专题1
库派鼻肠营养管在危重患者肠内营养的应用及护理
蚌埠医学院第一附属医院ICU 杨梅
【摘要】目的：探讨库派鼻肠营养管在危重病人实施早期肠内营养（EN）的临床应用效果及护理。
方法：将46例危重患者随机分为观察组和对照组，观察组23例危重病人采用库派鼻肠营养管进行EN 支持,对照组23例危重病人采用鼻胃管进行EN支持, 分别观察两组病人行EN支持时不良反应发生情况。
并评价采用库派鼻肠营养管行EN的有效性和安全性。
结果：观察组各种不良反应发生率均低于对照组( P <0.05)。
结论：应用库派鼻肠营养管行EN支持可有效减少不良反应的发生,优于常规应用鼻胃管。
【关键词】:库派鼻肠营养管; 危重病人;肠内营养;护理
近年来危重症患者实施早期EN在临床治疗中得到重视与肯定。
目前,临床上普遍应用鼻胃管进行EN支持,由于许多危重病人存在不同程度胃动力紊乱,鼻胃管管饲易发生返流和误吸,引发肺部感染等,不利于EN支持的实施与疗效。
选择合适的EN途径尤为重要。
而库派鼻肠营养管就避免了这些常见并发症。
我科对23例危重症患者放置库派鼻肠营养管进行EN治疗，取得了良好的临床效果，现报道如下。
1 临床资料与方法
1.1一般资料选择我科2013年1月至2013年12月收治的危重症患者46例作为研究对象，其中男30例，女16例，年龄12-90 岁，随机分为观察组和对照组，观察组23例采用库派鼻肠营养管进行EN支持，对照组23例采用鼻胃管进行EN支持。
两组患者在性别、年龄、疾病类型等方面差异无统计学意义(p>0.05)，具有可比性。
1.2 EN方法
1.2.1 材料与置管方法：
材料: 观察组采用库派鼻肠营养管，由完全不透放射线的聚氨酯制成,柔韧度好，置管时不易盘曲；生物相容性好，型号齐全，使用舒适，易耐受；对鼻腔粘膜、消化道刺激小；性能稳定，耐X线辐射；抗多种酸碱腐蚀，可长期放置。
成人型长度140cm,头部有超级防堵塞单孔侧切出液口,独特的C-19水活性润滑剂附着在尖端和内腔，保证营养液不粘连管壁，避免堵管，专利的子弹头设计，方便插管并最大限度减少插管的损伤。
置管方法 : 第一步置管至胃置管前向患者解释插管过程和目的，使之消除恐惧心理，
配合置管。
置管前患者禁食6h，吸净口鼻分泌物。
测量鼻肠管插入胃内刻度(取胸骨剑突至鼻尖至耳垂的距离)，标记好此长度在鼻肠管上的位置，向鼻肠营养管腔内注入约20ml生理盐水，以激活引导钢丝表面润滑剂，抬高床头30-45°右侧卧位置管，置管15－20cm至喉部，颈部前屈30°，以避免管端插入呼吸道，进一步置管入胃，判断鼻肠营养管在胃内，经鼻肠营养管抽取消化液PH<5.0。
第二步：置管自胃到空肠，置管并确定在胃后,在距鼻孔3～5cm 处左手托鼻肠营养管右手轻柔进管，推进力以不至于使着力点至鼻孔一段管体明显弯曲为度，正常缓慢进管过程中,应感觉到轻度摩擦阻力，随着患者每次呼吸运动,鼻肠管将克服摩擦力而前进，如缓慢进管顺利超过75cm,大多数管端已通过幽门,有一种突破感，应继续轻柔进管，置管深度85－95cm在十二指肠，SAP继续置管至100－120cm。
经鼻肠营养管抽取消化液PH>8.0，判断鼻肠营养管可能在空肠上段，妥善固定并做好标记。
经X线透视证实鼻肠管前端到达空肠上段，或监测PH值为碱性，方可输注EN制剂。
如自主床旁盲插法置管导管未进入肠腔，可配合医师在胃镜或X线透视下行鼻肠管置入术。
本组病人19 例自主床旁盲插法置管成功，4例通过纤维胃镜直接将鼻肠管带至十二指肠或空肠上段。
对照组采用一次性传统硅胶胃管( F16号) ,前端有2个侧孔,采用传统的胃管操作方法，测量好病人耳垂- 鼻尖- 剑突的长度,用石蜡油润滑好管端,经鼻腔插入胃内,证实在胃内后妥善固定并做好标记。
1.2.2 EN的支持方法：对照组采用鼻胃管进行EN支持，观察组采用库派鼻肠营养管进行EN支持, 根据患者病情，在无消化道出血的基础上，应尽早采用EN支持，遵医嘱鼻饲。
两组患者床头均抬高30～45°。
1.3护理
1.3.1 心理护理意识清楚的患者插管前向其说明插管方法与目的，患者需要配合的事项，EN的优点及对治疗原发病的益处，以取得患者的合作；意识障碍的患者，均告之家属以取得合作。
1.3.2 一般护理由于患者抵抗力低下，易引起肠道感染，故每次操作前应洗手，严格无菌操作，输注管道每24小时更换，营养液开启后，马上使用，防止营养液及输注系统被污染。
由于不经口进食，要特别重视口腔护理，防止感染的发生，每日口腔护理2次，并观察口腔黏膜状态。
