教学药历1王英临床药师

完成数量要求至少5份，不能与教学药历同一病例。

附：临床药师监护记录。

临床药师监护记录入院首页主诉：生命体征：T ℃；P 次/min；R 次/min；BP mmHg体格检查（阳性体征）：既往史：家族史：药物食物过敏史：药物不良反应史：吸烟史：无如有：年，支/天是否戒烟：何时戒烟：饮酒史：无如有：葡萄酒：单位；白酒单位；啤酒单位是否戒酒：何时戒酒：依从性评估：饮食：以肉食为主以素食为主以主食为主常外出就餐规律就餐就餐不规律运动：>3次/w 3次/W <3次/W （连续运动超过半小时）文化程度评估：高中低患者对自身疾病的关心程度：很在乎适度不在乎沟通主要方式：本人本人与家属家属生活自理：自理且有人陪伴自理但无人陪伴不能自理但有人陪伴不能自理且无人陪伴入院诊断：主管医生：监护药师：注：1、1单位的酒精是指10ml体积或8g质量的纯酒精（如750ml的葡萄酒如果酒精度数是15%，那么相当于11.25个单位。

通常倒红酒不会倒满，一杯的量在50-80ml。

2、男性日常摄入的酒精量不应超过3至4单位，女性不应超过2至3单位(相当于175 ml葡萄酒所含的酒精量)。

所谓的“日常”，是指一周中每天或多天都会饮用酒精饮料。

临床药师签字：患者签字：住院首日监护日期：实验室结果分析：仪器结果分析：诊治计划:抗菌药物监护计划：高风险药物监护计划：其他监护计划：临床药师签名：监护日志日期：生命体征：T ℃；P 次/min；R 次/min；BP mmHg药效监护：新出现的症状、体征、检查异常及分析（ADR）：实验室结果分析：仪器结果分析：药物治疗方案更改再审核（依据、适应症、用法用量、相互作用、重复用药等）：抗菌药物监护计划/ 评估：高风险药物监护计划/ ADR：临床药师建议及沟通结果：临床药师签名：出院监护日期：出院诊断：临床药师签名：患者签名：。

关于印发临床药师培训考核方案及培训指南的通知各临床药师培训试点基地：为落实《卫生部临床药师培训试点工作方案》，对临床药师培训试点工作提供指导，我委组织制订了《临床药师培训考核方案（试用稿）》，10个《专科临床药师培训指南（试行）》，以及《培训手册（试行）》、《学员手册（试行）》、《教学药历（试行）》等培训试点用规X文件，经卫生部科教司同意，现发给你们，请自2006年12月起试行。

试行中有何意见和建议请及时通报我委。

附件：教学药历格式.doc临床药师培训考核方案－试行.doc培训手册-学员记录用.doc学员手册-试点基地用.doc临床药师培训指南1-呼吸.doc临床药师培训指南2-抗菌药物.doc临床药师培训指南3-心血管.doc临床药师培训指南4-肿瘤.doc临床药师培训指南5-消化.doc临床药师培训指南6-ICU.doc临床药师培训指南7-移植.doc临床药师培训指南8-神经内科.doc临床药师培训指南9-肾科.doc临床药师培训指南10-内分泌科.doc中国医院协会临床药师培训专家指导委员会二〇〇六年十一月二十七日教学药历首页建立日期：年月日建立人：卫生部临床药师培训试点基地学员考核方案（试行）为落实临床药师在职培训试点工作，加强监督检查，现制定考核方案如下：一、考核的目的（一）依据考核结果和反馈信息了解培训工作开展情况以及完成情况，发现问题，研究解决思路，以便及时调整政策，实施宏观调控和指导。

