下载文档原格式
一文详解最新全球心肌梗死统一定义过去对心肌梗死的诊断主要基于症状、心电图和心肌酶学测定，缺乏足够的敏感性和特异性。
随着更为敏感心脏生物标志物的出现，欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）、美国心脏病学基金会（ＡＣＣＦ）、美国心脏协会（ＡＨＡ）和世界心脏联盟（ＷＨＦ）在２０００年首次使用生物化学和临床方法对心肌梗死做出了统一定义；２００７年上述组织联合发布了专家共识文件《心肌梗死的全球统一定义》。
２００８年，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会也推荐我国使用该“全球定义”。
２０１２年８月ＥＳＣ年会上发布了“第３版心肌梗死全球统一定义”，对２００７年的第２版定义进行了修订。
２０１８年８月２５日，ＥＳＣ年会上发布了第４版心肌梗死全球统一定义，并同期发表在《欧洲心脏杂志》上。
现简介如下：01心肌梗死全球统一定义的新内容本次新版（第４版）定义开门见山地阐明了本次更新的要点：提出了５个新概念，更新了多项概念并新增了５项新疾病章节（表１）。
02心肌损伤和心肌梗死的区别在临床上心肌损伤并不少见，而且和预后不良有关。
正确理解心肌损伤的概念对于临床疾病的诊治非常重要。
因此，新定义首先明确区分了心肌损伤与心肌梗死的概念。
尽管心肌损伤是心肌梗死诊断的先决条件，但其本身也是一个完整概念。
1.心肌损伤标准：心肌肌钙蛋白（ｃＴｎ）值高于正常参考值上限（ＵＲＬ）的第９９百分位数时，定义为心肌损伤。
若心肌肌钙蛋白值有上升和／或下降，则考虑为急性心肌损伤。
多种原因均可导致心肌损伤，继而出现心肌肌钙蛋白水平的升高，包括感染、脓毒血症、肾疾病、心脏手术及剧烈运动。
对于此类原因导致的心肌损伤，治疗的第一步是明确潜在的原因。
2.心肌梗死临床标准：心肌梗死的临床定义为异常心脏生物标志物证实急性心肌受损，同时有急性心肌缺血的临床证据。
本次新定义特别制定了心肌损伤和心肌梗死的鉴别流程（图１）。
03心脏手术和非心脏手术围术期，心肌损伤与心肌梗死的区别１.心脏手术(1)心肌损伤术前基线ｃＴｎ水平正常的患者，术后心肌肌钙蛋白升高（ＵＲＬ第９９百分位数），或术前值超上限但处于稳定或下降趋势者，术后值较术前值升高幅度＞２０％。
ESC急性心肌梗死定义ESC（European Society of Cardiology，欧洲心脏病学会）将急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）定义为缺血造成的心肌坏死，诊断标准为发病时间少于30天、心电图出现ST段抬高或下降、心肌标志物升高。
AMI 是一种严重的心血管疾病，临床上的主要表现是胸痛、呼吸困难、心率不规则等。
由于心肌坏死的严重性和范围不同，AMI 分为 STEMI（ST 段抬高型心肌梗死）和 NSTEMI（非ST 段抬高型心肌梗死）。
诊断标准根据 ESC 最新的诊断标准，急性心肌梗死的诊断需要满足以下三点：1.临床表现–典型的持续胸痛或不适，放射至上肢、颈、下颚、背或上腹部–口干、出汗、呕吐、心慌、气短、失眠、焦虑–暴力性运动、情绪激动、进食或其他诱因后发生上述表现2.心电图–ST 段抬高≥ 1mm 的新发现及伴有 T 波倒置–持续性 LBBB（左束支传导阻滞）–新的 Q 波（> 0.04 秒或深度≥ 1/3 R）3.生化标志物升高–心肌肌钙蛋白（cTnI）或心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB）测定结果超过参考值上限的99%。
以上三点要求均需满足，确诊急性心肌梗死。
急性心肌梗死的危险因素急性心肌梗死有很多危险因素，其中一些可以通过改变生活方式或药物治疗来降低患病风险。
以下是常见的一些危险因素：1.高血压2.糖尿病3.高胆固醇4.肥胖或超重5.吸烟6.运动不足7.高龄8.遗传急性心肌梗死的处理AMI 的治疗目标是迅速开通梗死相关动脉，恢复心肌的灌注，减少心肌坏死，防止后遗症和死亡。
