标准大骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤临床分析

摘要
目的
探讨标准大骨瓣开颅减压手术治疗重型颅脑损伤的疗效 .方法
回顾性分析收治的 4 8 例重型颅脑损伤患
者 , 在发生脑疝 1 � 内采用标准大骨瓣开颅减压手术的临床资料 � � � . 结果 本组 48 例术后 6 12 个月随访 , 依据 G 分级标准 恢 复良好 26 例 (5 4.2% ), 中残 10 例 (20 . 8% ) ,重残 4 例 (8. 3 % ), 死亡 8 例 ,病死率 16 . 7% . 结论 采用标准大骨瓣开颅减压手术治
� 发性粉碎性骨折伴单纯性硬膜下血肿 8 例 ,硬膜外 , 硬膜下血 后 6 12 个月随访 ,70 . 8% 的患者经 过治疗 后生活 可以自 理 . � 肿伴脑挫裂伤 10 例 , 硬膜下血肿伴脑挫裂伤 14 例 , 脑内血肿 其中 恢复良好 26 例 ,中 残 10 例 , 重残 4 例 ,死亡 8 例 ,病死 伴脑挫裂伤 12 例 � , 弥漫性脑肿胀 4 例 . 脑室受压变形 , 基底池 率 16 . 7 % . 死亡原因 严重脑挫裂伤和脑干损伤 2 例 ,肺部感 变小或消失 ,脑中线移位 0.5 � 1. 0 例 ,>2. 0 1.4 者 12 例 . 患者 均在发生脑疝 1 内采用标准外伤大 骨
型颅脑损伤患者的关键� 切口脑脊液漏及切口疝形成 3. 1 手术时机 对可逆的脑实质损害和正在发生 � 发展的脑 3. 4 术后 管理 患 者 的 原发 性 损伤 常 不 可 预见 而依据
水肿 脑肿胀主要依 靠非手术治疗 而对颅内血 肿 手术 需抢
� � 5
A C S O C 的 发 生原 因和 机制 迅速采取预 防性控 制 H ITC 的 治
� � 织膨出 (4 ) 术中咬平前 � � 中颅底 � 咬除蝶骨嵴 � � 并使减压骨窗 6 赵剡主译. 急诊医学 M . 北京 科学出版社 200 9 346 -3 48. � � 下缘平整 � 可以减轻锐性骨缘对脑组织的压迫和脑组织的嵌 � � 7 孙吉书 刘国远 毕博学 等 . 5 6 例重型颅脑创伤术后 硬
河南外科学杂志 � � 2010 � � 年 � 3 � 月第 � 16 卷第 2 期 H EN A N JO UR N A L O F SUR G E R Y M . 2010 V . 16 N . 2
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术指征
尽可能地缩短手术前时间和术中彻底减压是救治重 � � � 止硬膜外渗血进入蛛网膜下腔 减少脑血管痉挛 术后粘连
� 脑疝后 脑干功能损害不可逆时限为 3 但本组病例脑疝者出 � 步骤 也是降低重度颅脑损伤后 H ITC 二线方法之一 特别适
� � 9 现 1 内手术效果最佳 � � � � 超过 3 手术效果较差 应 于基层医院 P 认 为对于 监护及 IC U 设备不 完善的 医
3. � 2 手术适应 证 主要 根据意识 状态 H ITC 引起 的中线 � 偏 疗机构 大骨瓣减压是救治重型颅脑损伤患者的唯一办法 因 � 移和脑室受压以及患者年龄 全身情况决定 � 回顾本组病例 � 此在实际工作中只有严格的掌握手术指征 注重手术技巧 加 我们认为选择标准大骨瓣开颅减压手术的适应证为 � (1) 有明 强术后的综合治疗 才能更充分的发挥大骨瓣减压手术在救
� � 脑损伤患者 ,入院后直接行气管插管 ,以免剃头 ,搬运 , 呕吐时 时间与病死率有直接关系 4 , 所以颅脑损伤后及时关注病情 ,
导致呼吸道阻塞 .
