外伤大骨瓣手术方法
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标准大骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤临床分析页数:2
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标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤体会
患者预后 ， 以， 所 通过手术 的方法及 时有 效控制 并最 大 限度 的降
［］ １ 江基 荛 ， 朱诚 ， 罗其中． 颅脑创 伤救 治指 南［ ． 海 ： Ｍ］ 上 第二 军
医 大 学 出版 社 ，０３ ２ ０— ２ ． ２ ０ ：２ ２ ７
低颅 内高压是 神经外科医生一直关 注的重点 ， 通过本组 病例及 国
效果 越好 ， 越有利 于脑 疝回复 ， 下缘应于 中颅底平齐 ， 但后缘 不 宜跨 过顶结节 ， 以免仰 卧时脑 组织失 去支撑 ， 而使 顶叶 骑压在 骨 窗后缘造成医源性脑损伤 。（ ） ７ 采用硬 脑膜与颞 肌减 张缝合 ， 严 密缝合帽状腱膜及头皮 ， 可避 免脑组 织疝 出切 口， 降低 外伤性 癫
陈宇 刘传 杰 卢武 韩 书清 武汉科技 大学附属 汉 阳医院（ 北 武汉 ４ ０ ５ ） 湖 ３０ ０
【 要 】 目的 探 讨标准外伤 大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤 的临床 疗效 。方 法 对 ９ 摘 ６例重 型颅脑损伤 患者均采 用标 准外伤
大骨 瓣开颅术治疗 ， 察其疗效 。结果 观 例 。结论 伤后 １ 随访 ， 年 生存 ７ ７例 ， 中，２例 预后 良好 ， 其 ５ 中残 １ ６例 ， 重残 ６例 ， 植物 生存 ３例 ； 亡 ｌ 死 ９ 标 准外伤 大骨瓣 开颅术可使 脑组织得到充分减 压 ， 有效保护脑 功能 ， 明显改善重 型颅颅脑损伤 患者的预后 ， 降低死亡率 。 标准大骨瓣开颅术 由美 国加 州大学 洛杉矶分 校 医学 院神经 外科主席 ｂ ｃｅ 教授等 在 １７ ｅｋ ｒ ９ ７年首 先应用 并报道 ， 手术方 法 该 相对传统手术方法有 以下优 点 ： １ 暴露 范围广 ， （） 术野 开阔 ， 可清 除术侧约 ９ ％ 的颅 内血肿 及额 颞极 挫伤失 活 的脑组 织 ， 而 降 ５ 从
标准大骨瓣
标准大骨瓣某人讲标准外伤大骨瓣开颅术治疗急性硬膜下血肿之手术方法标准外伤大骨瓣开颅切口，始于颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后向上延伸至顶部正中线，然后向前沿正中线至前额部发际下，形成约15cm×12cm骨窗，保留完整额部骨膜，剪开硬膜，清除血肿及失活脑组织，止血，蛛网膜下腔冲洗，扩大硬膜腔减张缝合，硬膜外留置引流管，将额颞顶骨瓣分为额顶、颞顶两瓣，额顶瓣尽量复位，视病情决定颞顶瓣的去留。
（传统的额颞马蹄形骨瓣不能满意显露额极、颞极和额颞底部，不利于手术治疗的彻底性，且因骨窗小增加继发性血肿和（或）脑水肿所致的脑疝，亦可增加血肿清除急性减压后脑组织缺血再灌注所致的脑膨出。
术中一旦出现急性脑膨出，因骨窗小容易造成骨窗缘脑组织挫裂伤及血液回流障碍，加重脑膨出，形成恶性循环）本组采用的标准外伤大骨瓣开颅术，是美国临床常用的一种开颅术式，尤其适用于以额颞顶为主的急性硬膜下血肿，能够清除95%以上的单侧幕上血肿，具有明显的优越性，我们体会如下：①科学性：急性硬膜下血肿多由于皮层动静脉或桥静脉破裂出血所致，尽管硬膜下血肿可发生于颅腔任何部位，但最多发生于额颞顶区的凸面，常与广泛脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血并存，颅后窝比较少见，手术治疗应重在彻底的内外减压。
此切口包括了急性硬膜下血肿及脑挫裂伤的最好发部位，骨窗大而低，视野清楚，便于血肿、失活脑组织的全部清除与直视下止血，便于应用生理盐水冲洗蛛网膜下腔血性脑脊液，有益于缓解术后脑肿胀、脑水肿，有益于脑疝复位及防止脑疝形成。
②实用性：对已脑疝形成的危重病例，不一定非行CT检查，可先钻颅定位后直接大骨瓣开颅，缩短了手术前时间，争取到了抢救时机。
③超前性：很多病人伤后不久就诊，实际上手术时血肿远较CT检查时要大，而完全根据初期CT检查结果开颅，则有可能影响血肿清除和止血，从而导致残留血肿。
标准外伤大骨瓣开颅术中应注意以下几点：①单纯性硬膜下血肿清除后若术野未发现出血点，应探明出血来源，确保直视下止血。
标准外伤大骨瓣减压治疗重特度脑外伤29例
３ 讨 论 在重 特度 脑外 伤 中 ，以脑挫 裂伤并 颅 内血肿者最 为特殊 ，患
术治疗 ，其 缺点 在于减 压不充 分 ，病死 率 、致 残率 极 高 ，治疗 效