（二）对考核结果进行分析比较，促进和加强横向交流，推广先进经验，促进临床药师培训工作深入开展。

二、考核对象临床药师培训试点基地正式受训学员。

三.考核标准评估采取定性与定量相结合的方式。

其中量化指标，均有计算方法和标准，评估时，由评估专家小组采取查阅材料，召开座谈会、实地考察、问卷调查、学员考核等多种方式作出评判。

总评分少于60分，评估结果为不合格。

四、考核程序及有关条件（一）成立考核组：由临床药师培训专家指导委员会组织临床药师教育培训管理专家、临床药学及医学专家2-4人组成。

抗菌药物是临床应用最为广泛的一类药物，抗菌药物的应用涉及临床各科。

作为一类特殊药品，抗菌药物的正确合理应用将是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。

促进抗菌药物合理应用成为临床药师的最重要工作。

为此，特制定本指南，以指导临床药师抗菌专业培训。

培训时间为期 1 年。

一、培训目标经过一年的临床培训及完成培训计划以后，应掌握抗菌药物基本知识及临床应用技能，具有参与临床药物治疗的基本能力。

（一）了解常见感染性疾病的发病机制、临床表现、诊断要点及治疗原则。

（二）学会阅读相关专科医疗文书（如病例、相关检查、检查报告等）。

（三）熟悉常见感染性疾病药物治疗方案的分析与评价，学会制定常见抗感染药物治疗监护计划，并进行临床药物监护工作。

（四）熟悉常见感染性疾病的药物治疗学，能够发现与解决常见的临床用药问题。

（五）学会教学药历的书写，具有一定的口头和书面表达能力。

（六）具有与医师、护师交流沟通能力，能够为患者提供适宜的用药指导。

（七）具备今后可持续开展临床药学工作的能力。

（八）掌握临床常用抗菌药物药学、药理学、临床应用、安全性等知识。

（九）熟悉常见感染病原菌特征，了解细菌耐药情况与常见耐药菌感染治疗策略。

二、培训方法培训时间：全脱产培训一年。

全年实际工作（学习）日不得少于49 周，1960 小时，其中临床实践时间不得少于1765 小时，业务知识学习时间不得少于195 小时。

培训老师：一名主管以上抗感染专业临床药师和一名主治医师以上专业技术职称临床医师组成培训小组，每个培训小组带1-2 名受训者参与临床用药实践。

临床轮转科室及时间安排科室时间（月）临床微生物科1呼吸内科或感染性疾病科6外科2ICU2总计11三、培训内容与要求（一）综合素质培训1．掌握《药品管理法》《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法（试行）》和《医疗机构药事管理暂行规定》等法规文件的相关内容。

2．通过职业道德和法律法规知识教育，受训者应具有职业责任感、法律意识，能自觉规范自身职业行为的精神，尊重患者，维护其合理用药权益。

临床药师如何建立教学药历及其意义摘要】目的如何建立用于临床药师培训的药历书写模式。

方法通过介绍临床药师教学药历的基本模式和内容并进行实例解析。

结果和结论书写教学药历对于培养临床药师的临床思维，提高药物治疗水平和减少药物的不良反应具有重要作用。

【关键词】教学药历临床药师【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）20-0092-03中国药学会医院药学专业委员会于2007年1月17日发布了《中国药历书写原则与推荐格式(2007版)》。

通过建立药历，为临床药师参与临床药疗、直接面对患者进行用药服务提供了一个有效的操作平台[1]。

根据国家卫生部的要求，三级甲等医院需要配有五名以上临床药师，直接参与临床合理化用药，这是医院药学未来发展的必然趋势。

作为临床药师主要是通过建立病人的药历、设计药物治疗方案、实施药物治疗、药物不良反应的监测，以及给予医护人员和患者用药教育指导等方面的工作，为医护人员和病人提供药学服务。

其中药历的建立是医院药学服务的重要环节。

1.教学药历的概念和模式1.1. 教学药历的概念药历即个人用药档案，是临床药师在为患者提供药学服务过程中，以合理用药为目的，采集临床资料，通过综合、分析、整理、归纳而书写形成的完整技术档案资料，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料[2]。

1.2. 教学药历的模式主要分为：国外模式和国内模式。

国外模式又分为：①SOAP模式，其主要以文字叙述为主；②PH—MD—ROME模式，包括病人的基本情况介绍，病史、异常症状等身体状况，使用药物史、使用药物相关问题及其分析、鉴别，列出药师应提供给针对特定病人的重要信息及建议、训练和鼓励等；③英格兰模式，以表格为主[3]。

国内模式又主要分为：工作药历和教学药历。

2. 教学药历的内容2.1.病人的基本信息包括病人姓名、性别、出生年月、住院号、住院时间和出院时间、工作单位、籍贯、民族、联系方式、邮编、身高、体重和体重指数、血型、体表面积和不良嗜好(烟、酒、药物依赖)。

患者：张先生，45岁，男性，已婚，身高175cm，体重80kg临床诊断：高血压，糖尿病药历日期：2023年5月12日一、患者基本情况张先生是一位中年男性，具有高血压和糖尿病两种慢性疾病。

他的身体质量指数（BMI）为28.0，属于肥胖范畴。

高血压病史5年，糖尿病病史3年。

在过去的一年里，他一直规律服用降压药和降糖药物治疗，但血糖和血压的控制情况不太理想。

二、既往用药情况1. 降压药：张先生一直服用苯磺酸氨氯地平片，每日5mg，但血压控制不稳定，波动较大。

2. 降糖药：他服用二甲双胍缓释片，每日2次，每次1片，但血糖控制不理想，空腹血糖和餐后血糖均偏高。

三、药师建议根据张先生的既往用药情况和临床表现，药师提出以下建议：1. 降压药：考虑到张先生的血压控制不稳定，建议增加药物剂量或更换为缬沙坦氢氯噻嗪片（每日1次，每次1片），以加强降压效果。

