外科病人营养代谢支持的护理

第二章外科营养支持病人的护理第一节概述外科病人的营养不良比较常见，常因进食障碍或禁食，引起机体糖原、脂肪以及蛋白质迅速消耗。

多发性损伤、严重感染、大手术等都可以使机体处于高代谢状态，特别是分解代谢增强，很快出现机体营养不良。

由此引起免疫力低下，处于外科感染的高危状态。

另外由于体内酶、激素、介质以及其他蛋白质合成不足和能源短缺，引起心、肝、肾、胃肠等系统功能障碍，导致机体手术耐受力下降，术后组织修复极度困难，引起多种并发症，因此外科病人的营养是一个需要重视的问题。

（一）手术、创伤、严重感染后营养代谢特点人体营养基质一般分为三类：第一是供应能量的物质，主要是糖类和脂肪；第二是蛋白质，是人体构成的主要成分，是生命的物质基础；第三是构成人体和生命活动的其他物质，包括各种电解质、微量元素和多种维生素等。

人体的能量来自于三大营养要素，包括糖原、脂肪、蛋白质。

糖原储备有限，在饥饿状态下只可供能12小时。

蛋白质构成体内组织、器官，没有储备，一旦消耗必定损伤其结构和影响功能。

体内脂肪是饥饿时的主要能源。

人体在手术、创伤、感染等应激状态下体内三大营养要素分解代谢加强，合成减少。

1.糖代谢在应激早期，人体葡萄糖消耗一般维持在120g／d，肝糖原分解增强，合成并没有增加，同时胰岛素水平没有提高，呈现高血糖，其变化水平与应激程度呈正相关。

2.蛋白质代谢在应激状态下，体内储备糖原耗尽后，肌肉蛋白分解，糖原异生增强，供给能量，大量氮自尿中排出，呈现氮的负平衡。

3.脂肪代谢随着饥饿时间的延长，机体大部分组织利用脂肪分解来增加能量的供给，尤其在应激状态下。

儿茶酚胺更使体内脂肪分解增强，此时即使供给外源性脂肪，也难以控制体内脂肪的分解。

（脂肪代谢-应激时供给脂肪乳，也难以控制体内脂肪分解）电解质、微量元素和维生素，无论人体组织构成还是生命活动都不可缺少，当人体处于应激状态时，对这些物质的需要更为重要。

（电解质、微量元素和维生素-必须补给，按需使用）（二）营养不良的分类1.消瘦型营养不良能量缺乏为主，又称能量缺乏型营养不良。

外科病人的营养代谢-V1
外科病人的营养代谢
在外科手术中，营养代谢是一个非常重要的环节。

病人在手术前、手
术期间、手术后都需要接受不同种类的营养支持来维持身体正常的代
谢功能。

本文将对外科病人的营养代谢进行详细的介绍。

一、手术前营养储备
手术前，病人应具备足够的营养储备。

首先，病人应该注意多食用蛋
白质食物，以促进身体组织的修复和增长。

同时，应该保证摄入足够
的脂肪和碳水化合物，以满足身体能量需求，并增强免疫系统的功能。

二、手术期间营养支持
手术期间，病人需要接受合适的营养支持。

这些支持包括肠内营养支持、静脉营养支持和混合路线的营养支持。

其中肠内营养支持对于维
持肠功能、减少感染、促进肠上皮细胞的更新等具有重要作用。

而静
脉营养支持则可以直接提供营养物质，但可能会增加感染或并发症的
风险。

混合路线的营养支持可以将这两种方式结合起来，达到更好的
效果。

三、手术后营养恢复
手术后，病人需要适当的营养恢复。

这包括逐步恢复饮食、逐步增加
肠内营养支持、逐步减少静脉营养支持。

同时，还要注意食物的质量
和种类。

应该多食用易消化的食物，如果汁、流质米汤、面汤等。

不仅如此，还应该多食用富含维生素C、维生素E、锌、铁等营养素的食物，以促进细胞修复和免疫功能的增强。

结语
外科病人营养代谢是病人康复和恢复健康的一个重要部分。

我们应该根据病人情况制定个体化的营养计划，并及时调整营养支持的方式和量，以帮助病人尽快恢复健康。

第四章外科营养支持病人的护理第一节概述一、外科病人的代谢变化手术、创伤、感染后，机体通过神经-内分泌系统发生系列应激反应，表现为交感神经系统兴奋，胰岛素分泌减少，肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高糖素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素分泌均增加，使体内营养素处于分解代谢增强、合成代谢降低的状态。

外科病人应激状态下机体代谢变化的特征是：①静息能量消耗增加；②高血糖，伴胰岛素抵抗；③蛋白质分解加速，出现负氮平衡；④脂肪分解明显增加；⑤水、电解质及酸碱平衡失调，微量元素、维生素代谢紊乱。