果 不 理想 。现对２ ０ 年 １ ～２ ０年 １月 应用 标 准外 伤大 骨瓣 减 ０８ 月 ０９ １
压 治疗 重特度 脑外伤 患者２ 例取得 的较好 效果 ，现报 告如 下 。 ９
２８ ８ ６
吉林 医学 ２ １年６ ００ 月第３ 卷第 ｌ期 ｌ ８
标 准外伤大 骨瓣减压 治疗重特 度脑外伤２ 例 ９
付 强 （ 陕西省蒲城县医院外二科 ，陕西 蒲城 ７ ５０ ） １５ ０
【 要】目的 ：探讨 标准 外伤 大骨瓣 减 压治疗 重特 度 脑外 伤 的方法 及 临床价 值 ；方法 ：回顾性 分析 应用标 准 外伤 大骨瓣 减压 治疗 摘 重特 度脑 外伤 患者 ２例 的 临床 资料 ；结 果 ：存活 ２例 ，均进 行 随访 ，其 中恢 复 良好 ｌ例 ，中残５ ，植 物 生存 ２ ，重残 ２ ，死 亡率 ９ ３ ４ 例 例 例 ２ ． ％ （／９），其 中双 瞳孑散大 ６ 中死亡４ ，单 侧瞳 孑散 大２例 中死亡 ２ ；Ｇ Ｓ３ 分死 亡４ ，６ 分 死亡 ２ ；结 论 ：标 准外 ０９ ６ ６ ２ Ｌ 例 例 Ｌ ３ 例 Ｃ ～５ 例 —８ 例
叶 Ｉ 现脑肿 胀造成 急性 脑膨 出 。 Ｊ
与传 统手 术相 比 ，标 准外伤 大骨瓣 减压 术的治 疗效果 较为理
想 。大部 分的 急性硬 膜下 血肿 主要是 由脑 皮层挫 裂伤 的静脉 和动
脉所 造成 的 ，这 是血 肿 出现于着 力部 位 ，或 者是 对 冲部 位 的额颞 叶底部 、极 部 ，若采用 原 始的额颞 、颞 顶骨 瓣就难 以将 额 、颞 极
术治疗 ，其 缺点 在于减 压不充 分 ，病死 率 、致 残率 极 高 ，治疗 效
果 不 理想 。现对２ ０ 年 １ ～２ ０年 １月 应用 标 准外 伤大 骨瓣 减 ０８ 月 ０９ １
压 治疗 重特度 脑外伤 患者２ 例取得 的较好 效果 ，现报 告如 下 。 ９
２８ ８ ６
吉林 医学 ２ １年６ ００ 月第３ 卷第 ｌ期 ｌ ８
标 准外伤大 骨瓣减压 治疗重特 度脑外伤２ 例 ９
付 强 （ 陕西省蒲城县医院外二科 ，陕西 蒲城 ７ ５０ ） １５ ０
【 要】目的 ：探讨 标准 外伤 大骨瓣 减 压治疗 重特 度 脑外 伤 的方法 及 临床价 值 ；方法 ：回顾性 分析 应用标 准 外伤 大骨瓣 减压 治疗 摘 重特 度脑 外伤 患者 ２例 的 临床 资料 ；结 果 ：存活 ２例 ，均进 行 随访 ，其 中恢 复 良好 ｌ例 ，中残５ ，植 物 生存 ２ ，重残 ２ ，死 亡率 ９ ３ ４ 例 例 例 ２ ． ％ （／９），其 中双 瞳孑散大 ６ 中死亡４ ，单 侧瞳 孑散 大２例 中死亡 ２ ；Ｇ Ｓ３ 分死 亡４ ，６ 分 死亡 ２ ；结 论 ：标 准外 ０９ ６ ６ ２ Ｌ 例 例 Ｌ ３ 例 Ｃ ～５ 例 —８ 例
叶 Ｉ 现脑肿 胀造成 急性 脑膨 出 。 Ｊ
与传 统手 术相 比 ，标 准外伤 大骨瓣 减压 术的治 疗效果 较为理
想 。大部 分的 急性硬 膜下 血肿 主要是 由脑 皮层挫 裂伤 的静脉 和动
脉所 造成 的 ，这 是血 肿 出现于着 力部 位 ，或 者是 对 冲部 位 的额颞 叶底部 、极 部 ，若采用 原 始的额颞 、颞 顶骨 瓣就难 以将 额 、颞 极
标准外伤大骨瓣减压术及多点硬脑膜开窗治疗对冲性额颞脑挫裂伤的分析
关键 词 ： 准 外 伤 大 骨 瓣 ； 冲 伤 ； 点硬 脑 膜 开 窗 标 对 多 中图 分 类 号 ： ５ ． ５ ５ Ｒ６ １ １ ０ 文献标识码 ： Ａ 文章 编 号 ： ６ 卜８ ４ （ ０ ０ １ － ７ ３ ０ １ ７ ３ ８ ２ ｉ ） ３１ ０ — ２
Ｃｌｎｉ ａ ｐｐｌｃ ｉ ｎ ｏ ｔ ｎｄａ ｄ ｌ ｒ ｅ ｔ ａ ｍ ａ ｃ ａ ｅ ｔ ｍ ｙ ａ ｕ ｔｐｌ ｒ ｌ ｆ ｎｅ ｔ ａ ｉ ｎｓ ｉ ｃ ｌａ ｉ ａｔｏ ｆ ｓ ａ ｒ ａ ｇ ｒ ｕ ｒ ｎｉ ｃ ｏ ｎｄ ｍ ｌ ｉ ｅ ｄｕ ａ ｅ ｓ ｒ ｔ ｏ ｏｎ ｔ ｒ ａｔ ｅ ｆ ｂｒ ｉ ｏ ｕ ｉ ｎ ｏ ｏ ｒ ｃ ｐ ｌ ｓ ｏ ｒ ｎｔ ｔ ｍ ｐｏ ａ ｈｅ ｔ ｅ ｍ ｎｔ ｏ ａ ｎ ｃ ｎｔ ｓ ｏ ｆ ｃ ｎｔ ｅ ｏｕ ｅ ｉ ｎ ｆ ｏ ｏ ｅ ｒｌ
Ａｂｔａ ｔ Ｏｂｅ ｔ ｅ Ｔｏｓ ｍｍａｉｅｔ ｅｔｅ ｔ ｎ ｆｓａ ｄ ｒ ａｇ ｒ ｕ ｒｎｏ ｏ ｎ ｕｔ ｌ ｄ ｒ ｌ ｅ ｅｔａｉｎ ｅｅ ｒｌ ｓｒ ｃ ： ｊｃｉ ｖ ｕ ｒ ｈ ｒ ａｍｅ ｔｏ ｔｎ ａｄ ｌｒ ｅｔａ ｍａｃａ ｉｔｍｙａ ｄｍ ｌｉ ｅ ｕ ａ ｎ ｓｒ ｔ ｓｃ ｒｂ ａ ｚ ｐ ｆ ｏ
摘 要 ： 的 总 结标 准 外 伤 大 骨 瓣 开 颅 及 多点 硬 脑 膜 开 窗 治 疗 对 冲 性 额 颞 部 脑 挫 裂 伤 的 体 会 。方 法 回 顾 性 总 结 本 科 ４ 目 ８
