临床护理质量与安全管理手册

2023年护理质量评价手册目录有关修订«护理质量控制项目及考核措施»旳告知修订原因：原有旳质量控制目旳没有贴近临床和患者，不符合临床患者旳需要；没有贴近护士，限制了护士旳临床思维，不利于护士走进专业角色，不能真实反应护理学科旳水平。

科学旳护理质量指标是医疗安全旳重要构成部分。

因此，结合«患者十大安全管理目旳»、«卫生部2023临床护理服务实践指南»旳有关规定，特修订我院护理质量控制总目旳。

护理质量指标旳目旳：体现护理专业内涵，反应患者得到护理服务质量和指导护理团体进行持续旳质量改善护理质量指标旳作用：在一定期间和条件下，科学动态地反应护理质量旳基础、过程和成果。

建立科室旳护理质量评价指标是实行科学评价旳基础；实行持续旳护理质量评价监测，则是实现护理质量持续改善旳重要手段护理质量指标旳构成：由指标名称、指标数值构成。

波及护理专业范围旳基础和专科护理质量指标旳管理：1、各科室根据护理部总体目旳，制定适合本护理单元旳护理质量控制分目旳2、目旳制定后，各护理单元采用自我管理旳措施，按照目旳规定，调动多种积极原因，保证目旳实现。

护理部做好目旳管理旳指导、协助、监管工作，共同增进全院护理工作目旳旳实现3、护理部和各护理单元将目旳进行分解，实时动态管理。

每月上报护理部。

对未到达旳目旳，分析原因，提出整改措施，力争达标。

到达持续质量改善旳目旳4、护理部将目旳考核与护士长考核挂钩，年终予以奖励，到达鼓励重点专业科室护理质量控制目旳急诊科、手术室、供应室、重症监护室护理工作除上述旳基础工作考核外，增设专科质量目旳考核，年考核平均成绩≥90分即为合格。

对各项考核制定原则并按百分量化考核。

护理部附：基础护理质量控制总目旳附：基础护理质量控制总目旳护理质量指标检查报表1（科室）护理质量指标检查报表2护理质量指标未完毕原因分析及持续改善措施汇总表科室护理质量指标未完毕原因分析及持续改善措施汇总表科室（）科（）月基础护理工作量记录各项基础护理工作质量原则存在缺陷及改善措施表青岛市骨伤医院护理文书书写质量评分原则日期科室总分注：手术清点记录单、转科单、压疮、坠床及疼痛等护理措施表各项内容按规定填写完整，无空漏项。