治疗方法包括药物治疗、介入治疗和冠脉旁路移植术。
药物治疗：急性期的药物治疗包括抗血小板药物、抗凝药物、镇痛剂以及血脂调控等。
介入治疗：介入治疗是指通过导管插入体内进行肯定治疗的方法，包括导管在早期进行血管成形术（PTCA）和支架（stent）植入，此类治疗用于STEMI患者。
解读心肌梗死通用定义（第四版2018）欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学基金会（ACCF）、美国心脏协会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）在2000年首次使用生物化学和临床方法对心肌梗死做出了统一定义。
随后进行不断地更新改进，2018年8月ECS年会上，公布了《第四版心肌梗死通用定义》（以下简称《新定义》）。
其以大量循证医学新证据为基础，尽管整体内容较前没有太大变化，对心肌梗死的定义没有大的改变，更多是进行局部的更新，其中包括有3项重大变化，提出了5个新概念，更新了14个老概念，同时增加了6个部分的临床相关内容，其核心是将心肌损伤与心肌梗死区分。
在新定义中明确区分了心肌损伤与心肌梗死的概念。
尽管心肌损伤是心肌梗死诊断的先决条件，但其本身也是一个完整概念。
同时本次新定义特别制定了心肌损伤和心肌梗死的鉴别流程。
在心脏和非心脏手术后，作为与心肌梗死相区分，强调了围术期的心肌损伤。
在新定义中强调了cTn，特别是高敏cTn的重要价值。
对于cTn动态变化的仔细分析有助于临床医生对急性心肌梗死进行确诊和排除，以及与慢性心肌损伤相鉴别。
对于心肌梗死的分型，仍延续第3版的5种分型方法，但对原有的概念进行了局部的调整更新。
新定义明确了1型心肌梗死的机制是冠脉脂质沉积、斑块破裂继而形成血栓，阻塞冠状动脉血流导致心肌缺血缺氧。
2型心肌梗死的将自发冠状动脉夹层（伴或不伴有壁内血肿）纳入其范畴，并且将以往的“内皮功能紊乱”扩展为“微血管功能紊乱”。
扩充了2型心肌梗死部分的内容。
强调心肌损伤与2型心肌梗死的区别，国际疾病分类（ICD）也将于明年增加心肌损伤的代码。
同时明确了3型心肌梗死的概念，有助于与心脏性猝死进行区分。
对于4型和5型心肌梗死，与第3次定义无明显变化。
本次新定义认为心脏记忆是一种电重塑现象，强调在异常心室激动时如出现复极异常，应考虑电重塑的可能性（心脏记忆），此时不能仅将心电图变化作为心肌缺血的诊断依据，而应进一步结合患者具体情况来确诊。
ESC重磅第四版心肌梗死全球统一定义发布，心肌梗死分型新范围将帮助医生作出准确诊断！ESC 2018 Munich导语德国慕尼黑时间2018年8月25日，由欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)共同起草的第四版心肌梗死全球统一定义发表在《欧洲心脏杂志》网络版和ESC网站上，此次新定义的发布将帮助医生们更好的诊断心肌梗死。
1本次心肌梗死全球统一定义添加的主要内容包括1.心肌梗死和心肌损伤的鉴别；2.强调围术期心肌损伤与心肌梗死无关；3.考虑电重构(心脏记忆)评估复极化异常与快速心律失常，起搏，速率相关传导干扰；4.应用心血管磁共振技术确定心肌损伤病因；5.冠状动脉造影在疑似心肌梗死中的应用。
2更新的主要内容包括1.1型心肌梗死:强调斑块破裂与冠状动脉粥样硬化血栓形成的因果关系；2.2型心肌梗死:与急性冠状动脉粥样硬化血栓无关的供氧失衡；3.2型心肌梗死:冠状动脉疾病是否存在与预后和治疗的相关性；4.心肌损伤与2型心肌梗死的鉴别；5.3型心肌梗死:阐明为什么3型心肌梗死是区分心源性猝死的必要分类；6.4-5型心肌梗死:重点区分过程相关心肌损伤和过程相关心肌梗死；7.心肌肌钙蛋白:心肌肌钙蛋白的分析问题；8.强调高敏心肌肌钙蛋白检测的获益；9.与心肌损伤和心肌梗死使用快速排除和规则制定相关的考虑；10.与使用心肌肌钙蛋白检测或排除急性心肌损伤的特定诊断改变标准相关的问题；11.考虑新的非速率相关的具有特定复极化模式的权束分支块；12.特异性复极模式aVR导联ST段抬高，与STEMI等效；13.植入式心脏除颤器或起搏器患者心肌缺血的心电图检测；14.强调影像学诊断心肌梗死的作用，包括心脏磁共振成像。