同时，建议进行24小时动态血压监测，以了解血压波动情况。

2. 降糖药：建议增加二甲双胍缓释片的剂量至每日3次，每次1片，以加强降糖效果。

同时，建议加用阿卡波糖片（每日3次，每次1片），以控制餐后血糖。

如果血糖仍然控制不佳，建议考虑使用胰岛素治疗。

3. 药物治疗的同时，建议张先生注意饮食控制和增加运动量，以协助控制血糖和血压。

4. 建议定期进行肾功能检查和眼底检查，以了解高血压和糖尿病的并发症情况。

5. 建议张先生保持良好心态，避免过度紧张和焦虑，以利于疾病的控制和治疗。

四、随访计划1. 每周进行一次电话随访，了解张先生的血压和血糖控制情况。

2. 每两个月进行一次面对面随访，评估药物治疗效果和不良反应情况，并进行相应的调整。

3. 每半年进行一次健康检查，包括肾功能、血脂、心电图等检查项目。

五、注意事项1. 避免随意停药或改变剂量，以免影响治疗效果。

2. 定期监测血压和血糖，并记录在记录本上。

3. 不良反应发生时应及时就医。

教学药历首页专业：抗感染建立日期：2012 年5 月27 日建立人：XXX姓名姚XX 性别男出生日期1939 年2月7日住院号933XXX 入院时间2012年 5 月4 日出院时间2012 年 5 月21 日籍贯：重庆市民族：汉族工作单位：重庆市九龙坡家庭电话：无联系地址：重庆市九龙坡区手机号：XXXXXXXXXXXX身高(cm)：172 体重(kg) 72 体重指数(kg/m2) 24.3血型：O型血压(mmHg) 90/60 体表面积(m2) 1.73不良嗜好（烟、酒、药物无烟酒等不良嗜好，无药物依赖史。

依赖）主诉：发热、咳嗽伴右侧胸痛1周。

现病史：患者于一周前受凉后出现发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部隐痛，无放射痛，与体位、呼吸运动无明显关系。

期间自测体温最高至39.5℃。

无畏寒、潮热、盗汗，无胸闷、气促、呼吸困难，无腹痛、腹泻。

自行口服“罗红霉素、散利痛”药物后上述症状无明显好转，遂于2012-5-4日22点入我院急诊科就诊，查血常规：WBC: 21.1*109/L，N%: 97.2%；胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液，考虑炎症可能，建议进一步检查，以“肺部感染”收入我科。

查体：T 37.9℃，P 98次/分，R 25次/分，BP 90/60mmHg。

神志清晰，精神尚可，查体合作，皮肤粘膜正常，无黄染、皮疹、瘀斑及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未扪及肿大。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，心界不大，心率97次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：急诊血常规检示：WBC: 21.1*109/L，N%: 97.2%；胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液，考虑炎症可能。

临床药师患者管理与药历书写王卓卫生部临床药师（师资）培训基地中国民解放军临床药学中心人第二军医医大学上海长海院提纲临床药师的任务和患者管理如何进行正确药历书写如何对药历质量进行评估临床药师的任务和患者管理临床药师的任务-11.深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见2.参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议3.进行治疗药物监测，设计个体化给药方案4指导护士做好请领保管和正确使用工作4.指导护士做好请领、保管和正确使用工作5.协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息6.提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识77.结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究———医疗机构药事管理暂行规定临床药师的任务-2第三十六条医疗机构药师工作职责：（一）负责药品采购供应、处方或者用药医嘱审核、药品调剂、静脉用药集中调配和医院制剂配制，指导病房(区)护士请领、使用与药品管理；（二）参与临床药物治疗，进行个体化药物治疗方案的设计与实施，开展药参与临床药物治疗进行个体化药物治疗方案的设计与实施展药学查房，为患者提供药学专业技术服务；（三）参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治，协同医师做好药物使用遴选，对临床药物治疗提出意见或调整建议，与医师共同对药物治疗负责；（四）开展抗菌药物临床应用监测，实施处方点评与超常预警，促进药物合理使用；（五）开展药品质量监测，药品严重不良反应和药品损害的收集、整理、报（五）开展药品质量监测药品严重不良反应和药品损害的收集整理报告等工作；（六）掌握与临床用药相关的药物信息，提供用药信息与药学咨询服务，向公众宣传合理用药知识；（七）结合临床药物治疗实践，进行药学临床应用研究；开展药物利用评价和药物临床应用研究；参与新药临床试验和新药上市后安全性与有效性监测；（八）其他与医院药学相关的专业技术工作。