外科营养支持的目的是维持与改善机体器官、组织及细胞的代谢与功能，促进病人康复。

二、营养风险筛查与营养状态的评定营养支持指南推荐的营养管理流程为营养筛查-评定-制定处方-营养支持-监测。

营养筛查、评定及干预是营养支持的关键步骤，其中，营养筛查是判断个体是否存在营养不良，或营养不良风险，或不利临床结局的营养因素，以决定是否进行详细的营养评定。

营养筛查和评定是治疗干预的前提。

【营养风险筛查】（一）营养风险营养风险是指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响。

可从2方面理解：①有营养风险的病人由于营养因素导致不良临床结局的可能性更大；②有营养风险的病人从营养支持中受益的机会更多。

值得注意的是营养风险的概念内涵与临床结局紧密相关，强调因营养因素出现临床并发症的风险，而不仅仅是出现营养不良的风险。

（二）营养风险筛查临床上使用的多种营养筛查工具分为营养风险筛查工具和营养不良筛查工具2类，各种方法均有其特点和不足。

在临床营养筛查时，应根据被筛查对象的特点和筛查人员情况选择适当的筛查工具。

1.营养风险筛查工具适用于住院病人的营养风险筛查。

由欧洲肠外肠内营养学会推出，从疾病评分、营养状态和年龄3方面进行评分。

总评分＞3分的住院病人具有营养风险，需要结合临床制定营养支持计划，对总评分＜3分者，每周进行一次营养风险筛查。

外科营养支持病人的护理术前准备在手术前，护士应针对病人的情况进行全面评估，包括病史、营养状况、食物过敏等。

根据评估结果，制定个性化的营养支持计划。

同时，护士还要提供相关的教育，告诉病人术前的禁食要求和特殊饮食指导。

术中护理在手术过程中，护士需要与手术团队密切配合，确保病人术中的营养需求得到满足。

术中护士要监测病人的体征和生命体征，定期记录体温、心率、血压等参数。

若病人存在胃瘫等胃肠道问题，护士还需将管饲或静脉输液的使用等操作纳入护理计划中，确保病人的营养需要得到满足。

术后护理术后的病人需要特殊的营养支持和护理。

首先，护士应及时观察病人的术后排气情况，确保肠道功能是否正常。

对于管饲患者，护士还需观察管路异物的情况，并保持通畅。

在饮食方面，护士要根据病人的具体情况，调整饮食方案。

对于能够进食的病人，护士要指导其选择易消化、高营养、低脂肪的食物，并采用多餐少食的原则，避免吃撑。

对于不能进食的病人，护士要及时与营养科配合，制定适合的管饲方案，并保证管路的畅通。

同时，护士还要监测病人的体重和营养指标，如血液中的蛋白质、白蛋白等指标。

根据监测结果，及时调整营养支持方案，确保病人能够获得足够的营养。

康复护理康复期是外科营养支持的重要阶段。

护士要密切关注病人的康复情况，包括术后疼痛、肠道功能恢复、体力恢复等。

护士要与康复部门配合，为病人提供物理治疗、营养指导等支持。

此外，护士还要为病人提供相关的健康教育，包括术后饮食指导、影响康复的因素等。

帮助病人树立良好的饮食习惯和生活方式，促进康复进程。

总结外科营养支持病人的护理工作需要护士具备相关的知识和技能。

从术前准备到术后康复，护士要积极参与并配合多学科团队的工作，以确保病人得到有效的营养支持和最佳的康复效果。

同时，护士还要提供相关的健康教育，帮助病人树立健康的生活方式。

第三章外科营养支持病人的护理（一）禁食、创伤或感染时机体代谢的改变1.识记：禁食后机体能量来源的改变单穿禁食、饥饿状态下，机体通过减少活动、降低基础代谢率、减少能量消耗从而减少机体组成的分解以维持生存。

手术、创伤、感染后，机体通过神经-内分泌系统发生一系列应激反应，表现为交感神经系统兴奋、肾上腺皮质激素及抗利尿激素分泌均增加。

这些神经内分泌改变使体内营养素处于分解代谢增强而合成代谢降低的状态。

2.领会：创伤或感染时机体代谢变化的机理三大物质处于分解代谢增强而合成代谢降低的状态。

创伤、感染等外周刺激导致交感神经系统兴奋，包括胰岛素降低、胰高糖素增高、儿茶酚胺增高、抗利尿激素增高及醛固酮增高等，从而引起血糖升高、蛋白质分解增多和脂肪分解明显增加。

尿氮排出增多，出现负氮平衡。

（二）外科病人营养状况评估和营养支持原则1.识记：营养支持原则在饮食摄入不足或不能摄入的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需营养素的方法。

