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·学术进展·第三版心肌梗死全球定义解读杨跃进，杨进刚 在欧洲心脏病协会（ESC）2012年学术年会举办期间，ESC、美国心脏病学院（ACC）、美国心脏协会（AHA）、世界心脏联盟公布了第三版的全球心肌梗死定义。
世界卫生组织（WHO）在1971年公布了第一版心肌梗死标准定义（standardized defini⁃tion）。
2000年第一版心肌梗死全球定义（universal definition）公布，并随之在2007年予以修订。
其实，2000年公布的心肌梗死全球定义就引入了心肌损伤标志物心肌肌钙蛋白（cTn），和以往最大的不同就是，只要是由于心肌缺血导致的坏死均被标定为心肌梗死，其原因不一定都是冠状动脉完全闭塞引起；长时间的心绞痛或贫血、心动过速时的心肌坏死也是心肌梗死。
并开始对心肌梗死病理生理状态进行更细致的划分，如梗死面积的确定、导致心肌梗死的原因（自发性或与介入相关），以及心肌梗死的分期（进展期和愈合期等）。
2007年全球定义进一步将心肌梗死按不同病理生理机制和病因分为5型（1型~5型）。
此次，由于近年来对心肌坏死的标志物的认识进展迅速，国际主要心血管学会认为有必要对心肌坏死的定义进行进一步修订，主要是增加了一些新内容，如对不同临床情况下，尤其是在重症患者和接受血运重建治疗的患者中，所出现的心肌坏死标记物升高的意义进行了阐述［1］。
1 诊断心肌梗死需要“1+1策略”第三版定义延续了以往综合性心肌梗死诊断的特点，即诊断心肌梗死需要考虑临床、心电图、影像、生化和病理学证据。
诊断心肌梗死需要“1+1策略”，第一个“1”是心脏心肌肌钙蛋白升高和（或）降低超过参考值上限（URL）99百分位值为基础；第二个“1”是至少合并1项下列指标：①缺血症状；②新发ST⁃T改变或完全性左束支传导阻滞（LBBB）；③新出现的病理性Q波；④存活心肌的丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据；⑤造影或尸检证实冠状动脉内血栓。
一文详解最新全球心肌梗死统一定义过去对心肌梗死的诊断主要基于症状、心电图和心肌酶学测定，缺乏足够的敏感性和特异性。
随着更为敏感心脏生物标志物的出现，欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）、美国心脏病学基金会（ＡＣＣＦ）、美国心脏协会（ＡＨＡ）和世界心脏联盟（ＷＨＦ）在２０００年首次使用生物化学和临床方法对心肌梗死做出了统一定义；２００７年上述组织联合发布了专家共识文件《心肌梗死的全球统一定义》。
２００８年，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会也推荐我国使用该“全球定义”。
２０１２年８月ＥＳＣ年会上发布了“第３版心肌梗死全球统一定义”，对２００７年的第２版定义进行了修订。
２０１８年８月２５日，ＥＳＣ年会上发布了第４版心肌梗死全球统一定义，并同期发表在《欧洲心脏杂志》上。
现简介如下：01心肌梗死全球统一定义的新内容本次新版（第４版）定义开门见山地阐明了本次更新的要点：提出了５个新概念，更新了多项概念并新增了５项新疾病章节（表１）。
02心肌损伤和心肌梗死的区别在临床上心肌损伤并不少见，而且和预后不良有关。
正确理解心肌损伤的概念对于临床疾病的诊治非常重要。