3新的板块包括1.Takotsubo综合症；2.冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）；3.慢性肾脏疾病；4.房颤；5.心肌梗死的调控视角；6.未被识别的心肌梗死。
心肌梗死的定义急性心肌梗死的标准当临床上发现急性心肌缺血伴有心肌坏死的证据时，就应当使用心肌梗死这一术语。
因此，只要符合下列任何一条标准，就应诊断心肌梗死：•检测到心肌标志物（尤其是肌钙蛋白[cTn]）升高和/或下降，至少有一次超岀正常参考值上限（URL ）的第99%百分位值，并且至少伴有下列一项证据：•心肌缺血的症状•新发的或推测新发的显著ST-T改变或新岀现的左束支传导阻滞（LBBB）•心电图岀现病理性Q波•影像学检查发现新发的心肌丢失或新发的节段性室壁运动异常•冠脉造影或尸检发现冠脉内存在新鲜血栓•心源性死亡，伴有心肌缺血的症状，并伴有推定为新发的心肌缺血ECG改变或新岀现的LBBB，但死亡之前未能获取血液标本或血液中心肌标志物尚未开始升高。
•经皮冠脉介入治疗（PCI）相关Ml定义为：基线cTn值正常（W 99% URL ）的患者，PCI术后升高超过99% URL的5倍；若基线水平升高且保持稳定或处于下降期，则术后cTn较基线值升高＞20%。
此外，尚需具备以下任何一项：（i）心肌缺血的症状，（ii）新发现的心肌缺血ECG 改变，（iii ）血管造影结果与PCI并发症相吻合，（iv）影像学检查显示新发的心肌丢失或新发的节段性室壁运动异常。
•在心肌缺血时冠脉造影或尸检发现支架血栓形成，并伴有心肌标志物升高和/或下降，至少有一次数值超过99% URL，即可界定为支架内血栓相关性MI。
•冠脉搭桥（CABG ）相关性MI定义为：基线cTn值正常（W 99% URL ）的患者，手术后心肌标志物超过99% URL的10倍。
此外，尚需有以下任何一项表现：（i）新岀现的病理性Q波或新岀现的LBBB，（ii）冠脉造影发现新的桥血管或自身冠脉闭塞，（iii）影像学检查显示新岀现的心肌丢失或新发的节段性室壁运动异常。
陈旧性心肌梗死的标准符合下列任何一条标准，即可诊断陈旧性心肌梗死：•伴或不伴症状的病理性Q波，同时排除了非缺血性病因。
心梗ESC最新指南和研究盘点今年ESC大会内容丰富，更新了多部指南，并且公布了许多研究的结果。
现对指南更新及新研究进行简单盘点。
一.五大指南更新1. 心梗定义新定义明确区分了心肌损伤（myocardial injury）与心肌梗死（myocardial infarction）的概念，强调了高敏肌钙蛋白（cTn）升高超过正常值上限的99百分位数即可诊断心肌损伤，而心肌梗死的诊断需存在心肌缺血的证据，即以往定义提出的缺血性胸痛症状、新发缺血性心电图改变、新发病理性Q波形成、影像学缺血证据以及冠脉造影或尸检证实的冠脉栓塞。
不同类型的心肌梗死更新要点：1型心肌梗死的病理生理机制为冠脉脂质沉积、斑块破裂继而形成血栓阻塞冠脉血流导致心肌缺血缺氧。
2型心肌梗死，心肌缺氧并非由于冠脉斑块破裂所致，而是由于呼吸衰竭或严重高血压等其他原因所致。
新版定义扩充了2型心肌梗死部分的内容。
对于4型和5型心梗，新定义同样对围术期心肌损伤和围术期心肌梗死的概念进行了区分。
术前cTn正常患者术后cTn升高或术前cTn升高患者术后升高超过20%即可诊断为围术期心肌损伤，而心肌梗死的诊断需要术前cTn正常患者超过正常上限99百分位数的5倍（PCI患者）或10倍（CABG患者）以上，或术前cTn升高患者术后升高超过20%，并且应存在上述的心肌缺血证据。