例 对 冲性 脑挫 裂 伤 采 用 标 准 外 伤 大骨 瓣 减 压 及 多 点硬 脑 膜 开 窗 治 疗 经 过 。结 果 ４ ８例 患者 中存 活 ３ ６例 ， 中恢 复 良好 １ 其 ８例 ，
ＣＨ ＥＮＧ ｉ ｎ Ｐ ＰＡＮ ｎ ＣＨ ＥＮ ａ — ｈ ｎ ， ｔ １ Ｊ ａ — ， Ｙｕ ， Ｃ ｎ ｚ ｏ ｇ ｅ ． ａ
标准外伤大骨瓣开颅手术治疗重型颅脑损伤64例
76生国塞厦匿型垫!Q生里旦筮!!鲞筮!!塑鱼i望堂』咧堕型垡!丛鲤塑堡匦：垫!Q：!尘：≥2，塑!：!Z 标准外伤大骨瓣开颅手术治疗重型颅脑损伤64例麻来峰【摘要】目的探讨标准外伤大骨辨开颅手术救治重型颅脑损伤的疗效。
方法对64例重型颅脑损伤患者应用标准外伤大骨瓣开颅内外减压术治疗。
结果术后6个月按格拉斯哥预后评分(G O S)评定患者预后：恢复良好22例(34．4％)，中残8例(12．5％)，重残13例(20．3％)，植物生存2例(3．1％)，死亡19例(29．7％)。
结论应用标准外伤大骨辨开颅内外减压术，可使脑组织得到充分减压，有效保护脑功能，明显改善重型颅脑损伤患者的预后，降低患者的病死率。
【关键词】标准外伤大骨瓣；重型颅脑损伤；手术治疗重型颅脑损伤患者的残死率仍较高，有资料报道，重型颅脑损伤已超越了中型颅脑损伤(中型18．08％，重型20．14％)¨J，而且重型颅脑损伤的病死率仍在35％～40％间徘徊，其并发症、合并症及伤残率亦不见减少雎。
】。
如何降低病死率一直是神经外科医生关注的重要内容。
我院2005年2月至2010年5月应用标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤患者“例，取得良好疗效，现报告如下。
1资料与方法1．1一般资料：64例患者中，男48例，女16例，年龄17～64岁，中青年多见，平均40．5岁。
致伤原因：车祸伤39例，坠落伤12例，摔伤5例，打击伤8例。
1．2临床表现：参照格拉斯哥评分(G C S)标准：本组患者均在3—8分。
①受伤时间(到来院时间)：3h以内40例，3～12h 14例，13—24h10例。
②受伤部位：直接损伤部位在额部6例。
枕部32例，顶枕部16例，颞部10例。
③意识障碍：深昏迷13例，中昏迷15例，浅昏迷36例，合并呼吸障碍l O例。
④瞳孔改变：单侧散大30例，双侧瞳孔散大20例，其余瞳孔正常。
⑤合并胸部外伤8例，肝脾损伤4例，肠破裂3例，四肢骨折15例。
标准大骨瓣减压手术的适应症、手术规范及注意事项
标准大骨瓣减压手术的适应症、手术规范及注意事项标准大骨瓣减压手术的适应症、手术规范及注意事项——对于有绝对手术适应证的颅脑损伤患者，实施正确的手术方案是控制病情、保存和恢复神经功能、提高生存质量、挽救患者生命的重要治疗环节。
一、标准大骨瓣减压手术相对于传统减压手术的优势：重型颅脑损伤常因颅内血肿挤压、创伤后或术后脑水肿加重，合并严重的颅内高压，病死率高达42％一70％。
急诊开颅手术是国内外对重型颅脑损伤病人常用的治疗措施，是治疗重型颅脑损伤的最主要的方法，但疗效并不理想。
小骨窗及传统的额颞瓣、颞顶瓣或颞肌下减压骨窗难以明确出血来源，不能充分暴露额极、颞极以及颅底，难以彻底清除坏死脑组织及对出血来源的止血，同时由于减压不充分，会导致恶性脑水肿、脑膨出，脑组织嵌顿而死亡。
一直以来对于外伤标准大骨瓣减压术的疗效存在争论，但最近国内有Meta分析结果显示：标准外伤大骨瓣(STC)组病死率低于有限骨瓣(LC)组；STC组的有效生存率和存活率均优于LC组，STC组病人颅内压下降速度和程度优于LC组；但两组常见术后并发症发生率无明显差异。
标准外伤大骨瓣开颅手术(Standard Trauma Craniotomy)，能清除约95%单侧幕上急性颅内血肿，比常规开颅减压术具有如下优点：①暴露范围广，骨窗位置低，直视下可对额、颞、顶叶及前、中颅窝的挫伤组织和血肿进行清除和术中止血。
②减压充分，由于骨窗范围前达额骨颧突，下缘达颧弓，颞鳞部和蝶骨嵴外1／3被咬除，消除了脑肿胀对侧裂血管、大脑凸面静脉的压迫,可促进血液回流，减轻脑膨出，达到充分外减压目的。
③必要时切除额极、颞极充分内减压，使颅内组织有较大的代偿空间，有助于缓冲颅内压增高，顺利度过脑水肿高峰期。
④避免因骨窗较小造成术后脑组织在骨窗处嵌顿、坏死。
二、外伤标准大骨瓣减压手术的适应证：其手术适应证不统一。
多数学者认为，首先具有幕上血肿的手术指征，再加上下面两种情况：①有明显意识障碍，伴有瞳孔开始变化的严重对冲性颅脑损伤；②术前CT显示脑挫伤、脑水肿严重，中线移位≥O．5 cm以及侧裂池、脑基底池压窄、消失，或侧裂池、第三脑室压窄消失。
标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤的多中心前瞻性临床对照研究