因此，新定义首先明确区分了心肌损伤与心肌梗死的概念。
尽管心肌损伤是心肌梗死诊断的先决条件，但其本身也是一个完整概念。
1.心肌损伤标准：心肌肌钙蛋白（ｃＴｎ）值高于正常参考值上限（ＵＲＬ）的第９９百分位数时，定义为心肌损伤。
若心肌肌钙蛋白值有上升和／或下降，则考虑为急性心肌损伤。
多种原因均可导致心肌损伤，继而出现心肌肌钙蛋白水平的升高，包括感染、脓毒血症、肾疾病、心脏手术及剧烈运动。
对于此类原因导致的心肌损伤，治疗的第一步是明确潜在的原因。
2.心肌梗死临床标准：心肌梗死的临床定义为异常心脏生物标志物证实急性心肌受损，同时有急性心肌缺血的临床证据。
本次新定义特别制定了心肌损伤和心肌梗死的鉴别流程（图１）。
03心脏手术和非心脏手术围术期，心肌损伤与心肌梗死的区别１.心脏手术(1)心肌损伤术前基线ｃＴｎ水平正常的患者，术后心肌肌钙蛋白升高（ＵＲＬ第９９百分位数），或术前值超上限但处于稳定或下降趋势者，术后值较术前值升高幅度＞２０％。
心肌梗死定义的全球统一和更新完善来源：梁峰，胡大一，方全，沈珠军虽然William Heberden于18世纪描述了心绞痛症状，以及19世纪许多医生承认尸检发现的冠状动脉（冠脉）硬化与心绞痛症状的关系，但对疾病的认识经过了临床和病理学学者的不断探索。
19世纪80年代末心肌梗死概念从病理学观点提出，即冠脉分支闭塞导致局部营养障碍发生的疾病称为心肌梗死，其风险不仅在初期心肌软化期，随着时间迁移梗死软化区转为纤维组织，部分病例进展为室壁瘤和心室壁破裂；许多患者突然死亡，另外一些患者致命性疾病发作前几天甚至几周，出现心前区不适、左侧胸痛等心脏病征兆。
直到20世纪初人们才明确认识到心肌梗死是由冠脉闭塞引起。
导致急性心肌梗死的认识诊断延迟半个世纪的原因是“错误理念”冠脉急性闭塞绝对致命。
1912年Herrick综合了临床观察和实验结果，提出冠脉闭塞的临床表现差异巨大，其和最终结局受多种因素影响，倡导患者应绝对卧床休息，损伤心肌生存的希望是周围血管的供血从而尽可能恢复其功能完整性。
1918年Herrick团队发表文章“冠状动脉血栓与心电图的辅助识别”，其后心电图日益普及克服了急性心肌梗死的认识障碍[1,2]。
有关心肌梗死最初临床统一定义标准1959年世界卫生组织（WHO）提出，其后不断更新，到2018年第四次全球心肌梗死定义更新。
1 心肌梗死的初步概念1959年WHO发表高血压和冠心病分类和诊断标准[3]。
将冠心病分为心绞痛、心肌梗死、猝死和心力衰竭。
提出诊断冠心病的辅助检查方法包括心电图、心电图运动试验、心脏X线检查及其它。
心肌梗死是由于冠状循环阻塞导致心肌宏观、环形区坏死，如果患者随后未死亡，该区域纤维化。
心肌梗死急性期患者不可能现场遇到。
重要的是现场应识别发生心肌梗死的患者，同时专家委员会提出下列诊断建议。
患者可陈述心肌梗死的明确病史，渐进性或更常突发的严重胸痛，与明确的劳力性心绞痛症状相似。
疼痛可伴发晕厥和（或）其他症状，极其严重者常需长时间卧床休息。
心肌梗死第三次全球统一定义
陈阳;徐兆龙;刘仁光
【期刊名称】《辽宁医学院学报》
【年(卷),期】2013(034)001
【摘要】心肌梗死的定义急性心肌梗死的诊断标准临床存在心肌缺血并有心肌坏死的证据时，应当使用“心肌梗死”这一术语。
此时出现下列任一项均可诊断心肌梗死：
【总页数】5页(P1-5)
【作者】陈阳;徐兆龙;刘仁光
