血管性认知功能障碍的诊断与治疗
北京协和医学院神经科李舜伟
一认知功能障碍的发展简史
上世纪50年代之前，一部分中、老年患有严重的记忆减退、视空间障碍、生活不能自理的病人往往被诊断为痴呆，更鉴于病理学的所见，考虑为阿茨海默尔痴呆（AD），即神经细胞变性所导致的老年性痴呆。由此制定了老年性痴呆的诊断方法和步骤，供医师参考和执行。但是，临床上还有一部分中老年虽然记忆减退，可是日常生活完全可以自理，没有视空间等障碍，与老年性痴呆的诊断标准并不符合。
从90年代以来，不少学者在此基础上提出“轻度认知功能障碍(MCI)”的看法，并制定了诊断标准。不过，大多数学者认为“轻度认知功能障碍(MCI)”是阿茨海默尔痴呆(AD)的前驱表现，每年会有12%的“轻度认知功能障碍(MCI)”病人转化为阿茨海默尔痴呆(AD)。因此，轻度认知功能障碍实际上是源于阿茨海默尔痴呆的。
随着医学的进展，尤其是脑CT与MRI的临床应用，发现相当多的痴呆病人有脑血管的异常，在脑CT和（或）MRI上显示为多发性梗塞灶或白质缺血灶，这些病人多半在一次或多次脑血管病后出现痴呆的表现，但可能会有好转，其症状呈波动性。这部分病人虽然也有痴呆，但与阿茨海默尔痴呆表现不同，因此，学者命名为血管性痴呆(VaD)，也制定了诊断标准。
问题在于有些脑血管病的病人尽管多次发作，但无痴呆表现，至多只有记忆减退，或其他的认知损害，在临床上并不能诊断为血管性痴呆(VaD)。于是，参照阿茨海默尔痴呆与轻度认知功能障碍的做法，也提出了“血管性认知功能障碍(VCI)”一说，并制定了诊断标准。
从上所述，我们可以看出三点：
第一，先有痴呆和痴呆的诊断标准，后才有认知功能障碍及其诊断标准；
第二，先有阿茨海默尔痴呆(AD)和轻度认知功能障碍(MCI)，后才有血管性痴呆(VaD)
和血管性认知功能障碍(VCI)；
第三，尽管痴呆的诊断大多数学者都基本上认可，但认知功能障碍的诊断标准却各家不同，尚难提出大家都认可的标准，尤其是血管性认知功能障碍的标准迄今并不一致。
二血管性认知功能障碍的定义和流行病学
血管性认知功能障碍是指由于各种脑血管病变所引起的认知功能障碍。这里所谓的脑血管病变既包括脑内血管本身的疾病，如脑出血、脑梗塞、脑栓塞、蛛网膜下腔出血等，也包
括心脏病变与颅外大血管病变所间接引起的脑血流灌流异常。这些疾病所导致的颅内脑血管灌流异常都有可能引起认知功能障碍。
因此，考虑血管性认知功能障碍必须满足三个条件：一是要有脑血管病，不管是什么性质；二是要有认知功能障碍，也可能已有痴呆的表现；三是这两者之间有因果关系。血管性认知功能障碍如果广义地理解可以包括三部分内容：
一是由各种脑血管病变所引起的轻、重不等的痴呆患者；
二是所有已知的伴有脑血管病的轻度认知功能障碍和阿茨海默尔痴呆患者；
三是未达到痴呆标准的脑血管病患者，但已有认知功能障碍者。因此，如果说VCI在各种痴呆中的患病率最高也不为过。加拿大健康和老年研究中心（CSHA）的一项调查表明：65岁以上的老年人中VCI的患病率约5%，VCI的发病率随年龄的增长而增长，65岁到84
岁的老年人VCI的发病率最高，而85岁以上的老年人AD与VCI或VaD混合性的比率增高。我国4城市（北京、上海、西安、成都）≥65岁居民抽样调查结果，发现VaD的患病率为1.0%，≥75岁的老年人MCI的患病率为14.8%,其认知功能减退明显重于低龄者。尸体解剖的资料证实，78%的老年患者都有脑血管病，其中80%的老年人都有痴呆。85岁以上的老年人群中每1000人大约有9人发展为VCI。
三血管性认知功能障碍的病因和危险因素
血管性认知功能障碍的病因和危险因素有下述几种：年龄、遗传因素、各种脑血管病、高血压、糖尿病、吸烟、心脏病、高血脂、颈动脉狭窄等。其中有些因素是不可逆的，如年龄和遗传因素；但有些因素是可逆的，如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等。因此，谈到病因和危险因素，主要是着眼于预防和治疗。
