椎弓根螺钉的定位方式

腰椎椎弓根螺钉位置及深度的判断首都医科大学附属北京朝阳医院骨科杜心如一、何时需进行椎弓根螺钉判断1、术中指导操作2、术后评估3、随访二、采用何种方法进行判断1、术中拍片：侧位---必须，正位可以选用2、术中C形臂透视3、术后腰椎正、侧位片--- 必须4、术后 CT 及三维重建--- 可以选用5、MRI一般不单纯用于评估螺钉6、术中需要判定的内容植入椎弓根螺钉的腰椎节段螺钉是否与腰椎上终板平行螺钉深度螺钉在椎弓根内的位置：（上、下切迹）左右侧螺钉是否对称上下螺钉是否平行是否在一条线上7、术后需要判定的内容除印证术中判断指标外，还要重点在正位片上判断：内固定系统位置对称上下钉尾长度生理弯曲8、随访需要判定的内容除与术后内容进行对比外，还要注意：有无螺钉松动断裂、切割、拔出有无内固定系统螺帽松动、脱落矫正有无丢失三、术中如何进行判定一般先使用定位导针也可以用克氏针、斯氏针最好两侧用不同形状的导针注意去掉拉钩等造成阴影的物品两侧用不同形状的导针植入导针后术中C形臂透视，注意：减少钉道内出血可用骨蜡临时封闭钉道口拔除导针拧入椎弓根螺钉再次C形臂透视1、腰椎侧位片判断椎弓根螺钉深度的基础及应用CT虽然准确但术中不能用腰椎侧位片最实用其中螺钉深度最难判断：因为腰椎椎体是椭圆形，侧位片显示的椎体前缘是椎体最前方的前缘。

即使螺钉已穿出椎体前缘，腰椎侧位片仍显示钉尖在椎体内的错觉2、针对此问题进行X线解剖学观察31套腰椎标本（315个椎弓根）用1mm直径的软钢丝紧紧缠绕椎弓根最狭窄处的皮质在人字嵴顶点，打一骨孔，将克氏针尾端向外倾斜5°～15°，沿椎弓根长轴钻入椎体至前缘皮质，退出克氏针，置入18号直钢丝段拍摄正、侧位片及各个腰椎的横断面X线片观察椎弓根显影与钢丝圈显影的关系直钢丝段与钢丝圈及椎弓根的关系直钢丝与矢状面的角度及其与椎弓根中心及四周骨皮质的关系3、针对此问题进行X线解剖学观察腰椎横断面X线片拍摄示意图腰椎冠状位X线片单一图观察标本排列后拍摄X光片进钉深度比例X线侧位片测螺钉长度4、正位片放射解剖学结果L1～L3椎弓根四周皮质均能显影且在钢丝圈显影之内L4、L5外侧骨皮质未见显影钢丝段位于椎弓根内，呈一短斜的线段5、正位片放射解剖学结果螺钉钉道位于椎弓根中心钢丝前端的投影位于椎体前皮质影之后进钉深度最大比率L1－L5为（85－90）％6、结论螺钉在椎体内占前后径85%即为最大深度超过此值预示螺钉已穿出椎体如果螺钉尖端已达侧位片显示的椎体前缘，则肯定已穿出椎体，说明螺钉太长，应更换较短螺钉7、腰椎正位片判断椎弓根显影部位是其最狭窄的中间处实际上由于椎弓根轴线并非是矢状位，而是与正中矢状位呈15度夹角，在正位片上椎弓根横径只能近似其实际值。

如何精确的置入椎弓根螺钉？骨科医生的必杀技椎弓根螺钉（PS）是脊柱最坚固的结构，可经受侧弯应力、旋转应力和屈伸应力。

它是脊柱生物力学研究的产物，更是脊柱外科发展史上重要的里程碑。

椎弓根但如何根据不同患处，最精确的置入椎弓根螺钉仍是一个值得讨论的课题。

本文包括颈椎置钉、胸腰椎置钉、经皮置钉等多方面的知识，带你系统掌握椎弓根螺钉置钉技术。

颈椎置钉颈椎椎弓根容积较胸椎更小且方向变异较多，螺钉置入有较高的风险，临床应用较少。

但椎弓根螺钉固定具有高度的稳定性且无需依赖椎板的完整性，在椎板缺如的情况下仍可应用此技术进行内固定。

由于颈椎椎弓根结构变异大，毗邻重要的神经、血管，同时上颈椎（C1、C2）和下颈椎（C3～C7）因适应功能而解剖形态存在巨大差异，考虑到这些因素而旨在提高各节段置钉准确率，降低或无误置率置钉方法的研究成为近年来脊柱外科医生的不懈追求。

