重症肝炎和肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎62例临床分析张靖凯，张学东（大连市金州区传染病医院，辽宁大连116100）【摘要】目的探讨慢性重症肝炎和肝硬化患者并发自发性细菌性腹膜炎的临床特点、感染细菌的种类以及临床转归情况。
方法对慢性重症肝炎和肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者62例的临床资料进行回顾性分析。
结果62例患者腹水常规检查：有39例（62.9%）腹水白细胞总数达0.5×109/L以上，51例（82.2%）腹水多形核白细胞（PMN）≥0.25×109/L；外周血常规：有10例（16.1%）白细胞总数达10×109/L以上，PMN比值达70%以上者32例（51.6%）；59例做腹水细菌培养，阳性6例（10.1%），其中5例为大肠埃希菌；肺炎克雷伯菌1例。
62例中，治愈23例（37.1%），好转18例（29.0%），死亡21例（33.9%）。
结论腹膜炎患者感染中毒症状不明显，腹水中的白细胞总数、PMN比值及外周血PMN比值为确诊自发性细菌性腹膜炎的较可靠参数，腹水细菌培养阳性率低，病原菌以大肠埃希菌为主，患者预后差，病死率高，积极治疗原发肝病及自发性细菌性腹膜炎是提高重症肝病患者生存率的关键。
【关键词】自发性细菌性腹膜炎；重症肝炎；肝硬化文章编号：1009-5519（2012）07-1024-02中图法分类号：R572.2文献标识码：B自发性细菌性腹膜炎是慢性肝病的常见并发症，是慢性肝病发展恶化的诱因，直接影响预后。
因此，本文对其临床特点，病原菌种类及诊治、转归等给予分析、总结。
旨在对该病做到早预防、早诊断、早治疗，提高治愈好转率。
1资料与方法1.1一般资料2004年12月至2010年10月本院62例慢性重症肝炎和肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者，其中慢性重症肝炎16例，失代偿期肝硬化46例；男55例，女7例，年龄29～72岁，平均47.2岁。
1.2诊断标准慢性重症肝炎和肝硬化的诊断标准参考2000年全国病毒性肝炎学术会议修订的《病毒性肝炎防治方案》的诊断标准[1]。
自发性细菌性腹膜炎的诊断标准参照1988年全国腹水学术讨论会共识中的诊断标准[2]。
1.3治疗（1）护肝解毒及加强支持治疗，静脉滴注血浆、清蛋白、补充足够热量等；（2）注意水电解质，酸碱平衡的调节；（3）保护胃肠黏膜，预防出血倾向；（4）适当的利尿治疗；（5）相应的对症治疗等；（6）根据患者临床情况选择2种抗生素联合治疗，腹水细菌培养阳性者，则依据菌株的种类及药敏结果，选择相应敏感的抗菌药物治疗。
一般选用头孢三代联合喹诺酮类，连用10～14d。
1.4疗效判断治愈：症状、体征明显好转，腹水消退，肝功能各项主要指标明显改善，病原菌阴转。
好转：症状、体征改善，腹水无增加或较原来减少，腹水检查各项指标好转，肝功能指标稍改善。
无效：症状、体征无改善或加重，腹水无减少或增加，腹水检查指标无变化或恶化，肝功能较原来恶化。
2结果2.1主要临床表现发热26例（41.9%），腹胀60例（96.8%），腹现代医药卫生2012年4月15日第28卷第7期J Mod Med Health ，April 15，2012，Vol.28，No.7翼状胬肉为结膜组织变性所致的一种良性增殖性病变，原因不明，可能与风沙、烟尘、阳光、紫外线等长期刺激有关，多发生于室外工作者。
其治疗以手术为主，但术后复发是目前面临的一个难题[1-2]。
本文对目前常用的减少术后复发率的3种手术疗效进行了比较。
现采用在翼状胬肉切除基础上联合应用自体带结膜瓣角膜缘干细胞移植术、人羊膜移植术及丝裂霉素C 治疗，比较3种术式的疗效，寻找防止复发、安全高效的手术方法，报道如下。
1资料与方法1.1一般资料2008年10月至2010年10月门诊和住院翼状胬肉患者50例（60眼），其中男32眼，女28眼，年龄36~76岁，平均62岁。
所有患者均进行视力、屈光、裂隙灯、眼压等眼科常规检查。
排除胶原血管病、自身免疫性疾病、妊娠、干眼症、眼表急性炎症、睑球粘连及角膜缘部曾经接受手术者。
胬肉均为初发，鼻侧、头部浸入角膜缘内1~5mm 。
根据手术方法不同随机分为3组。
A 组丝裂霉素C 组（MMC ）20眼，B 组羊膜移植术组（AMT ）20眼，C 组自体带结膜瓣角膜缘干细胞移植术组（ALCT ）20眼。
1.2羊膜的制备与保存羊膜取自剖宫产健康孕妇的胎盘，产前孕妇进行血清学监测，排除人类免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及梅毒螺旋体感染者。