（一）各种脑血管病是最主要的病因和危险因素。Rockwood等人发现，与可能的AD与认知功能正常的人群相比，VCI患者有更多的血管危险因素。据他们的统计，有76%的VaD 与VCI病人曾经有过脑血管病史，而可能的AD患者只有5%，认知正常者只有7%有脑血管病史，三者相差有统计学意义。
（二）高血压也是一个很重要的病因和危险因素。据统计，高血压伴发VaD者占55%，伴发VCI者占48%，伴发可能AD者占24%，而伴发认知功能正常者占38%，各项相比都有统计学意义。Skoog等人对社区382例70岁的非痴呆老人随访15年，发现凡是发生痴呆的老人，在70岁时的收缩压以及70岁和75岁时的舒张压明显高于未发生痴呆者。Kilander等作者对999例男性从50岁随访20年后发现，凡基线舒张压高的人即使没有明显的脑卒中，其认知功能也有损害。
（三）糖尿病会导致并加重认知功能障碍。一组对MMSE评分的研究表明：对照组仅
88%MMSE评分下降，糖尿病组为86%，卒中组为83.80%,而糖尿病合并脑卒中组为77.80%。
（四）吸烟、心血管病和Hachinski量表分在四个组都有统计学意义的差别（P<0.001）。
（五）Rogers等人的研究表明，无血管性危险因素的病人，其多发性梗塞导致的痴呆频度为每年7.8‰，而有血管性危险因素的病人，其多发性梗塞导致痴呆的频度增加为每年16.8‰。
四血管性认知功能障碍的病理改变
血管性认知功能障碍的病理改变以白质损害为主，在组织病理学上，白质损害表现为局灶性病变与弥漫性病变，两者呈现不同比例或不同程度的组合。从发生原因来看，局灶性病变多半是对缺血的急性反应；而弥漫性反应是对脑内血管低灌流和缺氧的慢性反应。有意义的是皮层下弓状纤维和胼胝体常常是相对保留的区域。
局灶性病变的特点：常表现为腔隙性梗塞灶，这是急性局灶性缺血最终的组织病理学结果。在显微镜下可见白质内小动脉硬化，反应性星形胶质细胞增生，并有不同程度的髓鞘脱失。
弥漫性病变的特点：大体可见白质内有腔隙灶或瘢痕，灰质萎缩，切面上不光滑。显微镜下可见神经轴突、髓鞘和少树突胶质细胞减少，巨噬细胞反应轻微，无淀粉样蛋白沉积，说明这是一个缓慢的变性过程。
局灶性和弥漫性病变的联合表现：冠状切面上看直径为2mm的局灶性病变，其周围有10－12mm的弥漫性病变；如体积为4mm3的梗塞灶，其周围的白质弥漫性损害体积可达900mm3，大于中心区域200倍。这种损害的分布严重影响了血液供应与血液灌流的调节。五血管性认知功能障碍的神经影像学表现
1. 神经影像学上发现的脑梗塞是否会导致认知功能障碍是与病变的部位、体积和数量相关的。有时小的梗塞体积（1－30ml）也可能导致痴呆，如在丘脑部位；甚至非常小的梗塞体积也可能导致认知功能障碍；但在皮层下部位，梗塞灶的数量与认知功能障碍的相关性比体积更为密切。
2. 在头颅MRI上可见脑室扩大、白质内有多发的长T1、长T2信号、皮层萎缩、海马也有萎缩。Barber的研究发现，脑室周围的白质损害与认知功能障碍的关系密切。白质损害越严重，认知功能障碍也越严重，痴呆病人的白质损害最重。Broderick等作者发现脑室体积扩大与认知功能障碍之间呈正相关。
3. 正电子发射断层扫描(PET)对发现皮层下病变所引起的VCI很有价值。Clarke等对左侧丘脑动脉供血区梗塞伴认知功能障碍进行了研究，PET发现同侧的额叶、杏仁核和丘脑的氧代谢降低；Tatemichi对内囊膝部病变所引起的认知功能障碍以PET来作研究，发现病人同
侧的额叶下部和内侧皮层以及颞叶内侧和外测皮层局部氧代谢低减；La Plane对8例苍白球和尾状核病变伴有认知功能障碍的病人进行PET研究，发现7例有前额叶氧的低代谢。
六血管性认知功能障碍的临床特点
1. 认知功能障碍的病史，注意病史的发生时间是否与脑血管病相关，一般均在一次脑血管病之后逐渐出现认知功能障碍的症状，但随着时间的推移，认知损害的症状会有所好转。如果再发作一次脑血管病，认知损害又会出现并加重，呈阶梯样加重和减轻。