目前，依据操作手段不同，置钉方式总体上分为两类：导航下置钉和徒手置钉。

早期导航下置钉的准确率仅为90%左右，远没有达到理论上的准确率。

俯卧位（颈部悬空）是后路颈部手术的常规体位，前1个颈椎弓根置钉过程会扰动、改变下1个颈椎弓根在导航中“记忆”的位置。

提高准确率的唯一方法就是反复重复导航步骤，这势必会延长手术时间，增加放射线的照射次数。

加之导航设备较昂贵，这些因素限制了导航的普遍应用，因此，徒手置钉方法的研究显得尤为重要和必要。

但资料显示现在的许多徒手方法在置钉过程中仍有较高的穿透侧壁概率。

近年，文献报道利用标杆型3D打印导板辅助颈椎椎弓根螺钉置入技术，实际上是徒手置钉法与数字影像学技术相结合的一个方面。

基于当前研究现状，理想的徒手置钉方法应满足以下条件：①方法简便、工具简单、易掌握、易推广；②参照系恒定，干扰因素（如颈椎本身的退变增生、各节段颈椎术中的体位等）少，甚至无；③个体化、重复性好，高准确度，极低甚至无误置率。

由于解剖结构的不同，C1和C2有各自独立的置钉方法；C3～C7因结构相近，置钉方法在原则上应是自成一套体系，有着共同点。

早读快准稳置入腰椎椎弓根螺钉，方法技巧全面解析！一枚准确无误的椎弓根螺钉的置入取决于若干个参数：进钉点、进钉角度、螺钉直径、进钉深度、医生的操作水平。

但如何根据不同患者，采用最合适的方法精确的置入腰椎椎弓根螺钉仍是一个值得讨论的话题。

今天早读将从进钉点的部位、方法技巧等进行全面的讲解，值得学习借鉴！术前准备1）椎弓根螺钉的直径和长度测量；2）连接棒的直径选择；3）定向和万向螺钉的选择；4）内-内置钉还是外-内置钉。

（1）椎弓根螺钉的直径和长度测量①长度不长于测量的长度；②椎弓根螺钉的直径小于测量直径的80%。

（2）连接棒的直径选择①常见的连接棒的直径为5.5mm或者6.0mm；②连接棒的硬度和半径的立方成正比；③对于骨折和真性滑脱以及侧弯等最好选择6.0mm的连接棒。

（3）定向和万向螺钉的选择①定向螺钉矫正畸形的能力优于万向螺钉；②定向螺钉在拧入螺钉的过程中不会出现偏轴现象；③万向螺钉对椎体骨质的保护优于定向螺钉；④万向螺钉保护脊柱的曲度；⑤多个螺钉的时候万向螺钉更容易上棒。

（4）置钉方式的选择①椎体椎弓根的直径满足临床需要，椎弓根螺钉最好完全在椎弓根内进入椎体，就是内-内置钉；②椎体椎弓根的直径细小，选择内-内置钉的方式，会导致椎弓根的破裂，可以选择先在椎弓根外侧开口，然后再椎弓根外侧壁进入的置钉方式。

腰椎椎弓根螺钉步骤1）显露螺钉开口的位置；2）开口：进钉点的选择；3）开路：初级钉道准备；4）钉道四周及头端；5）透视（正侧位）；6）攻丝扩充钉道：7）拧入螺丝。

（1）暴露螺钉开口的位置1）常规显露（腰4、5）①大多数医生熟悉的经典显露方法；②腰4椎弓根显露开口位置即可，保护多裂肌以及支配多裂肌的神经；③腰3、4关节突关节囊不要暴露；④腰4椎体的椎弓根螺钉开口要靠外，进钉点选择人字棘外上方（蓝色标记）。

2）腰椎关节突关节3）多裂肌显露①肌间隙进入，创伤小；②不损伤多裂肌；③如果不融合，仅仅显露开口位置，保护关节突关节和支配多裂肌的脊神经后支；④需要融合的患者，最头端的仅仅显露开口位置，保护关节突关节和支配多裂肌的脊神经后支。

置钉宝典：确定椎弓根钉方向的技巧
来源：景椎公众号作者：王景医学博士副主任医师兰州大学第二医院
椎弓根钉植入讲究SSA角：钉子和上下终板平行。

置钉时脊柱生理弧度起伏，某些节段对于初学者来说，较难判断应该如何头尾倾斜进针。

而一些脊柱后凸畸形，顶椎上下椎体斜的厉害，不正确的头尾倾角很容易穿入椎间隙。

一般来说，两个相邻关节突之间连线的垂线，是比较好的进针方向。

对于没有明显椎体结构畸形的患者，这个方向进去恰好是和椎体上下终板平行。

初学者如何术中判断两个关节突关节连线的垂线？——用甲状腺拉钩或者任何一个直角器械。

如图所示，拉钩短头直接压在相邻两个关节突上，开路椎和把手方向平行进去，恰和终板平行。

君子性非异也，善假于物焉。

巧妙借助常用器械，就能做出满意的钉道。

但此法对于后柱结构畸形的脊柱手术可能不太合适，对于关节突严重骨折脱位的外伤病例，因为骨折块影响，此法也可能会引起误判。

（买书学习，支持同道）。

椎弓根入路进针点，怎么选择定位方法？椎弓根的应用解剖椎弓根起自椎体两侧的后上端，向后突出构成椎管的侧壁，椎弓根的上下缘称为椎弓根上下切迹，与相邻上下椎弓根切迹相连形成椎间孔。