迟 发型血 肿 ，脑 脊液 漏和 再次 手术 的概率 明显 高于标 准大 骨瓣 组患者 ，但 是 惠者术后 会 发生 颅 内感染 。外伤性 脑 膨胀和 外伤 性癫 痫 的状 况 而 言 ， 两组患 者并 没有 明 显 的差异 ，术 后 半年 的随 访结 果 显示 ，标 准 大骨瓣 组 患者 的术后 愈合 情 况 明显优 于 常规骨 瓣 组。结 论 标 准外伤 大骨瓣 与 常规 骨瓣 治疗重 型颅 脑损 伤 多 中心 前 瞻性 临床 对 照研 究结果 显示 ，对 于重 型颅 脑损伤 疾 病的 治疗而 言 ，标 准外 伤 大骨瓣 开颅疗 法 能够取得 比常规 骨瓣 疗 法更好 的疗 效 。
血 肿、急性脑 内血肿合 并脑 挫裂伤及广 泛脑挫裂伤等 。标准外伤大骨
研 究显示 ，在操 作上标准外伤 大骨瓣开颅术 也具 有显著优 点 ：① 其暴露范 围较广 ，有利于处 理额底 、镰旁及颞底 ，在颅窝 出血 状况下 可 以有 效的止血 【 ４ 】 ，减少临床上 迟发型血肿 的发生率 ；② 因其 具有较 大范 围的骨窗 ，且位置 低 ，便于脑疝复位 ，改善脑部血液新 欢 ，使颅 内压得 到有效控制 。就 常规骨瓣开颅术 而言 ，因其骨窗面积 不大 ，所 以会造成 不彻底减压 ，导致骨窗位置 出现 膨出脑组织嵌顿现象 ，易造
成切 Ｉ ： １ 疝 】 ，严重时会造成脑组织缺血坏死 。
临床研究显 示 ，尽管标准 外伤大骨瓣开颅术 能够有效 的减少切 １ ： ３ 疝 的发生率 ，但是 并没有直接证据可 以证 明其在术后颅 内感 染及外伤 性癫 痫 等方面 比常规骨瓣开 颅术有显著 优势 。但 是毋庸置 疑的是 ， 在 治疗 重型颅脑创伤 合并严重脑挫裂伤脑 水肿及恶性颅 内高压方面 ，
【 关 键词 】标 准外伤 大骨 瓣 ；常规 骨瓣 ；重 型颅脑 损伤 ；， 临床对 照研 究 中图分 类号 ：Ｒ ６ ５ １ ． １ ５ 文献标 识 码 ：Ｂ 文章 编号 ：１ ６ ７ １ － ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ４ ）０ ５ － ０ １ ２ ４ － ０ １
血 肿、急性脑 内血肿合 并脑 挫裂伤及广 泛脑挫裂伤等 。标准外伤大骨
研 究显示 ，在操 作上标准外伤 大骨瓣开颅术 也具 有显著优 点 ：① 其暴露范 围较广 ，有利于处 理额底 、镰旁及颞底 ，在颅窝 出血 状况下 可 以有 效的止血 【 ４ 】 ，减少临床上 迟发型血肿 的发生率 ；② 因其 具有较 大范 围的骨窗 ，且位置 低 ，便于脑疝复位 ，改善脑部血液新 欢 ，使颅 内压得 到有效控制 。就 常规骨瓣开颅术 而言 ，因其骨窗面积 不大 ，所 以会造成 不彻底减压 ，导致骨窗位置 出现 膨出脑组织嵌顿现象 ，易造
成切 Ｉ ： １ 疝 】 ，严重时会造成脑组织缺血坏死 。
临床研究显 示 ，尽管标准 外伤大骨瓣开颅术 能够有效 的减少切 １ ： ３ 疝 的发生率 ，但是 并没有直接证据可 以证 明其在术后颅 内感 染及外伤 性癫 痫 等方面 比常规骨瓣开 颅术有显著 优势 。但 是毋庸置 疑的是 ， 在 治疗 重型颅脑创伤 合并严重脑挫裂伤脑 水肿及恶性颅 内高压方面 ，
【 关 键词 】标 准外伤 大骨 瓣 ；常规 骨瓣 ；重 型颅脑 损伤 ；， 临床对 照研 究 中图分 类号 ：Ｒ ６ ５ １ ． １ ５ 文献标 识 码 ：Ｂ 文章 编号 ：１ ６ ７ １ － ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ４ ）０ ５ － ０ １ ２ ４ － ０ １
标准外伤大骨瓣开颅术
标准外伤大骨瓣开颅术
江基尧
标准外伤大骨瓣开颅术(Standard Large Trauma Craniotomy)是美国临床常用的急性颅内血肿清除手术，能清除约95%单侧幕上急性颅内血肿,并达到下列手术要求:
⑴清除额颞顶硬脑膜外、硬脑膜下以及脑内血肿;
⑵清除额叶、颞前以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织;
⑶控制矢状窦桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血;
⑷控制颅前窝、颅中窝颅底出血;
⑸修补撕裂硬脑膜, 防止脑脊液漏等。
标准外伤大骨瓣开颅手术方法：
(1)手术切口：手术切口开始于颧弓上耳屏前1cm, 于耳廓上方向后上方延伸至顶
骨正中线,然后沿正中线向前至前额部发际下(见图)；
(2)骨瓣：采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣, 顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦2～3cm；
(3)清除硬脑膜外血肿；
(4)切开硬脑膜：从颞前部开始切开硬脑膜, 再作“T”字弧形切开硬脑膜。