2. 脑血管病的病史，注意病人的既往史中有无脑血管病的危险因素，如高血压、高血糖、高血脂、吸烟史等。如有则对诊断有利。
3. 神经系统体征，可发现各种不同性质和类型的感觉与运动障碍，提示脑内不同部位的损害。一般来说，幕上病变易出现，白质病变更易出现认知功能障碍。
4. 血管性认知功能障碍不同于轻度认知功能障碍，主要表现为执行功能障碍，如安排一件任务的目的、运作方法、过程和结果都不明确，往往颠三倒四，使人不知所措。此外，皮层下功能障碍较突出，但记忆和语言功能障碍相对较轻，人格保持完整。
七血管性认知功能障碍的分型
1. 根据病变部位的分型：可分为：
①皮层病变所引起的VCI，如多发性皮层损害可导致失语、失用、失读等病损；
②皮层下病变所引起的VCI，如多发性白质病变的认知损害；
③关键部位所引起的VCI，如丘脑病变常可导致认知功能障碍，严重时可致痴呆；
④皮层和皮质下联合病变所引起VCI, 如CADASIL或Binswanger病等。
2. Rockwood等作者的分型：分为：
①非痴呆性血管性认知功能障碍(Vascular Cognitive Impairment No Dementia, VCIND)，即有认知功能障碍，但不到痴呆的诊断标准；
②血管性痴呆(Vascular Dementia, VaD)，即脑血管病已经导致痴呆；
③伴有血管因素的AD，即既往所谓的混合性痴呆(Mixed Dementia,MD)。
八血管性认知功能障碍的诊断
1. 目前可以说对血管性认知功能障碍(VCI)的诊断标准尚未定型，有的只是对血管性痴呆的诊断标准，或是借用轻度认知功能障碍(MCI)的诊断标准，应当说还没有大家一致公认的诊断标准。
2. 研究用的血管性痴呆(VaD)的诊断标准被大家公认的有下述几个：
①美国加利福尼亚州阿茨海默尔病诊断与治疗中心(ADDTC)的诊断标准；
②美国精神医学会的“精神障碍诊断和统计手册”第四版修订版(DSM-IV-R)的诊断标准；
③世界卫生组织“国际疾病分类诊断标准”第十版修订版(ICD-10-R)的诊断标准；
④美国国立精神病与脑卒中研究所瑞士神经科学研究国际协会(NINDS-AIREN)的血管性痴呆诊断标准。
3. 研究用的伴有血管因素的AD即混合性痴呆的诊断标准有：①Rockwood等作者认为混合性痴呆应当既有AD的临床表现，又有明显的脑血管病。他们主张采用ICD-10 与NINDS-AIREN的诊断标准；②也有作者主张采用经典的Hachinski缺血评分法来判定混合性痴呆。
4. 对于未达到痴呆的血管性认知功能障碍(VCI), Edly 等人主张采用世界卫生组织制定
的ICD-10中轻中度认知障碍的诊断标准。Rockwood等人则认为VCI除了必须满足认知障碍，而未达到痴呆的诊断标准之外，还必须有明确的脑血管病。
九血管性认知功能障碍的预防与治疗
1. 针对脑血管病的危险因素以预防脑卒中的治疗：
①控制高血压是预防脑血管病的重中之重，如果能良好地控制高血压，可以显著减少原发性或复发性脑卒中，无论是一级或二级预防都是最重要的；
②控制糖尿病也是极为重要的步骤，一定要设法把血糖控制到大致正常的水平；
③降低胆固醇已有证据证明可以减少缺血性脑卒中的发生率，尤其是降低总胆固醇和低密度脂蛋白；
④尽量减少或禁止吸烟也是有效的预防缺血性脑卒中的手段，而且有循证医学的证据；
⑤使用抗血小板聚集剂是脑血管病一级和二级预防的有效措施之一，阿司匹林、氯吡格雷（波力维）、Aggrenox都有循证医学证据，已经被各国脑血管病的防治指南所推荐。上述预防脑血管病的危险因素，不论是一级还是二级预防都能预防脑卒中的发作，从而预防血管性认知功能障碍的发生。
2. 认知功能的康复。临床上把认知损害进行分类，如执行功能障碍、记忆障碍、视空间障碍等，采取有针对性的、反复的训练，在训练中注意目的性和趣味性，使病人较为容易接受。
3. 临床上常用的药物：
①改善脑血流的治疗，包括二氢麦角硷制剂，如喜得镇、活血素、依舒佳林、凯尔等；