2.领会：营养状况评估方法（1）健康史（2）人体测量1）体重2）体质指数3）其他（3）实验室检测1）内脏蛋白2）氮平衡3）免疫指标（4）量表3.应用：氮平衡计算氮平衡=氮摄入量[静脉输入氮量或口服蛋白质（g）/6.25]-氮排出量（尿中尿素氮+4g）（三）肠内营养1.识记（1）EN的定义指经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法（2）适应症有营养支持指征，有胃肠道功能并可利用的病人（3）基本成分碳水化合物、蛋白质、脂肪或其分解产物、生理需要量的电解质、维生素和微量元素等（4）要素膳1）以整蛋白为主的制剂2）以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂2.领会（1）投给方式1）按时分次给与2）间隙重力滴注3）连续输注（2）吸入性肺炎、腹泻的防治1）吸入性肺炎的防治①时测胃内容物残留量②安置合适体位③保持喂养管位置正确④动态观察2）腹泻的防治①控制营养液的浓度和渗透压②控制输注量和速度③调节营养液的温度④营养液要现配现用⑤合理使用伴同药物3.应用：肠内营养输注过程的护理（1）保持喂养管畅通（2）保持黏膜湿润、皮肤清洁、干燥（3）代谢及营养状况监测（4）防治并发症护理1）感染：吸入性肺炎；急性腹膜炎；肠道感染2）腹泻3）高血糖（四）肠外营养1.识记（1）TPN的定义指经过静脉途径提供人体代谢所需的营养素（2）TNA的定义系将PN个营养素配制于3L塑料袋中，又称全合一营养液（3）适应症凡不能或不宜经口摄食超过5~7日的病人（4）基本成分1）葡萄糖2）脂肪乳剂3）复方氨基酸4）电解质5）维生素6）微量元素（5）最佳热氮比值150~200:12.领会：导管性感染或脓毒症、非酮性高渗性高血糖性昏迷的防治（1）导管护理（2）严密观察（3）规范配置和使用TNA（4）防止管腔堵塞3.应用：肠外营养输注过程中的护理措施（1）心理护理（2）TNA的配制与保存（3）输液护理掌握输液原则；控制输液速度；做好输液观察（4）病情观察生命体征；营养状况；并发症（5）高热护理（6）预防并发症护理空气栓塞；穿刺部位及导管源性感染；高渗性非酮性昏迷。