科室质量与安全管理工作记录本医疗分册科室年份使用说明1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据,必须按时如实填写;2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写,注意保管,人员变更时及时移交;3、记录本按年度编制,每年一册,列有年度计划和总结,已填写的记录本由科室妥善保管备查,保存期限3年;4、记录本要求记录每月至少一次的质量与安全专题活动,能够应用医疗质量与安全管理指标,定期分析,并对上月自查整改活动体现的效果进行记录;5、记录本每半年进行一次总结和反馈,体现持续改进;6、科室根据附表1记录医院治疗与安全管理检查反馈的内容,此表一式两份,一份科室存档,一份交科室主管部门;7、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录,可另加附页;目录1、科室质量与安全管理小组成员名单及职责………………2、科室质量与安全管理小组年度工作计划…………………3、科室质量与安全管理小组活动记录1月……………4、科室质量与安全管理小组活动记录2月……………5、科室质量与安全管理小组活动记录3月……………6、科室质量与安全管理小组活动记录4月……………7、科室质量与安全管理小组活动记录5月……………8、科室质量与安全管理小组活动记录6月……………9、科室质量与安全管理小组半年总结………………………10、科室质量与安全管理小组活动记录7月……………11、科室质量与安全管理小组活动记录8月……………12、科室质量与安全管理小组活动记录9月……………13、科室质量与安全管理小组活动记录10月……………14、科室质量与安全管理小组活动记录11月……………15、科室质量与安全管理小组活动记录12月……………16、科室质量与安全管理小组年度总结………………………17、科室质量与安全管理检查反馈记录表……………………科质量与安全管理小组组成组长副组长成员职责：1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项质量与安全管理规章制度;2、在医院质量与安全管理委员会领导和主管部门指导下,定期对本科室的衣领质量与安全管理工作进行实时监控,保障衣领质量和安全;3、落实医院有关医疗质量与安全管理制度和措施并持续改进;4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理;5、建立风险预警机制,协调处理医患关系;6、科室医务人员资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转人员的业务培训及考核;7、研究制定科室临床路径与单病种质控实施办法,做好临床路径与单病种质控管理工作8、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究,对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理,并做好有关记录;科室质量与安全管理小组年度工作计划一、加强学习,提高认识,认真履行职责,提高质量与安全意识;全科医护人员要加强学习,深刻领会医疗事故处理条例精神,熟悉与医疗行业有关的法律、法规,增强法律意识、安全意识和自我保护意识;自觉认真履行岗位职责,要经常性地进行质量管理教育,提高全员质量管理意识,牢固树立“质量与安全第一”的观点;二、强化风险管理,提高风险意识,做到警钟长鸣;要逐步强化科室的风险管理,成立医疗护理质量风险基金;通过风险管理,强化医务人员的医疗安全意识,有效调动医护人员的积极性和责任心,促进科室采取有效措施加强管理,防范和处理医疗纠纷、差错及事故;要经常组织典型案例进行讨论,做到警钟长鸣,在保障病人安全的同时加强自我保护;三、完善科室医疗质量与安全体系建设,发挥科室的监督作用;完善医疗、护理质量管理委员会,科室质量管理小组两级体系的建设,加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作;定期组织检查,及时将检查情况反馈,同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩,持续改进医疗质量;充分发挥科室质量体系的监督作用,及时发现问题,提出整改措施,保障安全措施与医院发展相适应和配套;组织要定期召开医疗质量管理会议,将安全生产纳入会议主要议程四、坚持以病人为中心,认真落实执行各项医疗规章制度;临床工作要坚持以病人为中心,做到对病人骂不还口,打不还手,为病人提供温馨、细致、耐心的服务;同时要认真落实执行各项医疗核心制度,如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等,通过落实制度,始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心;五、加强“三基三严”训练,不断提高医护技术质量;加强医务人员的业务训练,重点是“三基三严”训练,即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训,不断提高医护技术质量;六、重视医疗文件的内在质量与安全;医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录,有很强的书证作用；在医疗纠纷中,是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据;同时医学模式的改变,对医疗文件的书写内容提出了新的要求,加强医疗文书的内在质量管理,避免医疗纠纷的发生;七、正确对待家属同意治疗意见的签字;知情同意书的签订实际上是双向性的,一方面是使患者理解临床医学的风险,另一方面医生要针对这些风险,做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施;家属签订同意书是理解可能发生的危险,但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外,医护人员必须保持头脑清醒,正确对待家属对治疗操作同意的签字,在治疗中要精益求精,尽可能避免发生意外;临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时,要对家属讲清利弊,充分征求意见,尊重患者或家属对治疗方法的选择权;八、严格科室技术准入,加强医疗质量考核;医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估,严把医疗技术准入关;同时,要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核,发现事故苗头及时进行堵截,以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务;科室质量与安全管理小组活动记录1月活动时间：召集人：记录人：参加人员：活动内容上次存在问题整改结果本次活动存在问题整改措施召集人签字：年度工作总结检查内容存在问题整改措施附表1质量与安全管理检查反馈记录此表一式两份,一份科室存档,一份上交主管部门一年不少于12张。