2. 心肌血运重建指南(1)、SCAD行PCI患者优先考虑氯吡格雷联合阿司匹林的DAPT方案，高缺血风险行PCI术SCAD患者可以考虑替格瑞洛联合阿司匹林作为DAPT方案。
(2)、ACS患者优先考虑替格瑞洛联合阿司匹林的DAPT方案，当替格瑞洛无法获得或存在禁忌证时才考虑使用氯吡格雷。
(3)、GP IIb/IIIa抑制剂仅考虑用于PCI术中紧急情况、无复流证据或发生血栓并发症时，或未使用过P2Y12受体抑制剂的患者。
(4)、针对心肌梗死和高缺血风险的患者，如果对DAPT耐受性良好，无出血并发症，替格瑞洛60mg bid联合阿司匹林治疗12个月以上，可能优于联合氯吡格雷或普拉格雷。
2019ESC图解第四版心肌梗死通用定义：心肌损伤+缺血证据才诊断心梗
与第三版相比，第四版心肌梗死通用定义内容明显更为充实，毕竟页数从原先的17页几乎增加了一倍达到了33页。
但是从定义本身来讲，新一版的心肌梗死通用定义并没有有太大的改动，可以算是“没有显著性差异”。
反过来讲，这也是一件好事，定义的稳定也反映了目前对心梗的认识是相对全面和准确的。
新一版心肌梗死通用定义依然延续了上一版的“1+1”诊断策略，仍然将肌钙蛋白（cTn）的动态变化，且至少有一次超过99%参考上限作为急性心梗（1
型和2型）诊断中那不可缺少的“1”，并将这种cTn的变化明确作为一个新的概念提出，即急性心肌损伤（acutemyocaYdialinjuYy）。
ESC2019上，第四版心肌梗死通用定义发布。
《2019年心肌梗死通用定义》较20XX年版共识提出了5个新概念，更新了14个概念，增加了6个临床相关内容。
区分心肌梗死与心肌损伤：是否存在缺血是关键
心肌损伤：当心肌肌钙蛋白（cTn）升高，超过了正常值，就是心肌损伤。
慢性和急性心肌损伤：如果肌钙蛋白值存在升高和或下降过程，是急性心肌损伤。
如果肌钙蛋白持续升高，就是慢性心肌损伤。
图1急性心肌损伤（实线）和慢性心肌损伤（虚线）
在那些就诊较早的急性心梗患者，只要症状和心电图典型，并不一定需要等到cTn升高才能确诊急性心梗，才能按照心梗进行血运重建，所以在急诊有时并不需要死扣诊断标准。
其次，对于那些就诊较晚的心梗患者，初次cTn已经超过99%参考上限了，可是连续的2次cTn检查结果有可能刚好落在曲线的左侧和右侧相对称的点，此时两次cTn可以并没有动态改变，但是不能因此而排除心梗的诊断，此时需综合
其他临床情况，适当延长检测时间。
还有对于那些就诊更晚的患者，初次cTn就已经处于曲线下降支，然而曲线下降支较为平缓，此时连续两次检测的cTn有可能变化不明显，达不到20%，但是依然不能据此而排除诊断。
所以，心梗定义可能最适合的就是处于曲线上升支这一较窄时间窗的心梗患者，但是我们在处理其他时间窗的心梗患者，此时有可能cTn小于99%参考上限或无动态变化，此时仍不可以排除急性心梗，应综合患者情况，作出合理的诊疗方案。
心肌梗死：急性心肌损伤且存在心肌缺血的临床证据，心肌缺血证据包括：1心肌缺血症状；
2新发缺血性心电图改变；
3出现病理性Q波；
4新发存活心肌丢失或局部室壁运动异常的影像学证据与缺血性病因；
5通过血管造影或尸检确定冠状动脉血栓。
尸检证明梗塞心肌动脉中存在急性动脉粥样硬化血栓，符合I型MI标准。
若有与急性动脉粥样硬化血栓形成无关的心肌氧供需不平衡的证据，符合II型MI标准。
心脏病死亡患者，在cTn之前值变为可用或异常前有症状提示心肌缺血或假定发生缺血性心电图改变，符合III型MI标准。
冠状动脉手术相关MI分类（IV，V型MI）
IVa型MI：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关。
V型MI：冠状动脉旁路移植术（CABG）相关MII。
对于参考值上限（UYL）99百分位基线值正常患者，手术后48小时cTn值升高>5倍定义为IVa型MI，>10倍定义为V型MI。
对于术前cTn值升高或降低（变化