《外科护理》课程教案
1.识记营养不良的类型及肠内和肠外营养支持的适应证、禁忌证、输注方法和护理要点。

2.识记肠外营养制剂的组成。

3.熟悉营养状况评价指标和营养支持的适应证。

4.熟悉肠内营养制剂的类型与特点。

5.理解手术、创伤、严重感染后三大营养素的代谢改变。

1.每项页面大小可自行添减，可按节或课设计填写。

2.课次为授课次序，填1、2、3……。

3.授课方式主要包括理论课、实验课、讨论课、习题课等。

4.方法及手段如：举例讲解、多媒体讲解、模型讲解、实物讲解、挂图讲解、音像讲解等。

5.其他内容要求结构完整，逻辑清晰，具体详细。

第四章外科营养支持病人的护理案例王女士;72岁;左半结肠切除术后第4天;禁食;胃肠减压;治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml..体检：T38.5℃；P100次/分；R24次/分；BP90/60mmHg；腹平软;无压痛、反跳痛和肌紧张..实验室检查：血清白蛋白25g/L；血红蛋白术后第1天100g/L;术后第3天97g/L;术后第4天95g/L；粪便隐血试验+++..思考：1. 您将为该病人实施何种营养支持;为什么2. 该种营养支持方式输注营养液的途径有哪些;如何选择职业综合能力培养目标1. 专业职业能力：具备为外科营养支持病人配制营养液的能力；具备为肠内营养支持病人进行鼻饲的能力..2. 专业理论知识：掌握外科病人的代谢特点及营养需要;掌握鼻饲液的温度;掌握外科营养支持病人的护理..3. 职业核心能力：具备对外科营养支持病人进行病情评估的能力；具备在护理过程中进行有效沟通的能力；具备对病人进行健康教育的能力..新课讲解营养支持疗法是指在饮食摄入不足或不能摄入的情况下;通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素..一、外科病人的代谢特点图片小先生一禁食饥饿状态下的代谢变化1、内分泌变化许多内分泌物质都参与了饥饿的反应；如饥饿时血糖下降;胰岛素分泌即减少；为维持血糖水平;高血糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加;以加速肝糖原分解；受这些激素的支配;脂肪酶使脂肪水解增加;以提供内源性能源..内分泌的变化也使肌肉和脂肪组织对糖的摄取减少;促进氨基酸自肌肉动员、糖异生增加;为脑和其他需糖组织供能..2、能量贮备耗竭在无外源供能的情况下;机体便动用自身组织供能..肝糖原是首选的供能物质;但其贮备量小;不足维持机体24h的能量需要;而肌糖原只能被肌肉自身利用；虽然体内最多的是蛋白质;但均以功能性组织和形式存在于体内如肌肉、酶、血浆蛋白等;若大量丢失;必然产生明显的功能障碍；脂肪由于贮备量大;供能密度高;其消耗又与器官功能关系不大;因此脂肪组织是饥饿时最主要的内源性能源..3、氨基酸代谢及糖异生饥饿早期;糖是某些重要器官和组织中枢神经、脊髓、血细胞等主要或唯一的能源物质..肝糖原在24h内即被耗尽;此时主要靠异生过程提供葡萄糖..氨基酸是糖异生的主要底物;若这种糖异生持续存在;体内蛋白质势必很快被消耗;以致功能衰竭而危及生命..所以在饥饿后期;机体产生适应性变化;脑组织逐渐适应于由脂肪氧化而来的酮体代替葡萄糖作为能量来源..由于酮体的利用;减少了用于糖异生的蛋白质的分解;此时每天氮排出量下降至最低水平;仅2～4g..4、脂肪代谢脂肪水解供能是饥饿时重要的适应性改变..肌肉人、肾及心脏等可以直接利用游离脂肪酸及酮体..游离脂肪酸不能通过血脑屏障;但脂肪酸可在肝内转化为酮体;成为包括脑组织在内的大多数组织的重要能源..这种现象在饥饿后期最明显..5、内脏改变长期饥饿使内脏发生一系列变化..肾由于尿素生成减少;肾浓缩功能消失;出现多尿和低比重尿..肝成为糖异生的重要器官;饥饿使肝含脂量减少和肝蛋白丢失..胃肠运动减弱和排空时间延长;胰酶生成减少..肠粘膜上皮再生延缓;粘膜萎缩..心肌代谢乳酸盐相关酶减少;利用乳酸能力下降;出现心功能不全..二创伤或严重感染时的代谢改变1、能量代谢增高应激状态下的肌体;因交感神经高度兴奋;心率及呼吸加快;肝内化学过程回事和发热等都使能耗增加..其增加程度与应激程度呈正相关..肝糖原异生作用加强;糖的生成成倍增加;而不被胰岛素抑制;为胰岛素阻抗现象..所谓胰岛素阻抗;是指无论血浆胰岛素水平如何;原先对胰岛素敏感的组织变为不敏感;导致细胞对葡萄糖的通透性降低;组织对葡萄糖的利用减少;导致高血糖..应激状态下脂肪动员加速;成为体内主要的能源..组织对脂肪酸的利用增强;血内游离脂肪酸和甘油水平都增高..2、蛋白质氨基酸分解代谢加速创伤时不仅蛋白质分解代谢增加;蛋白质的合成代谢亦增加;但总的来说是分解超过合成；若同时存在饥饿状态;则蛋白质的分解代谢更明显..尿氮增加;出现负氮平衡..二、外科病人的营养需要图片一能量需求能量是营养需求的基础..正常成人一般每日约需能量7535kj1800kcal;主要由食物中三大营养物质提供..其中;糖类是机体重要能量来源;占所需能量的50%～60%..脂肪是体内主要的能源贮备;贮存的脂肪在需要时可被迅速动员进行氧化;提供较多的能量..