硬脑膜切开后可以暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝；
(5)清除硬脑膜下血肿、脑内血肿，彻底止血；
(6)缝合硬脑膜和手术切口：颅内手术完毕后，应尽一切可能缝合硬脑膜，若因脑张力大硬脑膜无法缝合时，应采用腱膜或其它组织修补缝合硬脑膜。
缝合硬脑膜的理由：①防止术后硬脑膜外渗血进入蛛网膜下腔；②减少术后大脑皮层与皮下组织的粘连；③减少术后脑脊液漏和脑脊液切口漏；④减少术后硬脑膜下脑内感染；⑤防止脑组织从切口膨出，避免脑组织切口疝形成; ⑥减少术后外伤性癫痫发生率。
(7)硬脑膜缝合完毕,放回并固定骨瓣,缝合手术切口。
近年来，我
们采用标准外伤大骨瓣开颅术清除百余例急性颅内颅内血肿，效果满意。
（本文发表在：中华神经外科杂志 14：381，1998）。
标准外伤大骨瓣开颅术治疗脑疝形成的重型颅脑损伤
有效方法 ， 充分减 压 ， 保护脑组织 ， 减轻继发性脑损伤 。
【 关键词 】 重型颅脑损伤 脑 疝 开颅手术
重型颅脑损伤在颅脑外伤发生率居高不下 ， 此 类患者原发性损伤重 ， 颅内压高且急剧 ， 病情危急 ， 尤其严重脑水肿的处理较为棘手 ，治疗效果欠佳 。 我科 ２０ ０４年 ９ 一 ０ ７ ８ 月 ２０ 年 月采用标准外伤大骨 瓣开颅术治疗重型颅脑损伤 ３ 例 ，显著降低重型 ２ 颅脑损伤患者的病死率 ， 疗效满意 ， 现报告如下。
肿 ５例 。
１ 手 术方 法 ． ４
采用 标准 外伤 大骨瓣 开颅术 。 手术
切 口开始于颧弓上耳屏前 １ ｅ ． ｍ，于耳廓上方 向后 ０ 延伸 至 顶骨 正 中线 ， 然后 沿 正 中线 向前额 发 际下 Ⅲ； 骨瓣采用游离骨瓣 ， 顶骨骨瓣须旁开正中线矢状窦 ２ ３ｍ；Ｔ提示 硬 膜 外血 肿 ，先沿 血 肿 附近 切 口部 ￣ｃ Ｃ 分 切开 ， 孔 形 成 小 骨 窗 清 除 部 分 血 肿 ， 扩 大 切 钻 再 口 ， 成骨瓣 ， １ｅ 形 约 ２ｍ×１ｃ ５ｍ大小 。
暴露不充分 ：颅脑对冲伤常会导致额颞极挫伤 、 出 血 ，止血不易彻底或止血过程 中加重脑组织损害 。 ②减压不充分 ： 脑组织受伤后 ， 占位血肿和挫 伤 在 坏死的脑组织清除后 的 ２— ３周内 ，仍会 出现继发 性脑水肿加重 。③难 以控制矢状窦 、 桥静脉 、 横窦及 岩 窦 撕 裂 出血 ， 因骨 窗范 围狭 小 ， 上 静 脉 窦 出 血 以 时难 于显 露 ， 止血 困难 。 标准外伤大骨瓣开颅术能达到下列手术要求 ： ①清除额颞顶硬膜外 、 硬膜下 以及脑 内血肿 ； 清 ② 除额叶、颞前 以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织 ； ③ 控制矢状窦、 桥静脉 、 横窦以及岩窦撕裂 出血 ； ④控 制 颅 前 窝 、 中 窝 的 出血 ； 颅 防止 手 术 后 脑 肿胀 及 脑 血管痉挛； ⑤修补撕裂硬脑膜 ， 防止脑脊液漏等。临 床证明标准外伤大骨瓣开颅术能清 除约 ９％单 侧 ５ 幕上颅内血肿 。本组 ３ 例手术患者疗效较满意 ， ２ 但 手术中具体操作 ， 笔者认为要注意 以下几点 ： 采 ① 取仰 卧位 ， 头偏 向对侧 ， 肩部旋转至水平位置 ， 同侧 的肩部加垫并抬高头部约 ｌ。 ５ 避免扭曲颈静脉 以减 轻 颅 内淤 血 ；② 如 颅 脑 损 伤 病 人 术 前 病 情 急 剧 恶 化， 出现脑 疝症 状 时 ， 应首 先采 取颞 肌下 减压 术 。在 颞部耳廓上方迅速切开头皮 ， 分离颞肌 ， 颅骨钻孑 ， Ｌ 用 咬 骨 钳 扩 大 骨 窗 ， 出部 分硬 膜 外 血肿 ， 到 迅 放 达 速减 压 的 目的 ；③ 骨 瓣 可 取 游 离 骨 瓣 或 带 颞 肌 骨 瓣， 顶骨骨瓣须旁开正 中线矢状窦 ２ ３ｍ 颅骨钻孔 ￣ｃ 。 ５ ， ｌ 枚 第 孔位于前额部发际内切 口处 ， ２ Ｌ 第 孑 位于 额骨颧突后方即 Ｍ ｃ ａ ｙ ａ ｒ 关键孑 处 ， ３ Ｃｔ Ｌ 第 孔位于耳 屏前颧 弓上缘水平 ， ４ 第 孔位于乳突上缘 ， ５ Ｌ 第 孑位 于顶骨矢状线旁开 ２ｍ。 ｃ 尽量咬除蝶骨嵴与颞骨ｊ 使 前、 中颅底显露 明显 。骨窗前达额极 ， 后达乳突前 ， 上 近矢状窦旁 ， 下至颧 弓水平 ； ④硬膜外及硬膜下 血肿 的清 除较简单 ， 对位 于颞上 回后部 、 中央沟 附 近 、顶叶等重要功能区挫裂伤组织应慎重处理 ， 如 确诊坏死可小心予 以吸除 ，注意侧裂血管 的保 护 ， 避免术后神经功能 障碍 ； ⑤硬脑 膜切开后 ， 有时会 出现 急性脑 肿胀 和脑 膨 出。处 理 予常 规过 度通 气 和 脱 水 剂 运 用 ，笔 者 用 ２％甘 露 醇 ２０ 、０ ａｌ ０ ５ｍｌ１％Ｎ ｃ ３ｍ、 ０ ｌ速尿 ２ｍ ， ３ ０ｌ 有 例病人术 中出现急性脑肿胀 ， 经 上述 运用 后肿 胀 明显缓解 。最 有效 的措 施是 控制