≦20%），必须符合以下a>5或>10倍增加并且表现出从基线值>20％的变化。
此外，出现至少一项下列症状：
•发生缺血性心电图改变（该标准仅与IVa型MI有关）;
•病理性Q波;
•影像示新的存活心肌丢失，并且与缺血性病因一致;
•血管造影结果与手术限流并发症一致，如冠状动脉夹层，心外膜动脉闭塞，侧支血管闭塞，侧支血流损坏或远端栓塞。
如果cTn值升高但低于PCI和CABG预定阈值，出现孤立性病理性Q波发展符合IVa型MI或V型MI标准，可进行血运重建术。
其他类型的IV型M如IVb型MI支架血栓和IVc型MI再狭窄，两者均符合I型MI标准。
如果与支架相关，验尸证明符合IVa型或IVb型MI标准。
早期，隐性/无症状MI分类:
以下症状符合早期，隐性/无症状MI分类
•无非缺血性原因出现Q波异常，有/无MI症状。
•影像示存活心肌丢失，与缺血性病因一致。
•早期MI病理解剖证据。
心肌损伤的类型
除心肌梗死之外，还有很多疾病状态可引起心肌损伤，比如贫血、心力衰竭、肾脏疾病等，见下图。
心肌梗死的类型：详述2型心梗
1型心肌梗死：斑块破裂或斑块侵蚀引起的急性动脉粥样硬化血栓形成，为1型心肌梗死标准。
2型心肌梗死：心肌供氧和需求失衡所致，与急性动脉粥样硬化血栓形成无关。
动脉粥样硬化性狭窄导致的心肌供氧和需求失衡、冠状动脉痉挛或微血管功能异常、非动脉粥样硬化型冠状动脉夹层都属于2型心肌梗死。
2型心肌梗死的具体原因可见下图。
2型心肌梗死的临床情况和病理分类
3型心肌梗死标准：有心肌缺血症状，且有新出现的心电图缺血性改变或室颤但尚未得到cTn检测结果前患者已死亡，是猝死性心肌梗死。
4型心肌梗死：4a型为PCI术后再梗死，要求cTn值升高>5倍；4b型由支架内血栓导致；4c型为再狭窄所致；
5型心肌梗死：为冠状动脉手术相关心肌梗死，要求cTn值升高>10倍。
区别心肌梗死和心肌损伤
发现心肌损伤，有缺血证据者，为心肌梗死。
明确有动脉粥样硬化血栓形成的，为1型心梗，否则为2型心梗，比如严重高血压，持续性室性心动过速。
没有缺血证据，但存在肌钙蛋白升降变化的，为急性心肌损伤。
没有肌钙蛋白升降变化的，为慢性心肌损伤。
5个新概念
（1）区分心肌梗死和心肌损伤；
（2）强调心脏和非心脏手术后的心肌损伤与心肌梗死不同；
（3）对于室性心动过速、安装起搏器和心率相关的传导紊乱患者，在评估患者复极异常时，需要评估考虑电重构（心脏记忆）；
（4）提出应用心血管磁共（CMYI）明确心脏损伤的病因；
（5）对拟诊心肌梗死的患者，应用CT冠状动脉成像（CCTA）评估。
14个更新的概念
（1）1型心肌梗死：强调斑块破裂与冠状动脉粥样硬化血栓形成之间的因果关系；
（2）2型心肌梗死：是需氧和供氧失衡，与急性冠状动脉粥样硬化血栓形成无关；
（3）2型心肌梗死：有和无冠状动脉疾病的关联，区分心肌损伤与2型心肌梗死；
（4）3型心肌梗死：强调3型心肌梗死与心源性猝死不同；
（5）4型和5型心肌梗死：区分手术相关心肌损伤与手术相关心肌梗死；
（6）强调心肌肌钙蛋白的分析问题：
（7）强调高敏心肌肌钙蛋白测定的益处；
（8）关于心肌损伤和心肌梗死快速诊断和鉴别诊断的问题；
（9）应用心脏肌钙蛋白的变化来检测或排除急性心肌损伤；
（10）对于特异性的复极模式，考虑使用新的非心率相关的右束支阻滞；
（11）对于ST段抬高的幅度，考虑使用QYS的起始作为参照点；
（12）具有特异性复极模式的aVY导联ST段抬高，等同于ST段抬高型心肌梗死；
（13）在植入起博装置的患者应用心电图检测心肌缺血；
（14）强调CMYI在诊断心肌梗死中的价值。
六个相关的临床情况
新定义还有应激性心肌病、冠状动脉基本正常的心肌梗死、慢性肾脏疾病、心房颤动、新的定义对临床研究的影响和隐匿或未诊断的心肌梗死6个临床相关的问题。
不断更新的心肌梗死定义
前三版于20XX年、20XX年、20XX年，由欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）陆续颁布。