蛋白质是人体结构的主要成分;一般情况下不作为能源利用..1、糖类最重要的来源是每日膳食中的淀粉;它在消化道中被彻底水解为葡萄糖后吸收入血再进行氧化;成为外源性供能方式;每1克葡萄糖完全氧化分解可供能17kj4.1kcal..进入体内的葡萄糖;除了氧化供能以外;还可在细胞内综合成糖原贮存起来..人体许多组织细胞都能合成糖原;但以肝脏和肌肉的贮存量较多;分别称为肝糖原和肌糖原..脑组织主要依靠糖氧化提供能量;但其自身的糖原贮备很多;为维持脑组织旺盛的代谢需要;必须不断从血液中摄取葡萄糖..在空腹状态下;外源性供能已停止;此时只得依靠肝糖原分解成葡萄糖输送入血;形成内源性供能;以保证机体特别是脑、红细胞等依赖血糖的组织代谢的需要..肌糖原由于缺乏葡萄糖-6-磷酸梅;不能分解为葡萄糖释放入血;仅能为肌肉组织本身的氧化供能..依靠肝糖原分解来维持正常血糖浓度;最多不超过24h..禁食1d后便依赖糖异生作用来补充血糖来源..糖异生的原料主要是乳酸、丙酮酸、甘油和某些氨基酸..肝脏是糖异生的主要器官;约占总量的90%..血液中葡萄糖的浓度必须维持恒定;空腹时正常血糖的浓度为 3.9～6.2mmol/L..这种恒定是在神经系统和激素的调节下完成..交感神经的兴奋可使肝糖原分解;血糖升高..胰岛素能降低血糖;而肾上腺素、胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素和甲状腺激素皆可通过不同机制升高血糖..2、脂肪食物中的脂肪经消化道脂肪酶的作用;分解成甘油和脂肪酸..脂肪的主要生理功能是氧化供给能量;1g脂肪完全氧化所释放的能量为39kj9.3kcal..正常人饥饿时;以脂肪作为主要供能物质..禁食1～3d后由脂肪供给的能量可达身体所需能量的85%左右..脂肪是经肝脏、许多激素和一系列酶的作用完成其代谢..如肾上腺素、生长激素、胰高血糖素及糖皮质激素都能激活脂肪酶;促进贮脂水解;提供能源..二蛋白质的需求蛋白质生理功能主要包括：①构成组织细胞的主要成分;儿童处于生长发育阶段;必须摄入含蛋白质比较丰富的膳食;才能维持其生长和发育；成人也必须摄入足够的蛋白质;才能维持其组织更新；组织创伤时;更需要蛋白质作为修复的原料；②产生一些生理活性物质;如酶、多肽类激素、神经递质以及能防御微生物侵袭的免疫球蛋白等；③氧化供能;每1g蛋白质在体内完全氧化可产生17kj4.1kcal的能量..但这种生理功能在正常情况下由糖和脂肪所承担..蛋白质元素组成的特点是含氮量相当接近;约为16%;即1g氮相当于6.25g蛋白质..一般食物中的含氮量基本上反映其中蛋白质的含量;因此测定食物中的含氮量就可以计算出摄入蛋白质的量..人体每天也有一定量的组织蛋白分解;生成的含氮物质主要由尿及粪排出..测出尿及粪中排出的氮量可以计算出组织蛋白质分解的数量..所以;对人体每日排出的氮量与摄入氮量进行测定计算;能了解人体蛋白质代谢状况..1、氮的总平衡摄入和排出的氮量基本相等;表明组织蛋白质合成和分解处于平衡状态;是正常成人蛋白质代谢状态..为了维持氮总平衡;成人每日食物中需要含蛋白质40～60g..2、氮的正平衡摄入氮量大于排出氮量..提示摄入的蛋白质除了补充消耗外;还有一部分构成了新的组织成分而保留在体内..儿童、孕妇和疾病恢复期病人属于此种情况..3、氮的负平衡摄入氮量小于排出氮量..表明体内蛋白质分解量大于合成量..见于饥饿、慢性消耗性疾病、广泛组织损伤等危重病人..非蛋白质热卡与氮的比值维持在628～837kj150～200kcal；1g氮时;有利于合成蛋白质;而不被作为能量消耗;因此称为最佳热氮比值..氮基酸是组成蛋白质的基本单位..体内利用20种氨基酸可以合成多种蛋白质;其中有8种氨基酸在体内不能合成;必须由外界供应;称为必需氨基酸..它们是亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、赖氨酸、苏氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸和色氨酸;每日需要量至少6g..组氨酸虽能在体内合成;因合成量不足;尤其婴儿生长需要足够的组氨酸;即便成人长期缺乏氨酸;也会造成负氮平衡..所以;也应属于必需氨基酸..非必需氨基酸是指体内可自行合成;不一定需要由食物蛋白质供给..有些非必需氨基酸在体内合成率很低;当机体需要量增加时则需体外补充;称为条件必需氨基酸;例如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸以及半胱氨酸等..机体在患病时因摄入减少;必需氨基酸来源不足;体内非必需氨基酸的合成会受到影响;因此从临床营养角度;补充非必需氨基酸和必需氨基酸具有相同重要的意义..在8种必需氨基酸中;亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸都有侧链结构;又称为支链氨基酸BCAA..肝几乎不代谢支链氨基酸;而骨骼肌、心脏及脑组织可直接利用它们合成蛋白质及产生能量..三维生素的需要维生素是维持人体健康必需的营养要素;它们不能在体内合成;或者合成的量不足以供应机体的需要;帮必须由食物供给..