②改善脑部供氧的治疗，如高压氧舱、都可喜等；
③改善学习和记忆的药物，如脑复康（吡拉西坦）、三乐喜（阿尼西坦）等；
④神经营养药物，如神经生长因子、脑活素、爱维治、胞二磷胆硷、能量合剂等。上述药物虽然在临床上常用，但尚缺乏循证医学证据。
4. 针对性的药物治疗：尼膜同（尼莫地平）是钙离子拮抗剂，可对抗钙内流到细胞内，其改善血管性认知功能障碍的可能机制为：
①增加脑血流量，改善脑缺血；
②消除细胞内钙超载，免除细胞死亡；
③抑制脂质过氧化，清除自由基。
2003年的荟萃分析已证实尼膜同对皮层下血管性痴呆的有效性和安全性。2005年，一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验又一次表明尼膜同90-180mg/d，服用12-24周，对皮层下血管性痴呆有效，而且降低了心脑血管事件。因此，美国、德国、澳大利亚等国都在脑血管病防治指南中把尼膜同推荐用于血管性痴呆与认知功能障碍。
2002年中华医学会神经病学分会血管性痴呆诊断标准草案要点如下（全文见本章附）：
1. 临床很可能（probable）血管性痴呆
（1）痴呆符合DSM-IV-R的诊断标准；
（2）脑血管疾病的诊断：临床和影像学表现支持；
（3）痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后3个月内，并持续6个月以上；或认知功能障碍突然加重、或波动、或呈阶梯样逐渐进展；
（4）支持血管性痴呆诊断：
①认知功能损害的不均匀性（斑块状损害）；
②人格相对完整；
③病程波动，有多次脑卒中史；
④可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征；
⑤存在脑血管病的危险因素。
2. 可能为（possible）血管性痴呆
（1）符合上述痴呆的诊断；
（2）有脑血管病和局灶性神经系统体征；
（3）痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像学方面证据不足。
3. 确诊血管性痴呆：临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经元纤维缠结（NFTs）和老年斑（SP）数，以及其他变性疾患组织学特征。
4. 排除性诊断（排除其他原因所致的痴呆）
（1）意识障碍；
（2）其他神经系统疾病所致的痴呆（如阿尔茨海默病等）；
（3）全身性疾病引起的痴呆；
（4）精神疾病（抑郁症等）。
血管性痴呆的诊断标准
目前VD的诊断标准很多，尚缺乏一致的认识。以下是使用较广的四种诊断标准：美国精神疾病统计和诊断手册第4版（DSM-IV）、WH0疾病分类第10修订版（ICD10）、美国加州AD诊断和治疗中心（ADDTC）标准以及NINDS-AIREN等。
这些诊断标准的共同特点都包括三个步骤：
①先确定有无痴呆；
②再确定脑血管病尤其是卒中是否存在；
③最后确定痴呆是否与脑血管病相关。但以上各标准中有关痴呆的诊断主要依据AD的特征性症状，如记忆力下降和一个或多个认知功能损害、症状明显影响日常生活能力等。这些标准往往偏重于记忆障碍，而VD的记忆力减退相对于AD较轻或不是主要症状，但可有严重认知功能损害。这些标准易漏掉一些认知功能已受脑血管病影响，但未达到明显痴呆程度的轻型VD患者，甚至常将伴有轻微脑血管损害的AD诊断为VD.VD患者通常因执行功能障碍而非记忆障碍影响生活质量，但以上标准所用的简易精神状态量表（MMSE）等却很难查出执行功能障碍。我国于2002年由中华医学会神经病学分会制订了VD的诊断标准。
血管性痴呆的神经影像学检查
1. 神经影像学：脑部CT扫描显示脑血管病变的征象，如不同部位的梗死灶及白质疏松。CT表现为相应部位的低密度，脑部MRI则显示为相应部位的长T1、长T2：信号，病灶周围可见局限性脑萎缩。白质损害常由于小血管病变所致，但也可见于其他痴呆如AD.