【作者单位】辽宁医学院附属第一医院心血管病研究所,辽宁,锦州,121001;辽宁医学院附属第一医院心血管病研究所,辽宁,锦州,121001;辽宁医学院附属第一医院心血管病研究所,辽宁,锦州,121001
【正文语种】中文
【相关文献】
1.全面理解全球心肌梗死统一定义更新急性心肌梗死的诊治思维 [J], 丁邦晗;邹旭
2.心肌梗死第三次全球统一定义——2012 ESC/ACCF/AHA/WHF专家共识要点解读 [J], 王庆茹;刘仁光
3.心肌梗死第三次全球统一定义(续) [J], Thygesen K;Alpert JS;Jaffe AS;陈阳;刘仁光;徐兆龙
4.2018年全球心肌梗死统一定义更新解读 [J], 谭梦琴;尹春娥;王福军
5.第四次心肌梗死全球统一定义(2018)要点解读:重视心肌损伤,细化心肌梗死诊断[J], 曲鹏;娄大元
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第三次⼼肌梗死全球通⽤定义（中译全⽂）2012年第三次⼼肌梗死全球通⽤定义（中译全⽂）2013-07-08 05:58:24| 分类：冠⼼病 | 标签： |举报 |字号⼤中⼩订阅ESC/ACC/HAH/WHF⼼肌梗死全球通⽤定义⼯作组柳州市⼈民医院⼼内科胡世红教授译⾃：European Heart Journal (2012) 33, 2551–2567内容表缩略语和词头语⼼肌梗死的定义急性⼼肌梗死的定义既往⼼肌梗死的定义引⾔⼼肌缺⾎和梗死的病理特征⼼肌损伤伴坏死的⽣物标志物的检出⼼肌缺⾎和⼼肌梗死的临床特征⼼肌梗死的临床分型⾃发性⼼肌梗死（1型⼼肌梗死）继发于氧供需不平衡的⼼肌梗死（2型⼼肌梗死）由于⼼肌梗死所致的⼼脏死亡（3型⼼肌梗死）与⾎运重建术相关的⼼肌梗死⼼肌梗死的⼼电图检出既往⼼肌梗死⽆症状性⼼肌梗死与⼼肌梗死⼼电图诊断相混淆的情况成像技术超声⼼动图放射性核素成像磁共振成像计算机体层摄影术应⽤于急性⼼肌梗死的成像应⽤于⼼肌梗死晚期表现的成像伴随PCI的⼼肌梗死诊断的诊断标准（4型⼼肌梗死）伴随CABG的⼼肌梗死的诊断标准（5型⼼肌梗死）对拟⾏其它⼼脏⼿术患者⼼肌梗死的评估与⾮⼼脏⼿术相关的⼼肌梗死在重症监护病房的⼼脏梗死再发⼼肌梗死与⼼⼒衰竭相关的⼼肌损伤或⼼肌梗死在临床试验中⼼肌梗死的应⽤和质量保证⽅案调整⼼肌梗死定义的公共政策意义⼼肌梗死定义的全球看法利益冲突致谢参考⽂献缩略语和词头语ACCF 美国⼼脏病学院基⾦会ACS 急性冠脉综合征AHA 美国⼼脏病协会CAD 冠⼼病CABG 冠状动脉旁路移植术CKMB 肌酸激酶MB同⼯酶cTn ⼼肌肌钙蛋⽩CT 计算机体层摄影CV 变异系数ECG ⼼电图FDG 氟脱氧葡萄糖HF ⼼⼒衰竭LBBB 左束⽀传导阻滞LV 左⼼室LVH 左⼼室肥厚MI ⼼肌梗死mIBG 间碘苯甲胍MONICA ⼼⾎管病趋势和决定因素的多国监测MPS ⼼肌灌注闪烁扫描术MRI 磁共振成像mV 毫伏Non-Q MI ⽆Q波型⼼肌梗死NSTEMI ⾮ST-段抬⾼型⼼肌梗死PCI 经⽪冠状动脉介⼊治疗PET 正电⼦发射断层摄影Q wave MI Q波型⼼肌梗死RBBB 右束⽀传导阻滞SPECT 单光⼦发射计算机断层摄影的闭塞；或（3）有活⼒的⼼肌新的丢失或新的局部室壁运动异常的影像证据。