维生素的每日需要量甚少常以毫克或微克汁;它们既不构成机体组织的主要原料;也不是体内供能的物质;然而在调整物质代谢、促进生长发育和维持生理功能方面却发挥着重要作用..维生素主要包括水溶性和脂溶性2大类..水溶性维生素又几乎没有贮备..因此;必须注意每日食物中各种维生素的不断补充..四无机盐的需要在组成人体的元素中;除主要以有机化合物形式出现的大量碳、氢、氧和氮元素外;还有其他含量较高的元素;如钠、钾、钙、镁、磷;它们在体内组成各种无机盐..无机盐在食物中分布广泛;一般殾能满足机体需要..无机盐对维持机体内环境稳定及营养代谢过程都有特殊作用;其中与营养代谢关系密切的是钾及磷..另外;镁是许多酶的激活剂;在代谢中也有重要作用..五微量元素的需要机体除需要以上无机盐以外;尚需要量微但具有生理作用的微量元素..主要包括铁、锌、硒和锰等..它们参与酶的组成、合成抗体、促进伤口愈合等..如锌参与100多种酶的组成;还能影响毛发生长及伤口愈合；铜也是酶的成分;与抗体生成有关;还可影响铁的代谢..三、营养不良的类型和临床表现图片一能量缺乏型消瘦型营养不良1.体重/身高低2.脂肪储存减少3.肌肉组织萎缩4.血浆蛋白正常二蛋白质缺乏低蛋白型营养不良1.内脏蛋白丢失2.脂肪储存正常3.低蛋白血症4.水肿三蛋白质能量缺乏PEM混合型营养不良1.体重下降2.虚弱3.低蛋白血症4.水肿5.微量营养素缺乏四、营养支持指征病人出现以下情况之一;应提供营养支持：1．体重下降>10%2．白蛋白<30g/L3．>7d不能进食4．已确诊营养不良5．可能产生营养不良的高危病人五、肠内营养支持图片肠内营养enteral nutition;EN是营养支持的首选途径..指经胃肠道;包括经口或喂养管;提供维持人体代谢所需营养素的一种方法..首选的原因及肠内营养的优点：1．肠内营养剂经肠道吸收入肝;在肝内合成代谢机体所需的各种成分;整个过程符合生理..2．肝可发挥解毒作用..3．食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩;保护肠屏障功能..4．食物中的某些营养素谷氨酰胺可直接被粘膜细胞利用;有利于其代谢及增生..5．肠内营养无严重并发症..6．方便;便宜..优点：符合生理过程；预防肠黏膜萎缩;保护肠屏障功能；方便;便宜；可发挥肝脏解毒功能；无严重并发症..一适应证凡有营养支持指征、胃肠道有功能并可利用的病人都有指征接受肠内营养支持..包括：1．吞咽和咀嚼困难者2．意识障碍者或昏迷3．消化道疾病稳定期4．高分解代谢状态5．慢性消耗性疾病二禁忌证1．肠梗阻2．活动性消化道出血3．严重肠道感染4．腹泻5．休克6．胃肠道术后早期三肠内营养的给予途径1.经鼻胃管、胃造瘘管：适用于胃肠功能良好者..2.经鼻肠管或空肠造瘘：适用于胃功能不良、误吸危险大、消化道术后需较长时间肠内营养者..四输注方式1.分次给予：适用于胃功能好者；100～300ml/次;2～3h /次；2.连续输注：适用于胃功能欠佳者；缓慢、匀速..开始浓度12%;速度50ml/h;每8－12h逐次增加;3－4天后达到全量24%;100ml/h 2000ml/24h..五护理诊断1．有误吸的危险2．有粘膜、皮肤受损的可能3．腹胀、腹泻4．潜在并发症：感染六护理措施视频1.营养全面按要求选择合适的营养制剂..2.预防感染如为自行配制溶液;配制时应注意清洁;并在24h内用完..以防细菌系列;引起腹泻及肠道感染..3.配置浓度用管饲连续滴注时;开始病人常不易适应..应从低浓度形如;最初为12%浓度;逐日增加;3～4d后达到24%浓度..4.滴注速度肠内营养液应用初期每小时以40～50ml的速度滴注;以后逐渐加快..一般每小时的进入量不超过100ml..1d总液体量约2000ml..要避免一次大量推注营养液;以免发生腹胀、腹泻..如发生恶心呕吐可减慢速度;或停止12～24h..5.营养液的温度滴注的营养液应恒定在40℃左右;如温度低于30℃会引起腹痛与腹泻..6.注意事项在实施胃肠内营养时应注意：①妥善固定鼻-胃管;防止胃内容物潴留；②病人可取半卧位;夜间或眨眼时可停止管饲;以避免因鼻胃管移位或胃内容物反流而造成的误吸；③营养液停输30分钟后;若回抽液量＞150ml;则考虑有胃潴留存在;应暂停鼻胃管灌注；④保持鼻喂饲管的通畅;以防任何原因导致的管腔阻塞；⑤输注导管应每天更换;否则易发生细菌污染..六、肠外营养parenteral nutrition PN图片肠外营养系指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素..所有营养均从静脉途径提供的;称全胃肠外营养一适应症当外科病人出现下列病症且胃肠道不能充分应用时;可用TPN1．营养不良者2．胃肠道不能功能障碍者3．疾病或治疗限制不能从胃肠道摄食：消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征4．高分解状态：严重感染与败血症、大面积烧伤、大手术5．肿瘤病人放化疗二禁忌症1．严重水电解质、酸碱平衡失调..2．出凝血功能紊乱..3．休克..三肠外营养制剂1葡萄糖肠外营养主要能源物质2脂肪：安全、无毒;提供热量大;10%为等渗液;可从周围静脉输入..