2. 神经心理学检查：了解认知功能损害的情况。
血管性痴呆的病因简述
血管性痴呆的病因涉及两个方面，即脑血管病和危险因素。主要的脑血管病包括与大动脉病变、心源性脑栓塞、小血管病变及血流动力学机制有关的脑梗死、脑出血、脑静脉病变等。梗死、白质病变、不完全的缺血性损伤、局部和远处的缺血性功能改变等均与VD有关。血管性痴呆的危险因素包括脑血管病的危险因素（如高血压、高血脂、心脏病、糖尿病、普遍性动脉硬化及吸烟等）、卒中、缺血性白质病变、高龄及受教育程度低等。
皮质下血管性痴呆或小血管性痴呆关键部位梗死性痴呆的临床表现
关键部位梗死性痴呆是与高级皮质功能有关的特殊关键部位缺血性病变引起的梗死所致的痴呆。这些损害常为局灶的小病变，可位于皮质或皮质下。皮质部位有海马、角回和扣带回等。皮质下部位可有丘脑、穹隆、基底节等。可出现记忆障碍、淡漠、缺乏主动性和忍耐力、发音困难、意识障碍等。多梗死性痴呆（MID）的临床表现多梗死性痴呆（MID）为最
常见的类型，主要由脑皮质和皮质一皮质下血管区多发梗死所致的痴呆。常有高血压、动脉硬化，反复、多次缺血性脑血管事件发作的病史。典型病程为突然（数天至数周）发作、阶梯式加重和波动性的认知功能障碍。每次发作后留下或多或少的神经与精神症状，最终发展为全面和严重的智力衰退。典型临床表现为一侧的感觉和运动功能障碍，突发的认知功能损害、失语、失认、失用、视空间或结构障碍。早期可出现记忆障碍但较轻，多伴有一定程度的执行能力受损，如缺乏目标性、主动性、计划性、组织能力减退和抽象思维能力差等。
痴呆的诊断标准是什么
在诸多的诊断标准中，世界卫生组织(WHO)分类ICD-10和美国DSM-IV比较清晰完整。
（1）ICD-10 痴呆诊断标准(1988)
①引起日常生活障碍的记忆减退。
②智力减退，思维及信息处理衰竭程度导致日常生活功能障碍。
③无意识障碍。
④情感控制，社会行为或动机等方面衰竭。
⑤症状至少明确存在6个月。
（2）DSM-IV痴呆诊断标准(APA，1994)
①近期及远期记忆损害。
②至少有下列之一：抽象思维障碍、判断障碍、高级皮层功能异常、人格改变。
③上述两项中的障碍明显干扰工作和日常社会活动与他人的关系。
老年性痴呆ICD—1诊断标准
1、痴呆的证据及严重程度
（1）学习新东西发生障碍，严重者对以往的事情回忆有障碍，损害的内容可以是词语或非词语部分。不仅是根据病人的主诉，而且通过客观检查作出上述障碍的评价，并依据下列标准为轻、中和重度损害。
①轻度：记忆力障碍涉及日常生活，但仍能独立生活，主要影响近期记忆，远期记忆可以受或不受影响。
②中度：较严重的记忆障碍，已影响到病人的独立生活，可伴有括约肌功能障碍。
③重度：严重的记忆障碍，完全需他人照料，有明显的括约肌功能障碍。
（2）通过病史和神经心理检查证实智能衰退，思维和判断受影响。
①轻度：其智能障碍影响到病人的日本生活，但病人仍能独立生活，完成复杂任务有明显障碍。
②中度：智能障碍影响到病人的独立生活能力，需他人照顾，对任何事物完成缺乏兴趣。
③重度：完全依赖他人照顾。
2、出现上述功能障碍，不伴意识障碍。
3、可伴有情感、社会行为和主动性障碍。
4、临床诊断出现记忆或（和）智能障碍至少持续6个月以上。出现下列大脑皮质损害的体征时更支持诊断，如：失语、失认、失用。影像学出现相应的改变，包括：CT、磁共振成像、单光子发射断层扫描和正电子发射断层扫描等的相关异常征象。
·老年性痴呆DSM—Ⅳ—R标准
1、认知功能障碍表现在以下两个方面：
（1）记忆力障碍（包括短期和长期记忆力障碍）
①短期记障碍：表现为基础记忆障碍，通过数字广度测验至少3位数字表现为辅助记忆障碍，间隔5min而后不能复述3个词或3件物品名称。