� 积极采取各种方法降低 H I C 并根据病情积极采取干预措施
� � 1.4. � 2 � 手术方式 皮肤切口起至于前额发际内中线旁 � � 2� 3 , 降 低 A C C 的频率 和严重 程度以 及缩 短 A C C 的 持续时 向后呈弧形在顶骨结节前转向颞部 , 到达乳突上缘 , 再从耳后 间十分重要 . 中线明显偏移和 ( 或 )环池结构封闭为主要的手
治疗方 法
瓣开颅术 . 1.4. 1 治疗原则 对 G C 评分 � 8 分的颅脑损伤患者 , 入院后
密切观察神 志 ,瞳孔 变化 ,积 极准备手术 对 G C 评 分� 5 分
3 讨论
的特重型颅脑损伤患者以及 � � G C 评分� 8 分的频繁呕吐的颅 由于重型 颅脑损伤后 A C C 的频率 , 严 重程度和持续
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� � � � � � � � � 河南外科学杂志 � � � � � � 2010 � � 年 � 3 月第 � � 16 卷第 2 期 H E A J AL F GE . 2010 , . 16 , . 2标准骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤临床分析
范 洪庚
河南三门峡市中医院神经外科 三门峡 47 200 0
� � 2
肌筋膜间游离皮瓣 ,翻向颞侧 .在颞上线下切开颞肌筋膜及颞 肌 , 将颞肌连同骨膜自颅骨剥离并向外侧牵开 . 分别在额骨颧 处 , 顶骨颞线上 , 颞骨鳞部及颧弓上
及生命 , 病死率可高达 � � 3 0 % 5 0% . 其预后与颅脑损伤的严 突 , 颧突内侧眉弓上 2 重程度 , 患者年龄 , 合并伤及手术的时机与方式有关 . 我院 20 02-08�200 8-0 8 收治的 4 8 例重型颅脑损伤患者 ,在发 生脑 疝 1 内采用标准大骨瓣开颅减压手术取得满意疗效 , 现报告 如下 .
颞窝部钻孔作游离骨瓣. 特别注意要咬平前 ,中颅底 , 咬除蝶 骨嵴 . 以蝶骨嵴为中心弧形剪开硬脑膜后放射状剪开近中线 侧硬 , 暴露额叶 , 颞叶 ,顶 叶 ,前颅 窝和中颅窝 , 清除硬脑膜下 血肿 , 脑内血肿及失活脑组织 ,彻底止血 ,冲洗硬膜下间隙 ,减 张缝合硬脑膜 ,若因脑张力大硬脑膜无法缝合时 , 可以敞开硬
1 1.1
资料及方法 一般资料 本 组男 3 3 例 , 女 15 例 年龄 9 � 72 岁 ,平 均
脑膜 , 去骨瓣减压 , 硬膜下置放引 流管另孔引出 , 分层缝合头 皮诸层尤其是帽状腱膜的严密缝合 .
� 3 8. 7 岁 . 车祸伤 28 例 , 跌伤 8 例 , 打击伤 12 例 着力部位 � 枕 1.5 术后处理 所 有患者术 后均入住重 症监护病房 (IC ) , � 部着力 15 例 ,颞部着力 23 例 ,额部着力 10 例 � 伤后 0 . 5 � 2. 5 按照神经外科重症患者治疗及护理 . 术中发现 H I C 严重 ,术 入院 , 平均为 1. 8 . 1.2 临床表现 毕昏迷程度深 ,预估短时间不能清醒的 12 例患者在术毕即行
显意识障碍 G C S� 8� 分 伴有瞳孔开始变化的枕部 � 颞部或颞 治重型颅脑损伤中的作用 减少各种并发症的出现 进一步改 顶部着 力导致一侧额颞严重的对 � 冲性脑挫裂伤者 (2) 术前 善重型颅脑损伤患者的预后 � C T 显示脑挫 伤 脑 水肿严重 以及侧裂池 基底池明显 缩小 � � 消失 中线移位 � 0. 5 C T 检查显示中线明显移位 (� 5 ) 参考资料
颅脑损伤是一种常见的严重而复杂的创伤 � � � , 占全身部位 发际边缘转向前缘 ,止于颧弓上耳屏前 1. 0 , 呈 " " 形 . 在颞 损伤的 20 % 左右 1 . 损伤在中枢系统造成原发性损害后常 继 发脑 内损害 (A C C ) , 导致颅 内高压 (H I C ), 引起 脑疝而 危
3
者 16 例 ,1.1� 2. 0
者 20
染致呼吸衰竭 2 例 , 多脏器功能不全 2 例 , 消化道大出血 1 例 ,1 例因颅骨缺损未修补在术后 10 个月意识和活动渐差全 身衰竭死亡 . 术后并发症包括迟发性血肿 2 例 ,硬膜下积液 1 例 , 减压区脑软化灶 1 例 ,脑脊液漏 1 例 .