2012年第三次心肌梗死全球通用定义（中译全文）2013-07-08 05:58:24| 分类：冠心病 | 标签： |举报 |字号大中小订阅ESC/ACC/HAH/WHF心肌梗死全球通用定义工作组柳州市人民医院心内科胡世红教授译自：European Heart Journal (2012) 33, 2551–2567内容表缩略语和词头语心肌梗死的定义急性心肌梗死的定义既往心肌梗死的定义引言心肌缺血和梗死的病理特征心肌损伤伴坏死的生物标志物的检出心肌缺血和心肌梗死的临床特征心肌梗死的临床分型自发性心肌梗死（1型心肌梗死）继发于氧供需不平衡的心肌梗死（2型心肌梗死）由于心肌梗死所致的心脏死亡（3型心肌梗死）与血运重建术相关的心肌梗死心肌梗死的心电图检出既往心肌梗死无症状性心肌梗死与心肌梗死心电图诊断相混淆的情况成像技术超声心动图放射性核素成像磁共振成像计算机体层摄影术应用于急性心肌梗死的成像应用于心肌梗死晚期表现的成像伴随PCI的心肌梗死诊断的诊断标准（4型心肌梗死）伴随CABG的心肌梗死的诊断标准（5型心肌梗死）对拟行其它心脏手术患者心肌梗死的评估与非心脏手术相关的心肌梗死在重症监护病房的心脏梗死再发心肌梗死与心力衰竭相关的心肌损伤或心肌梗死在临床试验中心肌梗死的应用和质量保证方案调整心肌梗死定义的公共政策意义心肌梗死定义的全球看法利益冲突致谢参考文献缩略语和词头语ACCF 美国心脏病学院基金会ACS 急性冠脉综合征AHA 美国心脏病协会CAD 冠心病CABG 冠状动脉旁路移植术CKMB 肌酸激酶MB同工酶cTn 心肌肌钙蛋白CT 计算机体层摄影CV 变异系数ECG 心电图FDG 氟脱氧葡萄糖HF 心力衰竭LBBB 左束支传导阻滞LV 左心室LVH 左心室肥厚MI 心肌梗死mIBG 间碘苯甲胍MONICA 心血管病趋势和决定因素的多国监测MPS 心肌灌注闪烁扫描术MRI 磁共振成像mV 毫伏Non-Q MI 无Q波型心肌梗死NSTEMI 非ST-段抬高型心肌梗死PCI 经皮冠状动脉介入治疗PET 正电子发射断层摄影Q wave MI Q波型心肌梗死RBBB 右束支传导阻滞SPECT 单光子发射计算机断层摄影的闭塞；或（3）有活力的心肌新的丢失或新的局部室壁运动异常的影像证据。
既往心肌梗死的标准下述标准任何1项都符合既往心肌梗死的诊断：·在没有非缺血原因的情况下，有或没有症状的病理性Q波。
·在没有非缺血原因的情况下，表明一个区域心肌变薄且不能收缩，有活力的心肌损失的影像证据。
·既往心肌梗死的病理学发现。
引言心肌梗死（MI）可通过临床特征包括心电图（ECG）表现、心肌坏死生化标志物（生物标志物）数值的升高和通过影像来识别，或通过病理来确定。
它是全世界死亡和残疾的一个主要的原因。
MI可以是冠心病（CAD）的首次表现，或者在确诊CAD的患者，它可反复发生。
MI发生率的信息可提供整个人群中CAD负担的有用的信息，特别是以能区别偶发和复发事件的方式收集的标准化的数据。
根据流行病学的观点，在一个人群中MI的发病率可被用作在该人群中CAD患病率的一个替代指标。
“心肌梗死”的术语对个体和社会可能都有重要的心理和法律意义。
它是在世界上可引起健康问题的一项指标，而在临床试验、观察性研究和质量保证方案中，它是一项预后测评指标。
这些研究和方案需要一种精确而一致的心肌梗死定义。
在过去，对诊断为MI的临床综合征存在一种普遍的共识。
在疾病患病率的研究中，世界卫生组织（WHO）根据症状、ECG异常和心肌酶来定义心肌梗死。
然而，曾经开发了更为敏感的和心肌组织特异的心脏生物标志物和更敏感的成像技术，如今允许检出极少量的心肌损伤或坏死。
另外，对MI患者的管理已经显著改善，使得心肌损伤和坏死减轻，尽管临床表现相似。