【 关键词 】 重型颅脑损伤 脑 疝 开颅手术
重型颅脑损伤在颅脑外伤发生率居高不下 ， 此 类患者原发性损伤重 ， 颅内压高且急剧 ， 病情危急 ， 尤其严重脑水肿的处理较为棘手 ，治疗效果欠佳 。 我科 ２０ ０４年 ９ 一 ０ ７ ８ 月 ２０ 年 月采用标准外伤大骨 瓣开颅术治疗重型颅脑损伤 ３ 例 ，显著降低重型 ２ 颅脑损伤患者的病死率 ， 疗效满意 ， 现报告如下。
肿 ５例 。
１ 手 术方 法 ． ４
采用 标准 外伤 大骨瓣 开颅术 。 手术
切 口开始于颧弓上耳屏前 １ ｅ ． ｍ，于耳廓上方 向后 ０ 延伸 至 顶骨 正 中线 ， 然后 沿 正 中线 向前额 发 际下 Ⅲ； 骨瓣采用游离骨瓣 ， 顶骨骨瓣须旁开正中线矢状窦 ２ ３ｍ；Ｔ提示 硬 膜 外血 肿 ，先沿 血 肿 附近 切 口部 ￣ｃ Ｃ 分 切开 ， 孔 形 成 小 骨 窗 清 除 部 分 血 肿 ， 扩 大 切 钻 再 口 ， 成骨瓣 ， １ｅ 形 约 ２ｍ×１ｃ ５ｍ大小 。
暴露不充分 ：颅脑对冲伤常会导致额颞极挫伤 、 出 血 ，止血不易彻底或止血过程 中加重脑组织损害 。 ②减压不充分 ： 脑组织受伤后 ， 占位血肿和挫 伤 在 坏死的脑组织清除后 的 ２— ３周内 ，仍会 出现继发 性脑水肿加重 。③难 以控制矢状窦 、 桥静脉 、 横窦及 岩 窦 撕 裂 出血 ， 因骨 窗范 围狭 小 ， 上 静 脉 窦 出 血 以 时难 于显 露 ， 止血 困难 。 标准外伤大骨瓣开颅术能达到下列手术要求 ： ①清除额颞顶硬膜外 、 硬膜下 以及脑 内血肿 ； 清 ② 除额叶、颞前 以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织 ； ③ 控制矢状窦、 桥静脉 、 横窦以及岩窦撕裂 出血 ； ④控 制 颅 前 窝 、 中 窝 的 出血 ； 颅 防止 手 术 后 脑 肿胀 及 脑 血管痉挛； ⑤修补撕裂硬脑膜 ， 防止脑脊液漏等。临 床证明标准外伤大骨瓣开颅术能清 除约 ９％单 侧 ５ 幕上颅内血肿 。本组 ３ 例手术患者疗效较满意 ， ２ 但 手术中具体操作 ， 笔者认为要注意 以下几点 ： 采 ① 取仰 卧位 ， 头偏 向对侧 ， 肩部旋转至水平位置 ， 同侧 的肩部加垫并抬高头部约 ｌ。 ５ 避免扭曲颈静脉 以减 轻 颅 内淤 血 ；② 如 颅 脑 损 伤 病 人 术 前 病 情 急 剧 恶 化， 出现脑 疝症 状 时 ， 应首 先采 取颞 肌下 减压 术 。在 颞部耳廓上方迅速切开头皮 ， 分离颞肌 ， 颅骨钻孑 ， Ｌ 用 咬 骨 钳 扩 大 骨 窗 ， 出部 分硬 膜 外 血肿 ， 到 迅 放 达 速减 压 的 目的 ；③ 骨 瓣 可 取 游 离 骨 瓣 或 带 颞 肌 骨 瓣， 顶骨骨瓣须旁开正 中线矢状窦 ２ ３ｍ 颅骨钻孔 ￣ｃ 。 ５ ， ｌ 枚 第 孔位于前额部发际内切 口处 ， ２ Ｌ 第 孑 位于 额骨颧突后方即 Ｍ ｃ ａ ｙ ａ ｒ 关键孑 处 ， ３ Ｃｔ Ｌ 第 孔位于耳 屏前颧 弓上缘水平 ， ４ 第 孔位于乳突上缘 ， ５ Ｌ 第 孑位 于顶骨矢状线旁开 ２ｍ。 ｃ 尽量咬除蝶骨嵴与颞骨ｊ 使 前、 中颅底显露 明显 。骨窗前达额极 ， 后达乳突前 ， 上 近矢状窦旁 ， 下至颧 弓水平 ； ④硬膜外及硬膜下 血肿 的清 除较简单 ， 对位 于颞上 回后部 、 中央沟 附 近 、顶叶等重要功能区挫裂伤组织应慎重处理 ， 如 确诊坏死可小心予 以吸除 ，注意侧裂血管 的保 护 ， 避免术后神经功能 障碍 ； ⑤硬脑 膜切开后 ， 有时会 出现 急性脑 肿胀 和脑 膨 出。处 理 予常 规过 度通 气 和 脱 水 剂 运 用 ，笔 者 用 ２％甘 露 醇 ２０ 、０ ａｌ ０ ５ｍｌ１％Ｎ ｃ ３ｍ、 ０ ｌ速尿 ２ｍ ， ３ ０ｌ 有 例病人术 中出现急性脑肿胀 ， 经 上述 运用 后肿 胀 明显缓解 。最 有效 的措 施是 控制
脑外伤大骨瓣开颅术
ICP﹥25mmHg
第二阶段 强化治疗阶段 脑室外引流 甘露醇 高渗盐水 中度亚低温（35-36°C） 激素 利尿剂 以上各项可选择使用， 巴比妥疗法不用
第二阶段 ICP﹥25mmHg
连续1-12小时
注：
1、第三阶段4-6小时之内 巴比妥疗法和大骨瓣减压 术不应同时进行。
2、不论药品治疗还是大骨 瓣治疗，假如病人病情恶 化，能够选择其它方法治 疗。
脑外伤大骨瓣开颅术
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大骨瓣开颅几个相关问题讨论：
5、关于大骨瓣减压效果至今尚无一致答 案，并有争议，一项关于大骨瓣减压多 中心效果观察正在一些国家进行，相信 在很快未来会有愈加明确答案。
脑外伤大骨瓣开颅术
