慢性胰腺炎诊治指南

2020年《ESPEN指南：急性和慢性胰腺炎临床营养》（急性胰腺炎部分）前⾔急性和慢性胰腺炎均是常见的胰腺疾病，与营养不良的风险显著相关，可能需要营养⽀持。

然⽽，虽然⽬前已有胰腺疾病相关指南发表（2018ESGE多学循证指南：慢性胰腺炎的诊断和治疗），但在胰腺炎的营养⽀持⽅⾯仍缺乏专门的共识。

科循证指南：急性坏死性胰腺炎的内镜管理科循证指南：急性坏死性胰腺炎的内镜管理、2017UEG循证指南：慢性胰腺炎的诊断和治疗2020年1⽉，欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）发布了急慢性胰腺炎的临床营养指南，填补了该领域营养治疗的空⽩[1]。

该指南内容较多，本次优先介绍急性胰腺炎的临床营养管理部分。

该指南使⽤苏格兰学院间指南⽹络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）对⽂献进⾏分级，根据证据等级对推荐意见评为A、B、0、CPP四个等级急性胰腺炎的临床营养管理背景急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP）多数病例（约80%）预后良好。

然⽽，⾼达20%的患者易发⽣急性坏死性胰腺炎，在这种环境下，患者分解代谢⾮常⾼，因此营养⽀持是疾病管理的重要基⽯之⼀，下图为AP患者营养管理的⼀般流程。

急性胰腺炎营养管理流程图AP患者的营养风险筛查推荐意见1：预测为轻度或中度AP的所有患者，均应使⽤有效的筛查⽅法进⾏筛查，例如营养风险筛查⼯具（NRS-2002）；预测为重度AP的患者均应考虑其存在营养风险。

——推荐等级B-强共识（100%）指南认为，由于AP具有⾼分解代谢特性以及营养状况对疾病发展的影响，AP患者应该被认为存在中度⾄⾼度营养风险，因此采⽤NRS-2002等风险筛查⼯具有助于识别患者的营养风险。

AP患者的营养治疗选择推荐意见2：针对轻度急性胰腺炎患者，⽆论⾎清脂肪酶⽔平如何，⼀旦临床耐受，应尽早给予经⼝喂养。

——推荐等级A-强共识（100%）四项RCT试验表明，轻度或中度AP患者可以耐受经⼝喂养。

慢性胰腺炎的中西医结合治疗疗效观察关键词慢性胰腺炎中西结合治疗慢性胰腺炎是以胰腺实质内腺泡和小管的反复或持续性损害，胰腺广泛性纤维化、局灶性坏死及胰腺导管内结石形成或弥漫性钙化，胰泡和胰岛细胞的萎缩或消失为特征。

由于病因不清，病程迁延，临床表现多变，目前尚无一种理想的治疗方法，难以完全治愈，西药主要是缓解症状，对严重病例，有时只能部分缓解。

笔者运用中西医结合治疗，取得一定疗效，特介绍如下：1 资料与方法1.1 一般资料本组38例均为我院住院病人，男性29例，女性9例，年龄29-67岁，平均年龄49.6±5.6，病程1月-11年，平均2.1±1.7年；其中因酒精引起的18例，胆源性引起的13例，胰腺外伤引起的2例，自身免疫疾病引起的3例，特发性原因引起的2例；中医辨证分型脾虚夹湿型9例，肾虚血淤型8例，湿热阻滞型11例，肝郁气滞脾胃不和型10例。

1.2 诊断标准[1] 在排除胰腺癌的基础上将下列4项作为慢性胰腺炎的主要诊断依据：①典型的临床表现(腹痛、胰腺外分泌功能不全症状)；②病理学检查；③影象学上有慢性胰腺炎的胰胆改变征象；④实验室检查有胰腺外分泌功能不全依据。

