临床药师--药历的书写

临床药师书药历范文一、临床药师需要读哪些书《马丁代尔药物大典》（第37版）这是一本世界范围内的权威性药物大全，用药数据经全球临床用药实践检验及反馈，值得信任。

为临床医师、药师供应最新、最精确的全球用药资讯。

该书编排新奇独特，有利于快速检索各种信息；且医药紧密结合，每一章先引见疾病，再引见药物，真正“医中有药，药中有医”。

《中国药典》（2021版）2021版《中国药典》是继我国1953年第一版药典以来的第十版药典。

这肯定是我国药学界的权威书籍，不解释~《中华人民共和国药典临床用药须知》《中国药典》配套丛书之一，收集药品品种众多，信息广博，内容科学、翔实，论述严谨、有序，具有较强的有用性和较高的权威性，是一部亲密结合临床实际、反映目前我国用药水平的优秀著作，也是广阔临床医务工作者案头必备的工具书。

《国家基本药物处方集》（2021年版）全三册，含国家基本药物处方集（化学药品和生物制品）、国家基本药物临床应用指南（化学药品和生物制品）、国家基本药物临床应用指南（中成药）。

国家基本药物政策是新医改重要方案中的重要政策，《国家基本药物处方集》和《临床应用指南》是国家基本药物政策的重要配套出版物，本书涵盖了一系列与临床合理用药相关的内容，对于临床实践具有重要的指点意义。

《临床药物医治学》（第8版）经典的教科书之一，本书不只是美国等国家药学院临床药学训练的共用教科书，也是很多临床工作者有用的参考书。

包括总论、心血管疾病、呼吸性疾病、精神性疾病、妇产科疾病、皮肤病、肿瘤、养分、物质滥用、临床药物医治学病例分析共10本。

英文版已经更新到第10版。

《中国药历书写准绳与推举格式》（2021年版）该书为中国药学会医院药学专业委员会推出的药历书写标准格式，极具权威性和指点意义。

药历是临床药师的必备材料，具有重要的临床意义，该书满意了各阶段临床药师们对药历模板的需求，有了这么书，再也不愁写药历啦！二、临床药师的职责临床药师工作制度为贯彻落实卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》精神，依据湖北省卫生厅医院等级评审实施细则及我院质量管理年活动的有关规定及要求，探究建立适合我院实际状况的医药护相互协作，提高医疗质量的工作方式，规范临床药师工作模式，制定本方法。

临床药师培训教学药历书写规范
(带教药师培训用）
一、教学药历的书写目的
药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者药物相关问题的药学资料,是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务工作的必备资料.参加临床药师培训的学员应学习并掌握书写教学药历的方法,以培养其对临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力。

二、药历的基本内容
依据中国药学会医院药学专业委员会《中国药历书写原则与推荐格式》2007 年版的要求，其基本内容应包括：
(1) 患者基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯（吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等）和联系方式（电话、邮址、网址等);
（2) 病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归；
（3) 用药记录:药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应;
(4）药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；
(5) 结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育内容，缺短药品的信息。

附1:《临床药师培训指南》推荐药历格式（修改版）
教学药历首页
建立日期：年月日建立人:
附2：教学药历质量缺陷评价表(修改版）。

药历书写要点（试行）临床药师的职责是保护药品的安全有效使用，这将影响患者的治疗结果，因而应对患者药物治疗全过程的相关资料应建立规范的文件档案。

本书写要点阐述了临床临床药师应记录哪些类型的信息，应如何记录这些信息，药历的基本书写规范，临床药师建立药历的程序与书写药历的相关培训和持续改进药历质量的重要意义。

药物治疗是直接向患者提供负责的与用药相关的药物监护，以达到提高患者生命质量的目的。

药学监护的原则是临床药师与医师、护师共同为患者的药物治疗承担责任，而要将药学监护整合到患者的总体治疗计划中，就需要与其他医务人员进行充分的交流，作为医疗团队中的一员，临床药师应对所提供的治疗监护主要内容进行记录，一方面对保护患者药物治疗的完整性有十分重要的意义，另一方面也体现了临床药师的责任和提供服务的价值。