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大骨瓣减压项目标流程图 （ERSCUEICP）
第一阶段 基础治疗阶段 起到通畅 镇静、镇痛 头部抬高 静脉开放 有创监测 CVP
脑外伤大骨瓣开颅术
连续药品保守治疗 巴比妥治疗+第二 阶段治疗办法
第二阶段 大骨瓣减压+第二 阶段治疗办法
药品治疗 大骨瓣减压术
4-6小时内完成
第三阶段 随机治疗阶段
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术前双侧瞳孔散大，光反射消失
脑外伤大骨瓣开颅术
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术后，患者瞳孔恢复，光反射灵敏
脑外伤大骨瓣开颅术
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脑外伤大骨瓣开颅术
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冠状双额大骨瓣开颅操作技术：
1、体位：病人平仰卧位、头正中位，垫 高约15-30°。
2、头皮切口：沿冠状逢划线，两侧经翼 点至颧弓。
3、骨窗：向下至眉弓上缘，向上紧邻皮 缘，两侧至翼点。整块取下骨瓣。
脑外伤大骨瓣开颅术
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冠状双额大骨瓣开颅操作技术：
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外伤大骨瓣手术方法
外伤大骨瓣手术方法介绍
重型颅脑创伤患者死亡率平均为30%-40%，其中约80％的患者死于发病1 周以内，死亡的主要原因是伤后各种原因所导致的难治性的高颅压。
对于这类患者，开颅清除颅内占位病变，去除骨片，最大程度降低颅内压，是急性期挽救病人生命的最后希望。
据资料显示，对于外伤后出现高颅压脑疝的病人，施行紧急开颅手术治疗死亡率为32％，而未进行手术的病人死亡率高达97％。
从理论上讲，去骨片的面积越大，可使颅腔代偿的容积越大，降颅压的效果越好，但不能无限制的扩大，否则会有加重病情和增加并发症的危险。
究竟开多大的骨瓣最好？如何制定手术方案和进行有效的操作？目前在国内尚缺乏规范，治疗效果也不尽相同。
作者结合国内外资料和个人的经验，对标准外伤大骨瓣的手术方法做一总结，供神经外科/ 创伤外科同道参考：
手术方法
一．手术适应症：
1.严重广泛脑挫裂伤或脑内血肿，占位效应明显；
2. 急性硬膜下血肿出现脑疝者；
3. 弥漫性脑水肿/脑肿胀；
4. 外伤性颅内占位病
变所致双瞳散大者。
二．手术方式：
根据导致难治性高颅压的病变部位，常分为2 种术式：1. 一侧额颞顶大骨瓣开颅术：适合于病变位于一侧或多发伤以一侧病变为主的难治性颅高压病人；2. 双额冠切大骨瓣开颅术：适合于病变位于双侧额颞或弥漫性脑水肿/ 脑肿胀，无明显中线移位的顽固性颅高压病人。
三．手术操作
1.一侧额颞顶大骨瓣开颅操作技术（见图ia-g）：①.体位：仰卧，头偏对侧位约45度，手术侧肩下垫高20度；②.头皮切口：起自颧弓向上一耳屏前1.5cm—绕过耳廓一绕顶结节后一至矢状线中点沿中线向前一至前发际一形成大“ ？”形瓣；③.骨窗：向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向上距离中线2cm，其余部分紧邻皮缘下开窗，范围相当于一侧幕上颅骨的2/3以上面积，平均12X15cm大小；④. 硬膜：十字或放射状剪开硬膜，大小接近骨窗，并有利于行硬膜减张成型缝合；⑤.颅内操作：仔细检查，彻底清除血肿及挫裂/ 坏死组织，止血确实；⑥. 术后要进行硬膜扩大减张成型缝合，以恢复颅腔的生理密闭性。
硬膜修补材料可以是自体骨膜，颞浅筋膜，阔筋膜或人工硬膜补片；⑦.术后逐层缝合颞肌，筋膜或骨膜，帽状腱膜及头皮。
术后因创面较大，渗血较多，通常放置皮下和/或硬
膜下残腔引流管。
引流袋的高度一般与头部同一水平即可
图1a-g. 一侧额颞顶大骨瓣开颅操作技术图解
2.冠切双额大骨瓣开颅操作技术（见图2a-g）：①.体位：病人平仰卧位，头正中位，垫高约15—30度；②.头皮切口：沿
冠状缝划线，两侧经翼点至颧弓；③.骨窗: 向下至眉弓上缘，向上紧邻皮缘，两侧至翼点。
整块取下骨瓣；④. 前端十字过矢状窦切开硬膜，并结扎矢状窦和剪开大脑镰。
硬膜剪开的范围接近骨窗大小，并有利于行硬膜减张成型缝合；⑤. 颅内操作：仔细检查，彻底清除血肿及挫灭/坏死脑组织，止血确实；⑥. 术后要进行硬膜扩大减张成型缝合或硬膜直接缝合（当预计术后颅压不会再次升高和硬膜足够松弛时），以恢复颅腔的生理密闭性。
硬膜修补材料可以是自体骨膜，颞浅筋膜，阔筋膜或人工硬膜补片；⑦. 术后逐层缝合两侧颞肌，筋膜或骨膜，帽状腱膜及头皮。
