细涩4、下列情形中属于医疗事故的是A．诊疗护理过失，虽未造成死亡、残废、功能障碍，但对健康造成一定损害，延长了治疗时间B．由于病情突然变化而发生意外C．因病员体质特殊而发生难以防范的后果D．对解剖关系辨不清，误伤临近重要器官，造成功能障碍E．发生难以预料的并发5、患者，男，38岁。

有溃疡病史，近两周来时常出现食后上腹部疼痛，无节律性，昨日酒后症状加重，近日晨起出现呕叶，吐物为大量宿食。

应首先考虑的是A．多发性胃溃疡B．十二指肠球部溃疡C．十二指肠球后溃疡D．幽门部溃疡并发幽门梗阻E．胃溃疡恶变6、患者，女，34岁。

发热2天，体温持续39.3℃，身热困倦，头重如裹，汗出而热不解，胸腹痞闷，小便短赤，大便泻而不爽，舌红苔黄腻，脉濡数。

其证型为A．阳明腑实证B．湿热郁蒸证C．暑湿袭表证D．热灼营血证E．热盛迫血证7、在儿童及35岁以下成人中，白血病占死亡率的__A．第1位B．第2位C．第8位D．第6位E．第10位8、患者，男，55岁。

腹大按之不坚，胁下胀满不适，纳食减少，食后腹胀，暖气，倦怠肢重，舌苔白腻，脉沉弦。

其证型是AA：气滞湿阻B：水湿内停C：肝脾血瘀D：脾胃阳虚E：湿热蕴积9、患者，女，26岁。

近日吐血，衄血，血色鲜红，口干咽燥，舌红，脉弦数。

治疗应首选A：咳血方B：四生丸C：槐花散D：黄土汤E：归脾汤10、黄某，男性，28岁，劳累后出现小便不适，尿频、尿急，伴有小便后疼痛，腰痛，肾区叩击痛阳性，尿沉渣镜检白细胞5～8个/高倍视野。

应首先考虑的诊断是A．肾结石B．肾小球肾炎C．膀胱炎D．肾盂肾炎E．前列腺炎11、患者，男，40岁。

蛛网膜下腔出血的基本知识蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，又称为原发性蛛网膜下腔出血，此外，危急临床还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称之为继发性蛛网膜下腔出血，又有外伤性，蛛网膜下腔出血约占急性脑卒中的10%占出血性脑卒中的20%。

病因凡能引起脑出血的病因也能引起本病，但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化症、脑底异常血管网（moya-moya病）和血液病等为最常见。

多在情绪激动或过度用力时发病。

动脉瘤好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见。

动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。

当血管破裂血流入脑蛛网膜下腔后，颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。

后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维索之牵引（机械因素），血管壁平滑肌细胞间形成的神经肌肉接头产生广泛缺血性损害和水肿。

另外大量积血或凝血块沉积于颅底，部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液的回吸收被阻，因而可发生急性交通性脑积水，使颅内压急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了脑水肿，甚至导致脑疝形成。

以上均可使患者病情稳定好转后，再次出现意识障碍或出现局限性神经症状。

蛛网膜下腔出血并发症1. 急性梗阻性脑积水是蛛网膜下腔出血的一个重要及严重的并发症，是指蛛网膜下腔出血后数小时至7天以内的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水。

脑室系统充满血液是急性脑室扩张的先决条件，使脑脊液循环通路受阻而导致颅内压急骤升高，是蛛网膜下腔出血后死亡的主要原因之一。

发生急性梗阻性脑积水。

提示预后不良。

如在早期发现双侧侧脑室扩张、腰穿压力可以不高，提示急性梗阻性脑积水，应立即行脑室引流，有时可转危为安。

急性脑积水除了剧烈头痛、频繁呕吐、脑膜刺激征外，常有意识障碍加重等颅内高压表现。

尤其在蛛网膜下腔出血后3天内逐渐出现昏迷、瞳孔缩小、对光反射减弱或消失等病情恶化。

临床助理医师考试之精神神经系统第十一章蛛网膜下腔出血第十一单元蛛网膜下腔出血各种原因引起的脑血管破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。

一、病因最常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占自发性蛛网膜下腔出血的70%。

其他原因有动脉硬化、烟雾病、肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑膜炎及抗凝治疗后等。

二、诊断和鉴别诊断（一）头部CT诊断急性蛛网膜下腔出血准确率几近100%。

并能发现较大的病灶如血管畸形和大动脉瘤。

CT在病因诊断上有优势。

（二）头部MRI和MRA对引起蛛网膜下腔出血的诊断和病因诊断均有作用。

（三）脑血管造影是确定蛛网膜下腔出血病因的重要手段，应视为常规性检查。

（四）腰椎穿刺可作为诊断方法，对已明确蛛网膜下腔出血者应视情况决定是否做腰椎穿刺。

三、临床表现（一）出血症状常有诱因。

发病突然、剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗等，半数病人有精神症状。

一过性意识障碍多见，严重者可昏迷。

20%出血后有抽搐发作。

（二）脑神经损害一侧动眼神经麻痹常见，占6%～20%。

（三）偏瘫出血后出现偏瘫或轻偏瘫者约占20%。

（四）视力视野障碍可出现玻璃体膜下出血，视神经盘水肿，偏盲等。

（五）1%的颅内动脉瘤和血管畸形者出现颅内血管杂音四、处理原则（一）一般治疗绝对卧床休息，应用止血剂，镇痛，保持排便通畅，减少颅内压增高的诱因，有明确颅内压增高方可应用脱水药物。