护理质量管理手册— 1 —目录一、护理管理制度及各级各类人员职责 (1)1．护理质量管理组织机构 (1)2．护理理念 (2)3．护理质量管理委员会工作制度 (3)4．护理质量管理委员会职责 (4)5．科室质控小组职责 (5)6．质量控制管理办法 (6)二、护理核心制度 (7)1．护理质量管理制度 (7)2．病房管理制度 (9)3．抢救工作制度 (11)4．分级护理制度 (12)5．护理交接班制度 (14)6．查对制度 (16)7．给药制度 (18)8．护理查房制度 (19)9．患者健康教育制度 (20)10．护理会诊制度 (21)11．患者身份识别制度 (22)12．护理安全管理制度 (23)13．护理不良事件报告制度 (24)14．病房一般消毒隔离管理制度 (25)三、护理工作制度 01．护理部工作制度 02．护理文件管理制度 (1)3．医嘱执行制度 (2)4．护士长夜查房制度 (3)5．护理会议制度 (4)6．紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 (5)7．医嘱制度与执行流程 (6)8．岗前教育 (8)9．护理人员培训管理制度 (9)10．实习、进修人员管理制度 (10)11．聘用护士管理制度 (12)12．护理执业人员准入制度 (14)— 2 —13．护士注册管理制度 (15)14．护理人员考核制度 (16)15．护理质量考评制度 (17)16．“突发公共卫生事件、重大灾害性事件” (18)17．应急处理管理制度 (18)18．抢救及特殊事件报告处理制度 (20)19．病员管理制度 (22)20．探视、陪伴制度 (23)21．病员座谈会制度 (24)22．患者入院、出院护理制度 (25)23．饮食管理制度 (26)24．病区药品柜管理制度 (27)25．急救物品药品管理制度 (28)26．临床用药治疗护理规范 (29)27．输液巡视制度 (30)28．物资保管制度 (31)29．危重病人抢救制度 (32)30．护士长例会制度 (33)31．护理临床示教室管理制度 (34)32．各项治疗护理操作前告知制度 (35)33．设备、仪器维修制度 (36)四、护理部部门工作制度 (37)1．换药室工作制度 (37)2．抢救室工作制度 (38)3．治疗室工作制度 (39)4．门诊工作制度 (40)5．门诊注射输液室工作制度 (41)6．急诊室工作制度 (42)7．护士工作站微机联网管理制度 (43)五、患者安全管理相关制度 (44)1．医疗护理差错登记报告及处理制度 (44)2．护理不良事件报告制度 (45)3．护理投诉管理制度 (46)4．皮肤压疮登记报告制度 (47)5．护理标识和可追溯性管理制度 (48)6．患者身份标识制度 (50)7．腕带标识管理制度 (52)8．转科交接登记制度 (53)9．危重病人转科交接登记制度 (54)— 3 —10．急诊室与病房交接登记制度 (55)11．急诊室与手术室交接登记制度 (56)12．病房与手术室交接登记制度 (57)13．病房与病房交接登记制度 (58)14．手术安全核查制度 (59)15．手术风险评估制度 (61)16．手术部位识别标示制度 (63)17．危急值报告制度与管理流程 (65)18．患者坠床与跌倒报告制度 (68)19．压疮风险评估与报告制度 (69)六、护士职业素质管理标准 (70)1．护理人员行为规范 (70)2．护士行为规范 (71)3．护士职业道德规范 (73)七、护理人员岗位任职资格 (74)1．主任、副主任护师任职资格 (74)2．主管护师任职资格 (75)3．护师任职资格 (76)4．护士任职资格 (77)5．护理部主任岗位任职资格 (78)6．病区护士长岗位任职资格 (79)7．急诊室护士岗位任职资格 (80)8．手术室护士岗位任职资格 (81)八、护理人员岗位职责 (82)1．主任、副主任护师职责 (82)2．主管护师职责 (83)3．护师职责 (84)4．护士职责 (85)5．护理管理部门职责 (86)6．主管院长(专职副院长)职责 (87)7．护理部主任职责 (88)8．护理部干事职责 (89)9．病区护士长职责 (90)10．急诊室护士职责 (92)11．输液室护士职责 (93)12．病房护士职责 (94)13．病房护理员职责 (99)九、护理质量标准 (100)1．护理部工作质量标准 (100)— 4 —2．护士长工作质量标准 (101)3．护理人员服务质量标准 (102)4．整体护理病人护理质量标准 (103)5．优质护理服务质量标准 (106)十、护理差错的预防措施 (113)1．预防处理医嘱差错 (113)2．预防注射差错 (114)3．预防青霉素注射差错 (116)4．预防服药发生差错 (117)5．预防输血差错 (118)6．预防输液差错 (120)7．预防输液反应 (121)8．预防药物变性、错用或麻醉精神药物丢失 (122)9．预防烫伤 (123)10．预防坠床与跌倒 (124)11．预防褥疮（压疮） (125)12．预防各类导管及各种引流管脱落 (126)13．老年病人护理的防范措施 (127)十一、护理质量关键过程流程 (128)1．住院病人护理服务管理流程 (128)2．危重患者质量关键过程流程 (128)3．围手术期质量关键过程流程 (129)4．护士各班工作流程 (131)5．优质护理服务程序 (134)— 5 —护理管理制度及各级各类人员职责护理质量管理组织机构一、护理质量管理委员会在分管院领导指导下，由护理部以及护士长组成。