速度要慢3氨基酸： 20种氨基酸4维生素和矿物质1维生素：水溶性、脂溶性2电解质：钾、钠、氯、钙、镁及磷3微量元素：锌、铜、锰、铁、铬、碘4生长激素四肠外营养液的输注途径1周围静脉：<2w;部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时用..2中心静脉:长期;全量补充时..五肠外营养的并发症1技术性1气胸2血管损伤：血胸、纵隔血肿、皮下血肿3胸导管或神经损伤4空气栓塞5导管错位、移位6血栓性静脉炎2感染性1穿刺部位感染2导管性脓毒症3肠源性感染3代谢性1非酮性高渗高血糖昏迷2低血糖休克3高脂血症或脂肪超载综合症4胆管系统损伤六护理诊断1．潜在并发症：气胸、空气栓塞、导管移位等..2．舒适的改变3．有体液失失衡的危险七护理措施1.安全置管和正确的输注方式1根据病人的心理反应进行心理护理;使其对静脉穿刺和营养补充的方式有一个心理适应和调整过程;并做好置管区的皮肤准备..2备好置管所需的物品;如导管、输液泵、终端过滤器等..为了能长期留置中心静脉导管;降低导管并发症发生率;选择质量上乘的导管显得相当重要..目前困兽犹斗烗静物是由硅胶管或硅化的聚丙乙烯和聚氯乙烯导管;而硅化聚氯酯导管质量更好;可在体内保存1年以上..静脉营养液一盘可用常规输液方法..但在特殊情况下;如急性肾衰、心衰要限制入水量时;或重度高血糖病人滴注胰岛素时;则需应用微量输液泵控制输入速度..为阻止营养液中的大颗粒物质及细菌进入静脉;可在输液系统与静脉导管之间放置终端过滤器..但在应用含有脂肪乳剂的营养液时;可选用孔径在 1.2~1.5μ的终端过滤器..3选择适合的置管静脉;将病人安置于正确的体位..穿刺时注意观察病人的任何不适反应;指导病人正确的呼吸方式..置管成功后观察输液管内血液回流和输注是否顺利;以了解输液管的通畅情况..用无菌3M胶布密封和固定导管..2.营养液的配置和管理 PN的配制;应在层流环境中按无菌操作技术新鲜配制;并置4℃冰箱内备用；保证配制的营养液在24h内输完；全营养混合液输入过程应保持连续性;期间不宜中断;以防污染；避免长时间暴露于阳光和高温下;以防变质..3.导管护理为预防导管性脓毒症;护理时应强调营养液导管的专用性;不得以任何理由挪作他用..每天检查导管的固定情况;有无扭曲、裂损..每天按无菌操作要求更换输液管及滤过器；每日更换伤口敷料或伤口行封闭性固定..密切监测体温的变化;当病人出现寒战、高热而无其他感染源发现时;应疑为导管性感染;立即拔出导管;同时做血培养及导管头端细菌培养和药敏..4.预防代谢性并发症发生1观察和记录应随时注意观察病人的神志改变;有无水、钠潴留或脱水;有无低钾、低钙的表现;有无发热..准确记录24h出入液量..2控制输液速度应力求均匀输入营养液;以防高血糖的发生；对需限制入水量者宜用输液泵;便于调节速度..当需要停止含高渗葡萄糖的营养液时;应缓慢减速或输入等渗葡萄糖作为过渡;以防止发生延迟性低血糖..3监测定时测定氮平衡、血糖及电解质浓度;为PN的配方提供依据..定期了解肝贤功能、作血气分析..5.指导病人进行家庭肠外营养对于一些需长期肠外营养、病情允许的病人如短肠综合征、肠道炎性疾病等;可以不必住院而在家庭内进行肠外营养..对这些病人应首先评估其处理能力;以便采取不同的护理系统满足其治疗性护理需要..帮助病人及家属理解PN的程序;辅导和训练他们掌握最基本的无菌技术;自行完成营养液配制和导管护理等..课堂小结营养液应现配现用每次使用前后用温开水或生理盐水冲洗喂养管保证配置的营养液在24小时内输完TNA液配制后若暂时不输注;应存于4℃冰箱中案例分析讨论1应对该病人实施肠外营养支持..主要依据：①该病人血清白蛋白25g/L;属严重营养不良；②为术后禁食期;每天仅补液1500ml;系摄入不足；③血红蛋白进行性下降且粪便隐血试验+++;提示病人存在消化道活动出血;此为肠内营养支持的禁忌证..故该病人应首先肠外营养支持..2肠外营养液输注的途径包括周围静脉和中心静脉途径;其选择需视病情、营养支持时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定..当短期<2周、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时;可经周围静脉输注；但当长期、全量补充时则以选择中心静脉途径为宜..护考模拟学生抢答并解答1.外科病人进行营养支持时应首选A.肠内营养B.周围静脉营养C.中心静脉置管营养D.完全肠外营养E.部分肠外营养2.胃癌并幽门梗阻需长期营养支持;应首选A.鼻肠管管饲B.鼻胃管管饲C.空肠造口管饲D.胃造口管饲E.经颈食管造口管饲3.男性老年病人;在鼻胃管管饲过程中突然频咳;咳出泡沫样痰;心悸..口唇发绀.. P：120次/分;R：30次/分;胸部可闻及少许湿罗音..应首先考虑A.病人对食物过敏B.管饲液误吸C.肺水肿D.心力衰竭E.病人精神紧张4.男性病人;42岁..头面部深二度烧伤;目前进食困难;需进行营养支持..该病人应首先考虑何种方式补充营养A.鼻胃管B.胃造口C.鼻肠管D.中心静脉E.周围静脉5.全胃肠外营养液在4摄氏度冰箱内存放不能超过A.24hB.20hC.16hD.12hE.8h课后作业1.请写出肠内及肠外营养支持的常见并发症..2.预习下一节内容..。