而且，区别可引起MI的不同的情况如“自发性”和“操作相关性”MI，看来是必要的。
因此，医师、其他的医疗保健提供者和患者都需要一种更新的MI定义。
在2000年，全球MI工作组第一次提出了一个MI的新定义，意味着在心肌缺血的情况下发生的任何心肌坏死应当标以MI（1）。
这些原则由全球MI工作组第二次进一步细化，在2007年形成了心肌梗死全球通用定义的共识文件（2）。
这个文件得到了欧洲心脏病学会、美国心脏病学院基金会、美国心脏协会和世界心脏病联盟的认同，已为医学界所接受，并为WHO所采纳（3）。
然而，甚至更加敏感的心肌坏死标志物试验的开发，特别是当这些坏死发生在危重症的情况下，或在经皮冠脉手术或外科手术后，要求共识进一步改版。
全球MI工作组第三次继续联合ESC/ACCF/AHA/WHF努力整合这些见解和新数据成为当前的文件，现在认识到，通过生化标志物及/或成像技术可检出极少量的心肌损伤或坏死。
心肌缺血和梗死的病理特征在病理上MI被定义为由于长期缺血所致的心肌细胞死亡。
心肌缺血发生后，组织细胞死亡并不是即刻发生的，而是需要一段明确的时间——至少20分钟，在某些动物模型或许更短（4）。
心肌坏死能通过宏观或微观验尸识别出来要几个小时。
存在危险的心肌细胞的完全坏死至少需要2-4小时或更长时间，这取决于到达缺血区的侧支循环的存在、冠状动脉闭塞是持续性还是间歇性、心肌细胞对缺血的敏感性、预适应和个体对氧和营养物质的需求（2）。
导致梗死愈合的完整过程通常需要至少5-6周。
再灌注可以改变宏观和微观的面貌。
心肌损伤伴坏死的生物标志物检出当敏感而特异的生物标志物例如cTn或肌酸激酶的MB部分的血清水平升高时，可检出心肌损伤（2）。
心肌肌钙蛋白I和T是心肌细胞收缩装置的成分，并且几乎只在心脏表达。
虽然血清中这些生物标志物的升高可反映导致心肌细胞坏死的损伤，但其并不指明基本的机制（5）。
已经提出了结构蛋白从心肌释放出来的各种可能性，包括心肌细胞的正常周转、凋亡、肌钙蛋白降解产物的细胞释放、细胞壁通透性增加、胞膜小泡的形成、释放和心肌细胞坏死。
无论病理如何，由于心肌缺血所致的心肌坏死被认定为MI。
另外，在主要与非缺血性心肌损伤相关的临床情况下，可以检出伴有坏死的心肌损伤的组织学证据。
与心力衰竭、肾脏衰竭、心肌炎、心律失常、肺动脉栓塞或其它平常的经皮或外科冠脉动手术相关的少量心肌损伤伴坏死，都可被检出。
正如图1所列举的，这些不应标为MI或操作的一种并发症，而应当称为心肌损伤。
还需认识到的是，临床情况的复杂性有时可能使人们难以确定个体的情况可能位于图1的椭圆形框内。
在这种情况下，重要的是区别cTn升高的急性原因与慢性升高，前者需要cTn值的升高及/或逐步下降，后者往往不需要急速的改变。
一组这样与cTn值升高相关的临床情况列于表1。
引起心肌损伤的多因素原因应当在患者的病历中描述。
首选的生物标志物——总体和MI的每一特异种类——是cTn (I or T)，具有高度心肌组织特异性以及高度的临床敏感性。
cTn升高及/或逐步降低的检出对AMI的诊断是必不可少的（7）。
cTn浓度增高的定义是超过正常参考人群99％的数值[参考值上限（URL）]。
这种有差异的99％被认定为诊断的决断水平，每个实验室必须用适当的质量控制来确定每一次特定的化验（8，9）。
99％URL值由制造商定义，包括在开发中的很多高敏检测试剂，可见于产品包装插件或近期的出版物中（10，11，12）。