天津市临床护理管理质量标准执行手册一、引言天津市临床护理管理质量标准执行手册（以下简称“手册”）是根据国家和地方相关法律法规、规章制度和天津市临床护理管理质量标准编制而成的，旨在规范和提高天津市临床护理管理质量水平，提供全市各级医疗卫生机构的护理管理工作的指导和参考。

二、范围本手册适用于天津市各级医疗卫生机构进行临床护理管理工作。

三、术语和定义（一）临床护理管理：指对医疗卫生机构内护理工作进行有效组织、领导、落实和监督的过程。

（二）标准：指各项工作要求的规范化描述，是衡量工作质量的重要依据。

（三）质量：指在满足医疗卫生需求的前提下，按照规范要求提供的护理服务。

（四）指南：指对护理工作的操作进行说明和指导的文件，是对规范的解释和细化。

（五）流程：指一系列相互关联、相互依赖的工作活动的集合。

四、质量管理原则（一）全面质量管理：通过全员参与、全程参与、全方位参与，实现质量目标。

（二）持续改进：不断检讨、分析、评估工作中的不足和问题，并采取相应措施进行改进。

（三）客户导向：以患者为中心，提供优质的护理服务，满足患者的需求和期望。

（四）有效沟通：建立顺畅的沟通渠道，确保信息传递清晰、准确、迅速。

（五）团队合作：强调护理团队之间的协作和配合，形成良好的工作氛围。

五、质量管理体系（一）领导和组织1.建立合理的领导和组织结构，明确各级护理管理职责和权限。

2.配备和培养具备临床护理管理能力和素质的管理人员。

3.制定和落实相关政策和制度，倡导科学管理和人文关怀。

（二）人员管理1.建立健全的人员招聘、培训和考核机制，确保护理人员素质和能力的提升。

2.制定严格的行为规范和职业道德准则，保证护理人员专业行为的规范和廉洁。

3.加强护理人员的学术交流和专业发展，提高临床技术和护理质量。

（三）护理质量控制1.制定和实施护理诊疗方案，确保医疗质量和护理安全。

2.建立护理记录和信息管理系统，提高护理质量的监控和分析。

3.加强不良事件的报告和分析工作，推动医疗事故的防范和处理。

天津市临床护理管理质量标准执行手册一、引言本手册为天津市临床护理管理质量标准执行手册，旨在规范和提高天津市医疗机构临床护理管理的质量水平，保障患者的安全与健康。

本手册适用于天津市各级医疗机构的临床护理管理工作。

二、管理原则1.规范：临床护理管理质量标准执行手册应严格按照国家和行业相关规定进行编写，确保符合法律法规和规范要求。

2.安全：护理管理工作必须以患者安全为中心，确保医疗机构内的护理工作环境安全，并防止医疗事故和意外事件的发生。

3.效果：护理管理应根据患者的实际需求和病情特点，制定合理的护理方案与措施，提高护理质量和疗效。

4.人性化：护理管理要体现人文关怀，关注患者的心理和生理需求，提供个性化的护理服务。

三、组织架构1.护理管理委员会：由医疗机构的领导层和护理部门负责人组成，负责协调、推动和监督护理管理工作的顺利进行。

2.护理质量管理团队：由护理部门的专业人员组成，负责护理管理的实施、监督和评估。

四、工作流程1.护理评估：根据患者的病情和需求，进行全面的护理评估，包括生理、心理和社会方面的评估。

2.护理计划：根据护理评估结果，制定个性化的护理计划，明确护理目标和护理措施。

3.护理实施：护理人员按照护理计划进行相应的护理操作和护理技术操作，保证护理质量和效果。

4.护理评估：定期对患者的护理效果进行评估，及时调整护理计划，提高护理效果。