严格掌握EN管饲的“三度”原则:即速度、浓度和温度;遵循循序渐进的原则,即由少到多,由稀到浓,营养液温度37～40℃。
1.3.3 管道护理注意保证鼻肠管的在位与通畅。
鼻肠管采用双重固定法,即在近鼻孔出口处用细棉线在鼻肠管上打结后宽胶布固定于前额,加固定导管专用胶布缠绕鼻肠管2圈后固定于鼻翼两侧。
在鼻肠管进入鼻腔处做好标记,加强巡视, 躁动患者给予约束带使用，防止非正常拔管。
经常检查鼻肠管外露长度,注意有无滑脱、移动、扭曲。
本组病人无1例发生非正常拔管。
每次输注前常规检查管道是否通畅,回抽胃肠液,了解胃肠残留量; 注意保持鼻肠管的通畅，每8小时用生理盐水冲洗管道1次，每次输注营养液前后用20 ml生理盐水冲洗管道，防止营养液残留堵塞管腔，发现阻力大随时冲洗。
如需经营养管给药，喂药前后亦需用生理盐水冲洗。
若发生堵管可“低压冲洗”和“负压抽吸”交替进行,切勿加压冲洗,以免冲破导管[1]。
1.3.4 体位的管理为尽可能地减少误吸，危重症患者在行鼻肠管营养时，若病情允许应采取半卧位，最好达到30～45°卧位，并在鼻饲结束后半小时内保持半卧位，防止误吸的发生。
1.4 观察指标（1）观察两组患者置管成功情况。
（2）观察两组病人的腹胀、腹泻、返流、误吸等并发症情况；监测血糖、电解质、肝肾功能等变化，以便随时调整营养治疗方案。
同时观察两组病人的血白蛋白、氮平衡等营养指标的变化。
1.5 统计学处理采用SPSS11.5 软件进行统计分析,计数资料采用χ2检验,
P <0.05 为具有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者置管成功率比较：观察组患者19 例自主盲插法置管成功，鼻肠管到达患者空肠上段，经PH值或X线检查加以证实，4例通过纤维胃镜直接将鼻肠管带至十二指肠或空肠上段。
对照组23例患者中，按普通胃管常规操作均自主置管成功。
两组患者置管成功率比较无显著性差异。
2.2两组患者EN并发症发生率比较：腹胀、腹泻、胃潴留、返流、误吸等的发生率，观察组小于对照组，差异有显著性（p 均< 0.05）(见表1)。
表1 两组肠内营养途径的并发症情况（例）
组别例数腹胀腹泻胃潴留返流误吸观察组 23 2 3 2 1 1
对照组 23 6 8 11 8 7
P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
3 讨论
经胃肠道途径供给EN是重症患者首先考虑的营养支持途径[2]。
危重患者的早期EN应用在临床上可作为严重代谢紊乱、预防应激性溃疡、感染及胃肠功能衰退的一种治疗手段[3]。
目前，由于受空肠营养管置管技术的限制，胃管仍然是危重病人最常用的EN途径。
危重病人的胃肠道在受到创伤或炎症打击时，蠕动功能的恢复以小肠最快，其次为胃。
而高龄、疾病、意识障碍、气管切开、吞咽及咳嗽反射差等是胃食管反流的常见危险因素[4],使用胃管鼻饲无疑会增加返流和误吸的机会，而导致吸入性肺炎。
而经鼻肠管营养就可有效避免上述情况发生。
使用鼻肠管, 由于营养液直接进入空肠内,完全不依赖胃的排空机制,可避免胃潴留的发生,有效地降低返流、误吸及导致吸入性肺炎等并发症的发生,有利于预防和控制肺部感染。
因此,鼻肠管是危重症患者有效的EN途径。
库派鼻肠管为聚氨酯材料，生物相溶性好，弹性好，硬度适中，采用酷派鼻肠管进行经鼻置管, 对设备无特殊要求,可随时随地开展, 置管技术容易掌握,侵袭性小、对病人刺激小,反应轻,耐受性好。
普通胃管虽然操作简单，费用低，但是并发症较多。
经鼻肠管进行肠内营养对于慢性误吸及胃排空障碍者具有易耐受，有效防止误吸的优点，是更符合生理的一种营养支持方法。
本组研究资料显示，观察组并发症的发生率明显少于对照组,因此经鼻肠管营养可以大大减少并发症的发生率，明显提高了肠内营养的效率，具有推广价值。
参考文献
[1] 梁炜.复尔凯螺旋型鼻肠管在危重患者肠內营养中的应用及护理[J].广西医学，
2009，31（5）：682-683
[2] 刘大为，邱海波.重症医学[M].北京：人民卫生出版社，2010：242.
[3] 李瑞红,李德春. 鼻空肠管与鼻胃管在危重患者早期肠内营养的应用比较[J]. 中
国进修医师杂志, 2006, 29 (5) : 48-51.
[4] 吴晶，刘建民，赵美娜，等. 高龄胃管鼻饲患者误吸原因分析及护理
对策[J]. 中国误诊学杂志，2010，10（11）：105.
附：胰腺炎病历1份。