剖宫产后立即取其胎盘，在无菌操作下，用生理盐水冲洗干净胎盘表面的血迹，用含抗生素的无菌生理盐水浸泡胎盘10min ，将羊膜从绒毛膜分离出来，上皮面朝上平铺于滤纸上，剪成3~4cm 大小，将其置入100%无菌甘油瓶中脱水24h 后转移至另一甘油瓶内，密封置入4℃冰箱内保存，使用时用生理盐水冲去甘油，聚维酮碘浸泡10min ，再入8×104U/L 庆大霉素的生理盐水中，复水30min ，并冲洗3次后使用。
1.3手术方法手术均在表面麻醉加局部浸润麻醉及手术显微镜下进行。
MMC 组：按传统翼状胬肉切除术切除距胬肉头部0.5mm 正常角膜处开始，沿其外周浅层切开上皮层及其基质浅层，切削深度以完全切除病变组织为宜，剖切胬肉头部，确保角膜上下不留血管及纤维组织，继续分离胬肉下组织至泪阜部，剪除胬肉头部及肥厚增生的结膜下组织，烧灼止血。
用0.2mg/ml 丝裂霉素C 棉片，置于巩膜创面3min ，用生理盐水100ml 反复冲洗，将结膜近角巩膜侧保留2mm 的巩膜裸露区间断缝合。
AMT 组：胬翼状胬肉3种术式疗效比较韩庆（昆明市经开人民医院，云南昆明650236）【关键词】翼状胬肉；角膜缘；干细胞移植；羊膜移植；丝裂霉素文章编号：1009-5519（2012）07-1025-02中图法分类号：R777.33文献标识码：B 痛23例（37.1%），腹部轻度压痛、反跳痛29例（46.8%），腹水短期增多、利尿治疗效果差47例（75.8%），感染中毒休克1例（1.6%），上消化道出血8例（12.9%），肝性脑病12例（19.4%），肝肾综合征11例（17.7%）。
全组患者均有不同程度的慢性肝病症状、体征及不同程度的肝功能异常改变。
2.2实验室检查62例均常规腹腔穿刺抽取腹水做常规检查，其中腹水白细胞总数达0.5×109/L 以上者39例（62.9%），51例（82.2%）腹水多形核白细胞（PMN ）≥0.25×109/L 。
有59例做了腹水细菌培养，其中阳性者6例（10.1%），6例中大肠埃希菌5例，克雷伯杆菌1例。
外周血常规：白细胞总数达10×109/L 以上者10例（16.1%），PMN 比值达70%以上者32例（51.6%）。
2.3转归本组62例中治愈23例（37.1%），好转18例（29.0%），死亡21例（33.9%），死亡主要原因为肝肾综合征11例，其次为上消化道出血5例及肝性脑病4例，1例为感染中毒休克所致。
3讨论自发性细菌性腹膜炎是慢性重症肝炎、肝硬化的常见并发症，致病菌多为肠道条件致病菌，一般正常状况下这些菌群只寄生在肠道内，不会引起病变，但慢性肝病者营养状况不良，胃肠功能紊乱，解毒功能下降，加上长期的体能消耗，自身免疫功能低下，尤其是慢性肝病伴有腹水者，常有肠道动力的改变[3]，细菌过度生长和肠壁通透性增加导致肠道菌群易位，进入腹腔引起感染，即自发性细菌性腹膜炎。
本组患者检出的病原菌以大肠埃希菌为主，也证明了上述观点。
本组行腹水培养59例，阳性者6例（10.1%），明显低于文献报道[4]，可能与腹水培养的时机、未行床边接种、院前应用抗生素有关。
本组大多数患者腹膜感染中毒症状不明显，腹膜炎体征不典型，大多数患者以腹胀、短期内腹水增加而利尿效果差为主要临床表现，因而易被原发肝病的临床表现所掩盖，易被临床忽视而致漏诊、误诊，延误治疗。
所以在诊治慢性重症肝炎和肝硬化患者过程中，如腹胀加重，腹水增多，用原发肝病的常见原因不易解释者，应考虑存在原发性细菌性腹膜炎的可能，须做相关检查，以尽早确诊、及时治疗。
本组因自发性细菌性腹膜炎临床表现不典型，确立诊断有赖于腹穿腹水常规检查、腹水培养、外周血检查等而确诊，从腹水白细胞总数、腹水PMN 数量及外周血PMN 比值3项指标分析表明，其可为确诊自发性细菌性腹膜炎的主要实验室参数。
从转归状况分析，本组患者治愈、好转率低41例（66.1%），死亡率高21例（33.9%），主要死亡原因为重症肝炎、肝硬化的并发症，其中肝肾综合征为首位，其次为上消化道出血，肝性脑病。
而自发性细菌性腹膜炎可加重原发肝病，诱发其他并发症的发生或加重，所以临床中若能早发现、早确诊、及时给予正确的治疗，对减轻原发病，减少并发症的发生发展，提高患者的生活质量，改善预后，提高救治成功率有重要意义。
参考文献[1]2000年全国病毒性肝炎学术会议修订.病毒性肝炎防治方案诊断标准[J].中华传染病杂志，2001，18（1）：56-62.[2]全国腹水学术讨论会制定.肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎的诊断参考标准[J].中华消化杂志，1989,9（6）：359.[3]贾杰.肝硬化腹腔感染的治疗[J].临床肝胆病杂志，2004，20（1）：6-7.[4]翁心华.自发性细菌性腹膜炎的一些共识与进展[J].中华肝脏病杂志，2003，11（7）：389-390.（收稿日期：2012-03-15）（本文编辑：谭晓芸）·1025·。