疗重型颅脑损伤患者具有减压彻底 ,止血彻底 , 利于脑疝复位的优点 , 早期手术以及注重术中技巧是提高疗效 , 减少并发症 ,降 低病死率和致残率的关键 . 关键词 标准大骨瓣
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手术治疗
颅脑损伤 10 07 -899 1(20 10 )0 2-00 5 4 -02
� � 中图分类号 文献标识码 文章编号 6 5 1. 15 A
在� A C SO C 之前方能奏效 � � 对脑中线移位 > 1.0 和 � (或 ) 环池 疗措施 可以缓解病情 减少发病 术后保持呼吸道通畅 及时 纠正低氧血症以及采取措施给机体细胞提供正常而稳定的内
� � 结 构封闭者在住院 1 内行手术治 疗 对脑中 线移位 < 1. 0
和 ( 或 ) 环池结构基本正常 � 做好手术 准备并在最短的时 间手 环境可提高生存质量 � 术 对脑疝者应选择在未出现不可逆脑干损害之前进行 尽管 标准大骨瓣减压术是手术救治重型颅脑损伤的一个重要
入院时格拉 斯哥昏迷评分 (� 气管切开术 , 另有 6 例和 4 例患者分别在术后 24 和 4 8 内 GC ) 3 � � 5 分 15
例 ,6 � 8 分 3 3 例 . 瞳孔正常 19� 例 (3 9. 6 % ) , 单侧瞳孔散大 20 行气管切开 . 颅内减压引流管在 7 2 内拔出 . 例 (4 1.7% ), 对光反射消失 双侧瞳孔散大 9 例 (18. 8% ) ,对 光 反射迟钝 . 1.3 影像学检查 本组病例均经 C 检查确诊 . 其中 颅骨多 2 结果 本组病例中 3 例患者因对侧迟发血肿而行 2 次手术. 术
� � 者 但此术式创伤大 � � 操作历时久 � � 故对于 G C S 评分为 � � 3 分的 1 赵继宗 神 经外科 学 M . 北 京 人民 卫生 出版社 20 07 患者或 双侧瞳孔散大超过 90 对光发射消失者或生 命体 33 7 -3 4 0.
� � 征不稳� 定的以及老年患者慎用 � 对 A C S O C 分度 � � II 度以 � 上的 2 江基尧 朱诚 罗其中 .颅脑创伤临床救治指南 M .上海 � 手术效果不佳 6 本组严格的选择是病死率低的主要因素 � � 第二军医大学出版社 200 3 220 -227. � � � 3. 3 手术技巧 � � (1)� 在选择颅盖 骨多发性 粉碎性骨折 尤 其 3 江基尧 李维平 徐尉 等 . 标准外伤大 骨瓣与常规骨瓣治 � 是骨折线越过中线者的手术切口及骨窗时 尽可能靠近中线 � � 疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研 究 J . 中 华神 以利于术中发现矢状窦破裂大出血并及时处置 � � � (2) 对合并血 经外科杂志 200 4 20 (1) 3 7 -4 0. � � � 肿且已发生脑疝者 � � � � � � � � � � � 在脱水 � � � � � � 利尿同时 � � � � � � 先在颞鳞部做短切口 � � � � � � � � � � � � � � � 4 J PA A P JD M S .M � � 颅骨钻孔后切开硬脑膜 � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 排出部分血肿和血性脑脊液减压 � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 然 � � 后再序列完成手术全过程 � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ( � � 3 � ) � 切开硬膜前 � � � � � � � 0� . 5 使用甘露醇 J .N A 199 4 6 4-14. � � 可降低脑膜切开前后颅内外压力差 � � � 防止由于颅内外压力差 � � 5 王忠诚 .神经外科疾手术学 M .北京 科学出版社 20 00 过大所造成的桥静脉撕裂导致术后迟发性血肿及术中的脑组 36 3-3 86 .