（二）尽早病因治疗如动脉瘤夹闭术，动静脉畸形或脑肿瘤切除术等。

蛛网膜下腔出血最常见的病因是：A.高血压B.脑动脉粥样硬化C.先天性脑底动脉瘤D.脑血管畸形E.血液病[答疑编号500841110101]『正确答案』C患者女性，32岁，出现剧烈头疼和呕吐24小时，经过检查诊断为蛛网膜下腔出血。

下述不属于该病常见临床表现的是A.无明显的偏瘫和偏身感觉障碍B.明显的偏瘫和偏身感觉障碍C.有脑膜刺激征D.血性脑脊液E.可以出现意识障碍[答疑编号500841110102]『正确答案』B患者女性，40岁，突然出现剧烈头痛、项枕部痛和呕吐8小时，不发热。

蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血：是指多种病因所致脑底部或脊髓表面血管破裂、出血进入蛛网膜下腔引起。

临床表现：多在情绪激动、体力活动、用力排便、酗酒时突然起病。

引起剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，甚至重者昏迷【危险因素】先天性动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化【用药指导】1、控制血压，注意可能因剧痛导致血压升高，注意去除疼痛诱因。

常用药物：乌拉地尔。

可能出现头痛、头晕、恶心、呕吐、出汗、烦燥、乏力、心悸、心律失常、上脸部压迫感或呼吸困难等症状，其原因多为血压降得太快所致，通常在数分钟内即可消失，病人无需停药。

血压过度降低，可抬高下肢，补充血容量即可改善。

2、应用纤溶药物，以防动脉瘤周围血块溶解引起的再出血，常用药物：氨基己酸、氨甲苯酸：主要不良反应：①偶有药物过量所致颅内血栓形成和出血。

②可有腹泻、恶心及呕吐。

③可有视力模糊、头痛、头晕、疲乏等中枢神经系统症状，特别与注射速度有关，但很少见。

3、维持血容量和血压：（1）脱水降颅压：甘露醇：使用时应快速静滴，禁止自行调节滴数，如出现口渴，半小时内不宜立即饮水，以免影响渗透压而使其药效下降。

（2）防止脑血管痉挛：尼莫地平：需微泵维持，在用药期间禁止患者或家属操作微泵注射，注意输液侧肢体活动，防止管路滑出；能引起低血压，用药时要监测血压，改变体位要缓慢，以免发生体位性低血压。

【饮食指导】给予高蛋白、高维生素、清谈、易消化饮食为宜，多吃纤维丰富的食物，如芹菜、菠菜、白菜。

多吃新鲜水果，戒烟、酒；忌食辛辣、刺激性食物如咖啡、可乐、浓茶、烈酒等。

【日常护理】1、绝对卧床休息4-6周，避免搬动和过早离床活动，尤其是出血后的第2-3周为再次出血的高峰，避免震动其头部。

2、保持室内安静，减少探访。

头痛、烦躁、兴奋时及时给予镇静止痛剂，保证休息的质量。

定时作息，恢复期逐渐恢复活动。

3、行为指导：（1）避免用力咳嗽、喷嚏，必要时用镇咳药；翻身时避免震动头部。

（2）保持大小便通畅，避免过度用力排便，以致腹压升高—颅内压升高—血压急剧升高—脑出血。

蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH）是一种常见的出血性脑血管意外，常常由颅内动脉瘤或血管畸形破裂引起。

其发生率相对较低，但后果严重，常常需要紧急治疗。

患者常常在发病前有头痛、呕吐、颈项强直等表现。

严重的头痛常为首发症状，并可伴有恶心、呕吐。

颈项强直是SAH的典型表现之一，是因为脑脊液从脉络丛表面流出，导致脑脊液压力降低。

SAH的诊断主要依赖于临床表现和影像学检查。

典型的临床表现包括头痛、呕吐、颈项强直等，而影像学检查则可以通过CT或MRI等手段发现出血灶。

治疗蛛网膜下腔出血的方法包括保守治疗和手术治疗。

保守治疗包括脱水降颅压、减轻脑血管痉挛、预防再出血等措施。

手术治疗包括动脉瘤栓塞术、动脉瘤夹闭术等，具体手术方式应根据患者具体情况和医生建议来决定。

蛛网膜下腔出血的预后与出血量、出血部位、治疗方式等多种因素有关。

一般来说，早期发现和治疗可以降低患者的死亡率。

经过治疗，大部分患者可以恢复到正常生活，但也有部分患者可能出现后遗症，如头痛、认知障碍、肢体瘫痪等。

预防蛛网膜下腔出血的方法包括控制高血压、糖尿病等慢性疾病、避免情绪激动、保持健康的生活方式等。

定期进行健康检查、及时发现和治疗脑血管疾病可以降低蛛网膜下腔出血的发生率。

总之，蛛网膜下腔出血是一种严重的脑血管意外，需要及时诊断和治疗。

预防措施对于降低发病率和提高患者预后具有重要意义。

同时，保持健康的生活方式、积极控制慢性疾病也可以为预防蛛网膜下腔出血提供有力支持。