1.3 治疗方法1.3.1 中医分型论治脾虚夹湿型表现为脘腹痞满，纳食不化或食欲减退，大便溏泻，舌质淡，苔白腻，脉濡弱，治宜补脾益气化湿，方以参苓白术散加减；肾虚血淤型表现为腰膝酸软，四肢乏力，皮肤粗燥，肌肤淤斑淤点，舌质淡，苔薄，脉弱，治宜补肾填精，活血化淤，方以左归丸加减；湿热阻滞型表现为目赤面红，小便黄，可伴发热，胸痛，甚至可伴腹壁赤丝紫络，舌质红，苔黄腻，脉数，治宜清热利湿，佐以活血软坚，方以茵陈蒿汤加减；肝郁气滞脾胃不和型表现为突发性上腹部剧烈而持续的疼痛，牵扯腰背及肩部，恶心呕吐，大便秘结，舌质淡或青或红，苔黄腻，脉弦数，治宜疏肝解郁，和胃降逆通下，方以大柴胡汤加减，日一剂，每天3次，每次150ml。

1.3.2 中药灌肠基本方(红藤、败酱草、白头翁、紫花地丁草、玄胡、黄柏、枳壳、白芍、金钱草、生大黄)，日一剂，每天1次，每次150ml。

2022慢性胰腺炎的治疗推荐建议(第一部分)慢性胰腺炎(chronicpancreatitis,CP)是指胰腺实质持续性炎症，导致腺体广泛纤维化、腺泡和胰岛细胞萎缩，致使胰腺的内分泌、外分泌功能受损，且常有钙化及假性囊肿形成。

典型症状为反复腹痛、消化不良、腹泻、消瘦等，晚期可出现胰腺囊肿、糖尿病或黄疸。

因本病缺乏简便而特异的诊断方法，故诊断困难，常被误诊。

2021版日本慢性胰腺炎指南修订版基于2019年日本慢性胰腺炎诊断标准进行了修订，主要针对慢性胰腺炎的诊断和治疗提供指导建议。

本文对指南「诊断」部分的要点进行了梳理。

CP诊断流程图★①~⑤中两项阳性且提示早期CP的影像学结果的病例中排除其他疾病时,需对早期CP的疑似病例进行仔细随访。

BT-PABA,胰功肽试验CT,X线计算机体层摄影CP，慢性胰腺炎ERCP z内镜下逆行胆胰管造影术EUS,内镜超声MRCP z磁共振胰胆管造影术US,超声检查诊断要素包括影像学特征性表现、组织学特征性表现和5个评估要素。

如果患者内镜超声（EUS）x内镜下逆行胆胰管造影术（ERCP）或磁共振胰胆管造影术（MRCP）具有早期CP的特征性表现且5个评估项目中符合任意3项，则诊断为早期CP o 腹部超声可用于诊断结石、胰管扩张和胰腺萎缩，但如果患者身体状况较差，通常难以观察到这些特征。

一项系统性综述发现，腹部超声的敏感度为67%（95%CI53-78%）,明显低于其他诊断成像方法。

美国的一项研究发现,当根据内镜超声（EUS）诊断CP的标准系统Rosemont分类评估胰管和实质中的发现时,敏感度增加到81%,特异度增加到97%o CT可用于诊断CP,但难以诊断早期CP。

尽管腹部CT的诊断能力劣于EUS,但据报告，腹部CT可用于CP的诊断。

在对用于CP的各种诊断成像方法的系统综述中，腹部CT的敏感度为75%,特异度为91%,表明其具有极好的诊断能力。

当怀疑早期CP时，CT很难发现胰腺实质的细微改变，应加用EUS评估。

慢性胰腺炎诊治指南（全文）中华医学会外科学分会胰腺外科学组慢性胰腺炎发病率逐年增加，为了规范慢性胰腺炎的诊断和治疗，提高多学科综合诊治水平，中华医学会外科学分会胰腺外科学组对制定的《慢性胰腺炎诊治指南（讨论稿）》进行修订。

在原版本基础上，参照国际相关指南和最新研究成果，依据流行病学资料、循证医学证据和临床基础研究结果，结合近年来国内外在慢性胰腺炎诊治领域的进展，经学组全体成员共同讨论审阅，并通过指南解读巡讲、小组讨论等形式，广泛征求意见，不断修订和完善，最终定稿完成。