（八）其他与医院药学相关的专业技术工作———医疗机构药事管理规定（2011.2）临床药师的工作内容药品处方点评：审查处方用药合理性参与药物治疗：查房、会诊、急救，患者管理药学信息服务：用药咨询、用药教育药疗方案优化：个体化TDM 、安全有效经济药物利用监测：个体患者跟踪、用药调研 完成工作记录：药历及各类书面记录完成作记录药历及各类书面记录临床合理用药的参与者、研究者、监测者和管理者为患者提供药学监护理者，为患者提供药学监护临床药师怎样开展工作？建立临床药师队伍建临床药师队伍完善临床药学配置政策扶持与考核要求长期参与患者管理不断学习交流提高临床药师的患者管理临床药师参与患者管理的途径–门诊患者的管理–住院患者的管理–社区患者的管理临床药师对患者的分级管理–特级管理、一级管理、二级管理、三级管特级管理一级管理二级管理三级管理如何进行正确药历书写一、药历及其作用病历：医院记录病人病史诊断和 病历：医院记录病人病史、诊断和处理方法的档案。

临床药师药历
在医院或医疗机构中，临床药师是负责监督、管理和优化药物治疗的专业人员。

药师通常会记录患者的药物治疗历史，这被称为药历（Medication History）。

药历是临床药师获取和整理与患者相关的药物信息的一种方式，对于确保患者获得安全、有效的药物治疗非常重要。

药历的内容通常包括以下方面：
1.药物清单：记录患者当前正在使用的所有处方药、非处方药、
补充剂、植物性药物、维生素和矿物质。

2.剂量和用法：记录每种药物的剂量、用法、频率和持续时间。

3.过敏和不良反应：记录患者对药物的过敏反应，以及曾经经历
的不良反应。

4.药物历史：包括患者之前使用过的药物，尤其是与当前病情相
关的药物治疗历史。

5.非药物治疗：一些患者可能接受非药物治疗，如物理疗法、中
医治疗等，也需要记录。

6.患者咨询和意愿：记录患者的用药咨询、疑虑、对药物治疗的
态度以及对替代疗法的偏好。

通过详细和准确地记录药历，临床药师可以更好地了解患者的用药情况，避免潜在的药物相互作用、过敏反应等问题。

这对于制定安全、有效的治疗计划，提供患者教育和进行用药监测都至关重要。

临床药师教学药历的重点内容临床药师教学药历是一种重要的临床工具，它不仅记录了患者的药物治疗过程，也为临床药师提供了一个评估和优化治疗方案的机会。

本文将介绍临床药师教学药历的重点内容及其在临床药物治疗中的重要性。

临床药师教学药历是指药师在临床工作中记录患者药物治疗过程的专业文件。

它包含了患者的基本信息、病史、药物过敏史、药物治疗方案、药物不良反应等内容，为药师提供全面、准确的药物治疗信息，以便于更好地为患者提供用药服务和评估。

患者病史：详细记录患者的现病史、既往史、家族史等，以便了解患者的整体健康状况，为制定合理的用药方案提供依据。

药物过敏史：记录患者是否有药物过敏史、过敏症状及过敏药物等信息，避免使用过敏药物，保障患者用药安全。

妊娠期用药：对妊娠期患者，需记录妊娠期用药情况，为确保母婴安全提供用药指导。

药物不良反应：记录患者用药过程中出现的不良反应及处理措施，为优化治疗方案提供参考。

安全用药：药历记录的药品名称、剂量、使用方法等应准确无误，以确保患者用药安全。

避免药物相互作用：记录患者正在使用的所有药物，避免药物之间的相互作用，特别是中药和西药的联合应用。

注意药历的准确性和完整性：药历记录应详尽、准确，能全面反映患者的药物治疗过程，以便为临床决策提供可靠依据。

临床药师教学药历在临床药物治疗中具有举足轻重的地位，它不仅为药师提供了一个评估和优化治疗方案的机会，还为保障患者用药安全提供了有力支持。

通过详细记录患者病史、药物过敏史、妊娠期用药以及药物不良反应等信息，药历能够全面反映患者的药物治疗过程，为制定合理的用药方案提供依据。

在撰写临床药师教学药历时，应注意确保药历的准确性和完整性，记录药品名称、剂量、使用方法等基本信息，避免药物相互作用，并注意安全用药。

对妊娠期患者及有药物过敏史的患者应特别，为其提供针对性的用药指导和建议。

临床药师教学药历的撰写是临床药师工作的重要组成部分，通过对其重点内容的了解和注意事项的把握，有助于提高临床药师的专业水平和实践能力，更好地为患者提供优质的用药服务。