建立患者药历的主要目的是为完整保存与传递信息，还可用于教育（如培训学生）、研究（如临床药物应用评价）和质量认证评估。

电话交谈和口头交流对紧急医疗救治是必要的，但不便于将信息传递给没有参与交谈的医务人员，因此，紧急救治处理完毕后应及时将药物治疗方案记录在患者药历中。

医疗机构应制定药历书写规范与相应的规章制度，以有助于临床药师与医师、护师之间的良性互动，有助于培养临床药师临床思维的树立和判断能力的提升。

（一）应在药历中记录的信息临床药师在药历中记录的信息应根据各类疾病治疗指南与不同患者的特点与需求有所侧重。

应记录的基本信息如下（不仅局限于下面所列举的内容）：1、患者一般信息：包括患者姓名、科别、年龄、民族、病案号、入院诊断及既往病史。

2、患者既往用药史，药物、食物及其他物质过敏史和主要临床症状。

3、用药医嘱和所用药品的通用名称、剂型、剂量、给药次数、给药途径。

4、患者肝、肾功能情况及已出现的和潜在的与用药相关的问题5、审核用药医嘱和药学监护：（1）规定必须做皮试的药品，处方医师与护士是否注明过敏试验及结果的判定；（2）处方或医嘱用药与临床诊断的相符性；（3）剂量、用法的正确性；（4）选用剂型与给药途径的合理性；（5）是否有重复给药现象；（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（7）所选药品的毒副作用与不良反应情况；（8）患者对用药方案依从性程度；（9）与用药方案密切相关的临床和药动学检验数据的相关；（10）其它用药不适宜情况。

教学药历首页专业：抗感染建立日期：2012 年5 月27 日建立人：XXX姓名姚XX 性别男出生日期1939 年2月7日住院号933XXX 入院时间2012年 5 月4 日出院时间2012 年 5 月21 日籍贯：重庆市民族：汉族工作单位：重庆市九龙坡家庭电话：无联系地址：重庆市九龙坡区手机号：XXXXXXXXXXXX身高(cm)：172 体重(kg) 72 体重指数(kg/m2) 24.3血型：O型血压(mmHg) 90/60 体表面积(m2) 1.73不良嗜好（烟、酒、药物无烟酒等不良嗜好，无药物依赖史。

依赖）主诉：发热、咳嗽伴右侧胸痛1周。

现病史：患者于一周前受凉后出现发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部隐痛，无放射痛，与体位、呼吸运动无明显关系。

期间自测体温最高至39.5℃。

无畏寒、潮热、盗汗，无胸闷、气促、呼吸困难，无腹痛、腹泻。

自行口服“罗红霉素、散利痛”药物后上述症状无明显好转，遂于2012-5-4日22点入我院急诊科就诊，查血常规：WBC: 21.1*109/L，N%: 97.2%；胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液，考虑炎症可能，建议进一步检查，以“肺部感染”收入我科。

查体：T 37.9℃，P 98次/分，R 25次/分，BP 90/60mmHg。

神志清晰，精神尚可，查体合作，皮肤粘膜正常，无黄染、皮疹、瘀斑及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未扪及肿大。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，心界不大，心率97次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：急诊血常规检示：WBC: 21.1*109/L，N%: 97.2%；胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液，考虑炎症可能。