希望本指南在临床实践中不断完善，欢迎各位同道提出宝贵意见和建议，进一步提高我国慢性胰腺炎的诊治水平。

一、定义慢性胰腺炎是各种病因引起胰腺组织和功能不可逆改变的慢性炎症性疾病。

基本病理特征包括胰腺实质慢性炎症损害和间质纤维化、胰腺实质钙化、胰管扩张及胰管结石等改变。

临床主要表现为反复发作的上腹部疼痛和胰腺内外分泌功能不全。

国内发病率有逐年增高的趋势，但尚缺乏确切的流行病学资料。

二、致病因素慢性胰腺炎致病因素较多，酗酒是主要因素，其他病因包括胆道疾病、高脂血症、高钙血症、胰腺先天性异常、胰腺外伤或手术、急性胰腺炎导致胰管狭窄、自身免疫性疾病等；遗传性胰腺炎中阳离子胰蛋白酶原（PRSS1）基因突变多见，散发性胰腺炎中SPINK1基因和CFTR基因为常见突变基因；吸烟能显著增加慢性胰腺炎发病的危险性。

其他致病因素不明确者称为特发性慢性胰腺炎。

三、诊断慢性胰腺炎的诊断主要依据临床表现和影像学检查结果，胰腺内外分泌功能检测可以作为诊断的补充。

病理学诊断是慢性胰腺炎诊断的确定性标准。

（一）临床表现腹痛是主要临床症状，典型表现为发作性上腹部疼痛，常因高脂饮食或饮酒诱发。

随着胰腺外分泌功能不断下降，疼痛程度会减轻，甚至消失。

外分泌功能不全早期无特殊症状，后期可出现脂肪泻、消瘦及营养不良表现。

内分泌功能不全早期可出现糖耐量异常，后期表现为糖尿病症状。

合并胆道梗阻、十二指肠梗阻、胰腺假性囊肿、胰源性门静脉高压及胰源性胸腹水等并发症有相应的临床表现。

慢性胰腺炎诊治指南（２０１８，广州）中国医师协会胰腺病专业委员会慢性胰腺炎专委会关键词：慢性胰腺炎；诊断；分期；内镜治疗；手术中图分类号：Ｒ５７６ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００１－５２５６（２０１９）０１－００４５－０７Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｒｏｎｉｃｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ（２０１８，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ）ＣｈｒｏｎｉｃＰａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓＧｒｏｕｐｏｆＰａｎｃｒｅａｔｉｃＤｉｓｅａｓｅＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＤｏｃｔｏｒＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＫｅｙｗｏｒｄｓ：ｃｈｒｏｎｉｃｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ｃｌｉｎｉｃａｌｓｔａｇｅ；ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｔｈｅｒａｐｙ；ｓｕｒｇｅｒｙｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１９．０１．００８收稿日期：２０１８－１２－０６；修回日期：２０１８－１２－０６。

通信作者：李兆申，电子信箱：ｚｈｓｌｉ＠ｖｉｐ．１６３．ｃｏｍ；廖专，电子信箱：ｌｉａｏｚｈｕａｎ＠ｓｍｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ。

慢性胰腺炎（ｃｈｒｏｎｉｃｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＣＰ）是一种迁延不愈的难治性疾病，因症状顽固，需终身治疗，严重影响患者生活质量，大大的加重了社会的公共医疗负担。

近年来，ＣＰ在全球发病率不断上升，病因机制和诊疗方式不断更新，日本、美国和欧洲相继颁发了临床诊疗指南。

中国医师协会胰腺病专业委员会慢性胰腺炎专委会牵头组织消化内科、胆胰外科、内分泌科、影像科和病理科等多学科专家，依据最新循证医学证据和国内外最新研究结果，参照多部国际ＣＰ指南，对我国２０１２年版《慢性胰腺炎诊治指南》［１］进行了修订。

１　定义及术语１．１　慢性胰腺炎（ＣＰ）　ＣＰ是一种由遗传、环境等因素引起的胰腺组织进行性慢性炎症性疾病［２］，其病理特征为胰腺腺泡萎缩、破坏和间质纤维化。

临床以反复发作的上腹部疼痛，胰腺内、外分泌功能不全为主要表现，可伴有胰管结石、胰腺实质钙化、胰管狭窄、胰管不规则扩张、胰腺假性囊肿形成等。