5.护理记录：护理人员应详细记录患者的护理情况和护理效果，为医疗决策和患者随访提供参考。

五、质量控制1.培训和教育：护理人员应定期接受护理质量控制方面的培训和教育，提高护理技能和专业素质。

2.风险管理：医疗机构应建立健全的风险管理制度，及时发现和解决护理工作中的问题和风险。

3.感染控制：护理部门应制定科学的感染控制制度，加强护理环境和物品的消毒和清洁工作。

4.质量评估：护理管理团队应定期进行护理质量评估，发现问题和不足，并提出改进措施。

六、改进措施1.改进流程：根据实际工作中的问题和需求，不断完善和优化护理管理工作的流程和标准化操作。

护理质控手册模板
护理质控手册模板应包括以下内容：
1. 护理质量与安全管理组织架构图，明确各级护理质量管理组织体系和岗位职责。

2. 护理质量与安全控制方案，包括质量标准、考核办法、持续改进方案等。

3. 护理风险管理方案，包括风险评估、预防措施、应急预案等。

4. 护理安全管理制度，包括患者安全、药品管理、仪器设备安全等。

5. 护士长夜查房制度，包括夜查房安排、检查内容、反馈与整改等。

6. 护理质量与安全检查时间表，明确各项检查的时间和频次。

7. 夜查房值班表，明确夜查房人员的安排和职责。

8. 科室护理安全与质控方案，根据科室特点制定相应的护理质量和安全控制措施。

9. 科室护理质控职责，明确各级护理人员在质量控制中的职责和要求。

10. 科室专题护理质量与安全会议记录，记录科室护理质量和安全管理的重点和问题。

11. 院护理质控小组质量检查记录，记录院级护理质量检查的结果和反馈。

12. 护理夜查房检查记录，记录夜查房中发现的问题和整改情况。

13. 护理质量检查分析记录，对护理质量检查结果进行分析和总结，提出改进意见和建议。

以上内容仅供参考，具体模板应根据实际情况和医院要求进行制定和完善。

护理质控手册模板第一章绪论1.1 背景介绍本医疗机构制定本手册，旨在规范护理质控工作，提高护理质量水平，确保医疗安全，提高患者满意度。

本手册适用于本医疗机构所有护理工作。

1.2 目的和意义护理质控是医疗服务质量管理的重要环节，通过规范护理操作流程，及时发现和解决护理中的问题，提高护理质量水平，为患者提供更安全、更有效的护理服务。

1.3 依据依据国家相关法律法规、卫生部门规定、本医疗机构《护理质量管理规定》等相关文件和标准。

第二章护理管理与质控2.1 护理管理组织架构(1) 护理部设置及组织结构；(2) 护理质控小组设置及职责；(3) 护理评估小组设置及职责。

2.2 护理质控工作流程(1) 护理评估工作流程；(2) 护理质量监测与反馈流程；(3) 护理质控记录及报告流程。

2.3 护理质控考核与督导(1) 护理质控工作考核制度；(2) 护理质控工作督导及考核频率；(3) 护理质控工作人员技能培训考核。

第三章护理质控工作内容3.1 护理操作规范(1) 护理操作规范的制定与更新；(2) 护理操作规范的培训与落实；(3) 护理操作规范的质量检查与反馈。

3.2 护理质量监测(1) 患者护理记录的完整性与准确性监测；(2) 护理措施的有效性监测；(3) 突发事件护理质量问题的跟踪与分析。

3.3 护理质量改进(1) 根据护理质控监测结果制定改进措施；(2) 推广护理工作经验，提高护理操作水平；(3) 定期召开护理质控经验交流会议。