孔内有脊神经及血管通过。

腰神根仅占腰椎间孔的前上1/3。

椎间孔内有脂肪组织，腰骶及下胸部脂肪组织较多且疏松，上胸部脂肪较少且混有纤维组织，颈部几乎全是纤维组织，很少脂肪。

椎弓根剖面呈现椭圆形，周围是皮质骨，中心有少许松质骨，后部几乎全是皮质骨，该处骨性坚固。

故有的学者将其理解为后柱连结前柱的三维性坚强的钳夹，有的称之为力核，说明了椎弓根的重要意义。

脊椎的横突、椎板、上下关节突均会合在椎弓根的同一点上，所有从脊柱后方传递到椎体的力均通过此点。

椎弓根的后面是乳突和副突，分别有腰多裂肌及最长肌起止。

这些肌肉具有轴向旋转、侧弯及后伸脊柱的功能。

这更进一步说明了椎弓根具有传递力到前方椎体上的功能，并能控制一定方向的运动。

因此，通过椎弓根将螺钉拧入椎体，能够控制脊柱整个“三柱”的复合结构，达到较好的三维固定。

胸、腰椎椎弓根解剖：椎弓根内侧与脊髓相邻，二者借脊髓被膜及脑脊液相隔，其间距为0.2-0.3cm。

在腰段，神经根恰在椎弓根下面，是钻孔最易损伤部位，椎弓根的上方及外侧无重要结构。

较为安全。

胸椎解剖图谱（上面观）：胸椎解剖图谱（右侧面观）:腰椎椎弓根螺钉进钉方法经椎弓根内固定手术成败的关键是能否准确地将螺钉经椎弓根拧入椎体，因此从后路正确地寻找椎弓根标志，确定螺钉的入点、方向和深度尤为重要。

目前文献中有许多种后路确定腰椎椎弓根定位点的方法归纳如下：1.Roy-Camille提出以下述两条线的交点为进针点，垂线为过关节突关节间隙的延长线，水平线为横突平分线。

2.Magerl采用的进钉标志为沿固定椎体上关节突外缘的垂线与横突平分线的交点。

3.Krag对Magerl的方法进行了改进，进钉点较Magerl方法更靠外，其水平线为横突上２/３与下１/３的交界线。

椎弓根螺钉选择进钉点方法、进钉方向、进钉深度和植入技术变化椎弓根螺钉内固定技术最早起源于欧洲，随后逐渐被熟知，目前已成熟且广泛应用于治疗诸如脊柱侧弯矫形、脊柱骨折、椎体肿瘤和结核及各种退变性疾病等诸多脊柱外科手术中，极大地推动了脊柱外科的发展。

选择进钉点21种方法1、Roy-Camille 法：以上下关节突关节间隙的延长线为垂线，并以横突中轴线作为水平线, 两条线的交点即为进钉点。

2、Weinstein 法: 为减少关节突关节损伤和避免影响非固定节段的运动，在选取进钉点时，他推荐上关节突的外下角作为椎弓根钉的进钉点，并称其为「上关节突的项部」。

3、Magerl 法：与 Roy-Camille 方法相类似, 水平线为横突的中轴线，垂线稍偏外，为椎体上关节突外缘的纵垂线，两线的交汇点即为进钉点。

4、Krag 法：相比 Magerl 的定位方法，其进钉点较 Magerl 法更为靠外，其水平线则演变为横突上 2/3 与下 1/3 的交线。

5、AO 法：AO 推荐的进钉点为上关节突外缘的切线与横突中轴线的交点, 该点位于横突基底与上关节突之间的交角处。

6、Louis 法：若上下关节突间隙呈矢状，则经关节间隙最外缘的垂线作为垂直线，如呈额状，则取关节突外 1/3；而水平线为经关节突关节面下缘上方 1 mm 的直线；两者的交点则为进钉点。

7、以下关节面纵向连线与横突中轴线的交点作为腰椎的定位点。

8、以上关节突外下缘交点之下外 1 mm 处，作为L1~3 椎弓根进钉点。

9、单云官「十字定位法」：四象限腰椎弓根定位的方法，在 L1~4 节段以腰椎关节突间隙作一垂直线，沿横突起始部的上缘作一水平线，以交叉的十字线分四象限，然后根据解剖结构特点 L1~4 椎弓根的进钉点位于外下象限，L5 椎弓根的进钉点位于内下象限椎弓根中心点绝大多数集中在关节突中点及其外缘所做的两条垂线与横突上缘与中轴线所在的两条水平线所围成的四边形之内。