图1 本幅图显示各种临床实体:例如,肾功能衰竭,心力衰竭,过速/过缓型心律失常、以心肌肌钙蛋白升高为标志的可能与心肌损伤伴心肌细胞死亡相关的心脏或非心脏手术。
然而，在急性心肌缺血伴心肌肌钙蛋升高及/或下降趋势临床证据存在的情况下，这些实体可能也伴有MI。
检测值应表达为毫微克每升(ng/L)或皮克每升(pg/mL)构成完整的数字。
cTn值升高的标准呈检测依赖性，但可根据每一个人检测的精确度，包括高敏分析来定义（10，11）。
正如由每一检测99％URL的变异系数（CV）所描述的最佳精确度，应当定义为≤10％。
较好的精确度（CV≤10％)允许更敏感的检测和促进变化值的检出（13）。
使用没有最佳精确度的检测(在99％URL的CV>10％)使得确定明显变化较困难，但不引起假阳性结果。
在99％URL的CV>20％的检测不应当使用（13）。
应当承认分析前和分析的问题可能引起cTn值的升高和降低（10，11）。
首次评估时应抽取血液样本检测cTn，并在3-6小时后复查。
如果进一步发生缺血发作，或当症状发作的时间不明时，还需采集随后的血液标本（14）。
为了确诊MI，与临床高度可疑相结合，检测值的升高及/降低，需要至少有一个值高于决定水平。
为了区别cTn浓度的急性升高与慢性升高，需要确定升高及/或下降趋势的模式。
慢性升高与结构性心脏病相关（10，11，15-19）。
例如，有肾衰或心衰的患者，cTn可能有明显的慢性升高。
这些升高可能象在很多MI患者见到的那样显著，但没有急性变化（7）。
然而，一个cTn升高或下降的模式对做MI的诊断不是绝对必须的，例如，一个有MI高预测风险的患者，在症状发作后就诊较晚，接近cTn时间-浓度曲线的高峰，或者处于曲线的缓慢下降部分，此时要检出一个变化模式可能会有问题。
在心肌细胞坏死发作后2周或更久，cTn值可以仍然升高（10）。
对高敏肌钙蛋白的检测可以推荐性别依赖的测值（20，21）。
一次升高的cTn值（>99％URL），有或没有一个动态的cTn值模式，或不存在缺血的临床证据，应当考虑其它与心肌损伤相关的诊断如心肌炎、主动脉夹层、肺动脉栓塞或心衰。
肾功能衰竭和其它更多可能与cTn水平升高相关的非缺血慢性疾病状态，列于表1（10，11）。
如果没有cTn检测可用，最好的替代检测是CKMB（通过质量分析测定）。
象肌钙蛋白一样，CKMB值升高的定义是检测值高于99％的URL，被认定为MI的诊断水平（22）。
应当使用性别值（22）。
心肌缺血和梗死的临床特征心肌缺血的发作是MI发生的始动步骤，并且是氧供需不平衡的结果。
在临床情况下，心肌缺血通常可根据患者的病史和ECG来识别。
可能缺血的症状包括胸部、上肢、下颌或上腹部不适（用力或静息时）的各种组合，或一种缺血的等同症状如呼吸困难或疲乏。
与AMI相关的不适通常持续20分钟以上。
这种不适常常是弥漫性的——非定位的，也不受局部移动的影响——而且可伴有出汗、恶心或昏厥。
然而，这种症状并不是心肌缺血特异的。
因此，可能被误诊和归因于胃肠道的、神经学上的、肺部的或肌肉骨骼的疾病。
MI可伴随不典型的症状发生——例如心悸或心脏停搏——甚或没有症状；例如在妇女、老年人、糖尿病患者或术后和危重症患者（2）。
建议对这些患者仔细评估，尤其是当心脏生物标志物存在升高及/或下降趋势的模式时。
MI的临床分类为了即时治疗的策略如再灌注治疗，通常的实践是对有胸部不适的患者认定为MI，或在两个相邻的导联（见ECG部分）发生ST段抬高的其它缺血症状，认定为一种“ST段抬高的MI（STEMI）”。