第四章护理质控记录与报告4.1 护理质控记录(1) 临床护理质控记录的填写与保存；(2) 护理操作规范执行记录的保存与汇总。

4.2 护理质控报告(1) 定期护理质控报告的编写与上报；(2) 护理质控报告的传阅与反馈；(3) 重大护理质控问题的报告与处理。

第五章护理质控相关文件管理5.1 护理质控文件的制定与更新(1) 护理质控相关文件的编写与修改审批；(2) 护理质控文件的分发与落实。

韩城矿务局第二医院护理质量安全管理手册韩局二院护理部护理质量管理委员会一、组织结构主任：惠小芹委员：马雪毅贺燕雷月娥李燕娥高芳琴杜艳胥桂增孙桂英薛晓莲二、委员会工作制度1、建立完善二级护理质量管理组织。

加强对全院各级护理人员的质量教育及护理工作质量考核，提高医院护理质量。

2、由护理部组织质量管理委员会，不断创新护理管理理论，修订完善各项护理工作制度、护理质量考核标准及工作程序.3、为了确保病人护理效果，护理质量管理委员会要定期对全院护理工作质量进行考核检查，并进行统计分析。

实行科学量化管理.4、落实以病人效果为依据的质量评价标准.质量管理委员会将护理质量考核结果进行综合分析，找出存在问题,分析原因，及时反馈到各科室，并采取相应的改进措施.5、为了不断改善各级护理人员的服务质量，质量管理委员会应定期调查住院病人对护理工作的满意度,并实行公平、公开和激励的原则.6、加强对全院各级护理人员进行“三基”培训及考核,组织学习新理论、新技术，不断提高护士长科学管理水平及全院护理人员的整体素质。

7、质量管理委员会制定护理不良事件的防范措施，加强对护理人员医疗安全教育，杜绝护理差错事故隐患。

8、按照国家规定，加强急救药品、物品的管理及一次性医疗用物处理管理工作。

护理质量安全管理方案一、管理组织：1、包括医院护理质量安全管理委员会和科质量安全控制组织.2、实行二级质量安全管理.二、管理措施:1、制定护理管理服务理念。

2、制定详细的质量管理标准和考评细则，制定护理安全管理制度和措施。

3、制定院科两级质量管理计划和目标及预防护理不良事件的重点措施.4、制定质量考评制度，院科两级定期进行质量考评、分析和评价.5、院科两级定期进行安全工作检查、不良事件分析、安全教育活动。

6、制定详细的教育培训计划，挺高护理人员技术水平，保证护理质量。

三、奖惩办法：1、质量考评结果与科室及个人年度评比、奖励相结合。

2、按具体的考评办法进行奖罚措施兑现.护理质量安全管理计划根据二级甲等医院质量管理要求，护理部在总结历年度工作经验教训的基础上，对本年度质量管理工作具体安排如下:一、实行院科两级质量控制体系,进一步加强质量管理工作二、确定本年度质量安全管理的重点、管理目标如下：（1）特护、一级护理质量合格率≧90%（2）基础护理质量合格率100％(3)护理文件书写质量合格率≧95%(4）急救物品器材完好情况合格率100％（5）常规器械消毒灭菌合格率合格率100%（6）入院评估符合率合格率≧80％（7)健康教育实施率合格率100％(8）健康教育知晓率合格率≧95%（9)病人满意度合格率≧90％（10）年褥疮发生率0（11）护理人员三基考核合格率合格率100％（12）严重差错事故发生率0三、严格执行质量管理考评制度和措施（1）、护理部每季度组织院质控成员进行全院质量检查工作，对存在问题,进行汇总、分析，及时召集质量委员会成员召开护理质量分析会，通报并提出整改措施,并监督改进工作，对改进结果随时进行通报。