第二章外科营养支持病人的护理第一节概述外科病人的营养不良比较常见，常因进食障碍或禁食，引起机体糖原、脂肪以及蛋白质迅速消耗。

多发性损伤、严重感染、大手术等都可以使机体处于高代谢状态，特别是分解代谢增强，很快出现机体营养不良。

由此引起免疫力低下，处于外科感染的高危状态。

另外由于体内酶、激素、介质以及其他蛋白质合成不足和能源短缺，引起心、肝、肾、胃肠等系统功能障碍，导致机体手术耐受力下降，术后组织修复极度困难，引起多种并发症，因此外科病人的营养是一个需要重视的问题。

（一）手术、创伤、严重感染后营养代谢特点人体营养基质一般分为三类：第一是供应能量的物质，主要是糖类和脂肪；第二是蛋白质，是人体构成的主要成分，是生命的物质基础；第三是构成人体和生命活动的其他物质，包括各种电解质、微量元素和多种维生素等。

人体的能量来自于三大营养要素，包括糖原、脂肪、蛋白质。

糖原储备有限，在饥饿状态下只可供能12小时。

蛋白质构成体内组织、器官，没有储备，一旦消耗必定损伤其结构和影响功能。

体内脂肪是饥饿时的主要能源。

人体在手术、创伤、感染等应激状态下体内三大营养要素分解代谢加强，合成减少。

1.糖代谢在应激早期，人体葡萄糖消耗一般维持在120g／d，肝糖原分解增强，合成并没有增加，同时胰岛素水平没有提高，呈现高血糖，其变化水平与应激程度呈正相关。

2.蛋白质代谢在应激状态下，体内储备糖原耗尽后，肌肉蛋白分解，糖原异生增强，供给能量，大量氮自尿中排出，呈现氮的负平衡。

3.脂肪代谢随着饥饿时间的延长，机体大部分组织利用脂肪分解来增加能量的供给，尤其在应激状态下。

儿茶酚胺更使体内脂肪分解增强，此时即使供给外源性脂肪，也难以控制体内脂肪的分解。

（脂肪代谢-应激时供给脂肪乳，也难以控制体内脂肪分解）电解质、微量元素和维生素，无论人体组织构成还是生命活动都不可缺少，当人体处于应激状态时，对这些物质的需要更为重要。

（电解质、微量元素和维生素-必须补给，按需使用）（二）营养不良的分类1.消瘦型营养不良能量缺乏为主，又称能量缺乏型营养不良。

外科护理学教案_第七章营养支持病人的护理授课题目(章、节)第七章营养支持病人的护理第一节概述第二节肠内营养第三节肠外营养基本教材或参考教材《外科护理学》第四版主编曹伟新人民卫生出版社教学目的与要求：1.掌握营养不良的原因、临床表现和诊断。

2.了解人体的基本营养代谢及饥饿、创伤后的代谢变化。

3.掌握肠内营养的适应症和并发症，熟悉其给予方法和护理。

4.掌握肠外营养的主要适应症、并发症输注方法和护理，了解肠内、外营养的主要制剂、实施方式及各自优缺点。

第七章营养支持病人的护理第一节概述定义营养支持(nutritionalsupport，NS)是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供人体必需的营养素。

营养支持(nutritionalsupport，NS)NS的临床应用始于20世纪上半叶，其发展则主要集中于20 世纪下半叶。

1952年Robert 行锁骨下静脉插管1961年Arvid 脂肪乳剂1967-1969年Scribner和Solassol 人工胃肠1969年Henry 要素饮食营养支持(nutritional support，NS)当今营养支持治疗的概念涉及营养素的代谢调理、药理和免疫作用。

了解机体的正常代谢及饥饿、创伤引起的代谢变化。

基本饮食肠内营养治疗饮食管喂饮食肠外营养中心静脉营养周围静脉营养手术、创伤后三大营养素的代谢特点手术、创伤应激后的神经-内分泌变化使体内三大营养素出现分解代谢增强合成代谢降低手术、创伤后三大营养素的代谢特点(一)糖代谢手术创伤后早期，中枢神经系统消耗葡萄糖约120g/d;肝糖原分解增强，空腹血糖升高，其水平与应激程度平行;葡萄糖生成基本正常或仅轻度增加，胰岛素水平正常或升高。

机体处理葡萄糖的能力下降、胰岛素敏感性减弱，所以会出现高血糖。

(二)蛋白质代谢较大的手术创伤后，骨骼肌进行性消耗，大量氮自尿中排出、氨基酸的糖异生增强。

氮的丢失与创伤大小、营养和年龄情况有关。