临床药师患者管理与药历书写王卓卫生部临床药师（师资）培训基地中国民解放军临床药学中心人第二军医医大学上海长海院提纲临床药师的任务和患者管理如何进行正确药历书写如何对药历质量进行评估临床药师的任务和患者管理临床药师的任务-11.深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见2.参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议3.进行治疗药物监测，设计个体化给药方案4指导护士做好请领保管和正确使用工作4.指导护士做好请领、保管和正确使用工作5.协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息6.提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识77.结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究———医疗机构药事管理暂行规定临床药师的任务-2第三十六条医疗机构药师工作职责：（一）负责药品采购供应、处方或者用药医嘱审核、药品调剂、静脉用药集中调配和医院制剂配制，指导病房(区)护士请领、使用与药品管理；（二）参与临床药物治疗，进行个体化药物治疗方案的设计与实施，开展药参与临床药物治疗进行个体化药物治疗方案的设计与实施展药学查房，为患者提供药学专业技术服务；（三）参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治，协同医师做好药物使用遴选，对临床药物治疗提出意见或调整建议，与医师共同对药物治疗负责；（四）开展抗菌药物临床应用监测，实施处方点评与超常预警，促进药物合理使用；（五）开展药品质量监测，药品严重不良反应和药品损害的收集、整理、报（五）开展药品质量监测药品严重不良反应和药品损害的收集整理报告等工作；（六）掌握与临床用药相关的药物信息，提供用药信息与药学咨询服务，向公众宣传合理用药知识；（七）结合临床药物治疗实践，进行药学临床应用研究；开展药物利用评价和药物临床应用研究；参与新药临床试验和新药上市后安全性与有效性监测；（八）其他与医院药学相关的专业技术工作。

（八）其他与医院药学相关的专业技术工作———医疗机构药事管理规定（2011.2）临床药师的工作内容药品处方点评：审查处方用药合理性参与药物治疗：查房、会诊、急救，患者管理药学信息服务：用药咨询、用药教育药疗方案优化：个体化TDM 、安全有效经济药物利用监测：个体患者跟踪、用药调研 完成工作记录：药历及各类书面记录完成作记录药历及各类书面记录临床合理用药的参与者、研究者、监测者和管理者为患者提供药学监护理者，为患者提供药学监护临床药师怎样开展工作？建立临床药师队伍建临床药师队伍完善临床药学配置政策扶持与考核要求长期参与患者管理不断学习交流提高临床药师的患者管理临床药师参与患者管理的途径–门诊患者的管理–住院患者的管理–社区患者的管理临床药师对患者的分级管理–特级管理、一级管理、二级管理、三级管特级管理一级管理二级管理三级管理如何进行正确药历书写一、药历及其作用病历：医院记录病人病史诊断和 病历：医院记录病人病史、诊断和处理方法的档案。

药历书写规范
一．药历是临床药师参与药物治疗而为患者建立的用药挡案，以合理用药为目的，通过采集临床资料，并进行综合、分析、整理、归纳而书写的完整技术档案资料，是进行药物治疗干预的重要文件，是为病人进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料。

二．药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

三．药历书写应当使用中文和医药学术语，其应与病历保持一致，其书写要求亦应同病历保持一致。

四．书写药历患者的筛选。

患者的选择应从典型疾病开始，继而对可能存在药物使用问题的或药物治疗难度较大的患者进行重点药学监护对象，并书写药历。

重点监护对象的选择可参考“药历书写规范”。

五．药历书写内容及书写要求
1. 患者的基本信息：记录日期要与入院日期同步，从患者入院第一时间开展药学服务。

2. 患者的病理状态：心肺功能、胃肠道状况、肝肾功能。

3. 病史：患者的主诉，主要的症状、体征。

对一些存在分级、分期的疾病(发热、高血压、哮喘等) 需要详细描述，对疾病有全面的认识，提供病情依据。

4. 用药史及用药监护有关问题：既往用药情况和不良反应。

特别是过敏史 ,不仅要问清楚患者对什么药物过敏，还要对药物的过敏反应进行描述。

5. 本次入院情况：分析评价治疗方案；确定潜在的和已存在的药物治疗问题、改进病人治疗方案建议、为药物治疗问题的避免或解决建立目标、区分药物治疗问题的主次顺序、药物治疗问题避免和解决措施、详细记录患者本次用药情况。

6. 治疗总结：评估治疗方案的有效性、疾病转归。