术后因创面较大，渗血较多，通常放置
皮下和/或硬膜下残腔引流管，引流袋的高度一般与头部同一水平即可。
图2a-g . 冠切双额大骨瓣开颅操作技术图解
3.关于骨瓣的去留：虽然大部分这类病人手术需要去骨片，但应当明确这样一个概念，大骨瓣开颅不等于去大骨片减压，不是所有的病人都需要去骨片。
是否需要去除骨片，要在颅内操作完成后视脑组织的状态而定，此外还要参考术前的病情程度。
通常在有如下情况时，可以考虑去除骨片：
①. 单纯的硬膜外或硬膜下血肿，脑组织严重受压，表面苍白无血运，无脑搏动，预计可能会出现术后大面积脑梗死情况时；②. 在清除血肿和坏死组织后，如果脑组织肿胀或水肿导致脑膨出情况时。
如果术后内减压充分，脑压不高者可以行骨瓣复位。
讨论
对于颅脑创伤病人出现颅内占位病变等异常情况时, 是否选择手术? 并如何制定合理的手术方案? 对于整个救治过程至关重要。
早在20世纪70年代, 美国弗吉尼亚大学医学院的研究表明，采用标准外伤大骨瓣减压和硬脑膜减张缝合成型技术是治疗外伤后颅内压急剧升高的最有效方法，并被后来许多神经外科中心所采用。
我国也于90 年代由江基尧教授引入了美国Becker 教授提出的标准大骨瓣开颅的理念，至今已经得到了国内广泛的应用和发展。
但是对于大骨瓣开颅手术指征的选择和手术技术的把握存在很大的差异，甚至有很大的争论，导致相应治疗结果出现偏差。
作者通过总结国内外资料并结合个人的经验，对大骨瓣开颅技术在临床应用中的一些相关问题做如下阐述：
〔、大骨瓣开颅的理论基础：①.颅脑创伤后的颅内压增高：众所周知，在颅脑创伤后的急性期，最主要的临床表现就是由于伤后脑组织继发的肿胀，水肿，和颅内出血所导致的颅内容物体积增加。
由于颅腔的容积能力是固定不变的，在一定范围内，通过脑血容量和脑脊液的自身调节，可以代偿部分颅内容物体积
的增加，从而保持颅内压的相对稳定。
当颅内容物体积增加明显，超出脑组织自身的代偿能力时，就会导致颅内压增高，而严重的高颅压是急性期病人死亡的主要原因。
因此清除颅内血肿等占位病变或/和去除骨片以增加颅腔的代偿空间就是该手术的目的。
②.提供较广阔的视野：对于创伤性脑损伤或出血范围广泛的病人，大骨瓣开颅可以提供比较广阔的视野，尽可能的发现损伤灶及出血来源，便于处理。
、大骨瓣开颅的优缺点：虽然从理论上讲，去骨片的面积越大，
2
可使颅腔代偿的容积越大，降颅压的效果越好，但不能无限制的扩大，否则会有加重病情和增加并发症的危险。
关于大骨瓣开颅的应用效果至今尚无定论，并存在争议。
本文所描述的手术方法是目前国内外绝大部分学者所推崇的。
一侧额颞顶标准外伤大骨瓣开颅术能清除约95% 单侧幕上急性颅内血肿/ 坏死组织，并能达到下列手术要求：①.清除额颞顶硬脑膜外、硬脑膜下以及脑内血肿；②.大骨窗包含额，颞骨，故可以清除额叶、颞前以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织；发现并控制颅前窝、颅中窝颅底出血；修补撕裂硬脑膜，防止脑脊液漏等；③.由于骨窗靠近中线，可以发现并控制矢状窦桥静脉、以及岩窦撕裂出血；④.如需要去骨片时，可以达到较常规骨瓣更好的减压效果。
冠切双额大骨瓣开颅术能达到：①. 能同
时清除双侧的额叶，颞叶急性颅内血肿/坏死组织；② .发现并处理前
1/3上矢状窦的撕裂出血；③.如需要去骨片时，可以安全地结扎上矢状窦和剪开大脑镰，达到更好的减压效果。
大骨瓣开颅的缺点是较常规骨瓣开颅损伤大，时间长，出血多；术后出现迟发血肿，脑膨出，脑移位，积液，切口疝/漏，癫痫，感染等并发症，但据资料报道与常规骨瓣比无明显增加。
3、大骨瓣开颅的几个相关问题讨论：①.应当严格地掌握大骨瓣开颅术的指征，对于限局性的脑挫裂伤和颅内血肿，未出现瞳孔散大者，建议不要选择大骨瓣开颅术；②. 做一侧额颞顶大骨瓣开颅时，应距离中线2cm 开骨窗，这样既能减少矢状窦蛛网膜颗粒的出血，又能容易探查到矢状窦和桥静脉的损伤出血；③. 做一侧额颞顶大骨瓣开颅时，骨窗向中颅窝扩大到什么程度合适？目前没有定论，有的学者认为应尽量向中颅窝底扩大，以减少侧裂静脉受压，但结果会造成难以修补的颅骨缺损。
因此根据侧裂静脉的解剖走行，笔者建议骨窗开至平颧弓上缘为宜，以便于后期的颅骨修补（见图
1h）；④做冠切双额去大骨瓣减压时，应结扎上矢状窦和剪开大脑
镰，使减压更充分，避免因两侧的脑组织压力差
所导致的镰下疝，出现脑组织嵌顿。
也有一些学者采用双额大骨瓣、中线保留骨桥的方法。
认为这样也可以取得良好的减压，有利于减少手术创伤和便于后期的颅骨修补；⑤. 关于大骨瓣减压的效果至今尚无一致的答案，并有争议，一项关于大骨瓣减压的多中心效果观察正在一些国家进行，相信在不久的将来会有更加明确的答案。
参考文献
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