护理管理制度及各级各类人员职责护理质量管理组织机构一、护理质量管理委员会在主管院长指导下，由护理部以及护士长组成。

根据护理部统一制定的工作制度、职责、程序及考核标准定期对病区的护理质量进行检查、分析、总结及反馈。

负责全院护理人员的质量安全教育，从而提高护理质量，真正体现“以病人为中心”的服务理念。

二、实行三级级护理质量控制管理组织即：护理部——病区三、充分发挥二级护理质控组织的作用，护理部每季度召开一次护理质量检查讨论会，根据检查情况，护理部分析、全面总结指出存在问题、提出改进措施，并在护士长例会上进行反馈。

护理理念科学规范的管理，优质高效的服务，安全温馨的环境，精益求精的追求。

护理质量管理委员会工作制度一、在护理部的管理下，制定和完善医院护理质量管理制度及护理质量考核标准。

以提高护理质量，改善护理服务为主要任务。

二、负责检查落实护理质量管理的执行情况，根据护理部统一制定的考核标准，每月对病区管理、护理文书书写、消毒隔离、护理教育培训等进行考核检查。

及时发现问题，协助各科室提出改进措施并落实。

三、护理质量管理委员会主要负责全院病区、手术室、供应室、产房、急诊科等护理质量控制。

四、定期对全院护理人员进行理论、操作考核。

五、定期召开护理质量管理委员会会议，研究提高护理质量的方法，提出改进工作意见六、每季度由质量管理委员会将理论、操作考核及结果进行综合分析，找出存在问题及原因，重点分析评价，采取相应的改进措施，并及时总结反馈到各科室，不断改进护理工作，持续提高护理质量。

护理质量管理委员会职责一、护理质量管理委员会主要负责医院护理质量控制；负责制定、修改和完善医院护理质量管理方案、护理各项工作制度及岗位职责、工作程序和质量标准；制订护理质量考核办法和考核标准。

二、开展全院护理质量及护理安全教育，努力提高护理人员的质量意识和安全意识。

三、负责检查落实护理质量管理的执行情况，对检查中发现的问题要做认真地分析、总结，制定整改措施，并及时反馈到各科室，以便于护理质量持续改进。

科室质量与安全管理工作记录本（医疗分册）科室______________________年份______________________使用说明1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时如实填写。

2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。

3、记录本按年度编制，每年一册，列有年度计划和总结，已填写的记录本由科室妥善保管备查，保存期限3 年。

4、记录本要求记录每月至少一次的质量与安全专题活动，能够应用医疗质量与安全管理指标，定期分析，并对上月自查整改活动体现的效果进行记录。

5、记录本每半年进行一次总结和反馈，体现持续改进。

6、科室根据附表1 记录医院治疗与安全管理检查反馈的内容，此表一式两份，一份科室存档，一份交科室主管部门。

7、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页。

目录1、科室质量与安全管理小组成员组成2、科室质量与安全管理小组职责3、科室质量与安全管理核心制度目录4、科室质量与安全指标5、科室质量与安全管理小组年度活动计划6、月份科室质量与安全管理小组活动记录7 、半年科室质量与安全指标分析报告8、年终科室质量与安全管理小组活动总结_____________ 科质量与安全管理小组组成组长：副组长：成员：职责：1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项质量与安全管理规章制度。

2、在医院质量与安全管理委员会领导和主管部门指导下，定期对本科室的医疗质量与安全管理工作进行实时监控，保障医疗质量和安全。

3、落实医院有关医疗质量与安全管理制度和措施并持续改进。

4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理。

5、建立风险预警机制，协调处理医患关系。

6、科室医务人员资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转人员的业务培训及考核。

7、研究制定科室临床路径与单病种质控实施办法，做好临床路径与单病种质控管理工作&定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。