②长期记忆障碍：表现可以是不能回忆本人的经历或一些常识。
（2）认知功能损害至少具备下列一项：
①失语：除经典的各类失语症外，还包括找词困难，表现为缺乏名词和动词的空洞语言，类比性命名困难表现在1min内不能说出动物的名称数，痴呆病人常少于10个，且常有重复。
②失用：包括观念运动性失用及运动性失用
③失认：包括视觉和触觉性失认
④抽象思维或判断力损害：包括计划、组织、程序及思维能力损害。
2、上述两类认知预后 AD是一种不可逆性进展性疾病，现有的治疗措施均不能逆转其发展，其进展速度亦无法预测，且个体差异大。成活时间2—20年，平均7年左右，病程晚期多死于严重的并发症（如肺部感染等）。功能障碍（1）和（2），明显干扰了职业和社交活动，与或者与个人以往相比明显减退。
3、上述损害不能用其他的精神及情感性疾病来解释（如：抑郁症、精神分裂症等）·老年性痴呆NINCDS—ADRAD的临床诊断标准
（1）怀疑标准：在发病或病程中缺乏足以解释痴呆的神经、精神及全身性疾病；痴呆合并全身或脑部损害但不能把这些损害解释为痴呆的原因；无明显病因的单相认知功能进行性损害。
（2）可能标准：临床检查为痴呆，并由神经心理检查确定；进行性恶化；意识状态无改变；40—90岁起病，常在60岁以后；排除了系统性疾病或其他器质性脑病所致的记忆或认知障碍。
（3）很可能标准：根据痴呆综合症可作出；存在有继发性系统或脑部疾病可作出
（4）确定标准：临床很可能，且有病理证据。
（5）支持可能诊断标准：特殊认知功能的进行性衰退（如失语、失用、失认）；日常生活能力损害及行为的改变；家族中有类似病人；实验室检查结果，腰穿脑压正常，脑电图正常或无特异性改变，如慢波增加。
（6）排除可能AD的标准：突然及脑卒中样起病；病程早期出现局部的神经系统体征，如：偏瘫、感觉障碍和视野缺损等；发病或病程早期出现癫痫或步态异常。为研究方便，可分为下列几型：
①家族型
②早发型，发病年龄＜60岁，
③21号染色体三联体型④合并其他变性病，如帕金森病等。
2014.7.11摘抄于网络
血管性认知功能障碍的诊断与治疗 北京协和医学院神经科李舜伟 一认知功能障碍的发展简史 上世纪50年代之前，一部分中、老年患有严重的记忆减退、视空间障碍、生活不能自理的病人往往被诊断为痴呆，更鉴于病理学的所见，考虑为阿茨海默尔痴呆（AD），即神经细胞变性所导致的老年性痴呆。由此制定了老年性痴呆的诊断方法和步骤，供医师参考和执行。但是，临床上还有一部分中老年虽然记忆减退，可是日常生活完全可以自理，没有视空间等障碍，与老年性痴呆的诊断标准并不符合。 从90年代以来，不少学者在此基础上提出“轻度认知功能障碍(MCI)”的看法，并制定了诊断标准。不过，大多数学者认为“轻度认知功能障碍(MCI)”是阿茨海默尔痴呆(AD)的前驱表现，每年会有12%的“轻度认知功能障碍(MCI)”病人转化为阿茨海默尔痴呆(AD)。因此，轻度认知功能障碍实际上是源于阿茨海默尔痴呆的。 随着医学的进展，尤其是脑CT与MRI的临床应用，发现相当多的痴呆病人有脑血管的异常，在脑CT和（或）MRI上显示为多发性梗塞灶或白质缺血灶，这些病人多半在一次或多次脑血管病后出现痴呆的表现，但可能会有好转，其症状呈波动性。这部分病人虽然也有痴呆，但与阿茨海默尔痴呆表现不同，因此，学者命名为血管性痴呆(VaD)，也制定了诊断标准。 问题在于有些脑血管病的病人尽管多次发作，但无痴呆表现，至多只有记忆减退，或其他的认知损害，在临床上并不能诊断为血管性痴呆(VaD)。于是，参照阿茨海默尔痴呆与轻度认知功能障碍的做法，也提出了“血管性认知功能障碍(VCI)”一说，并制定了诊断标准。 从上所述，我们可以看出三点： 第一，先有痴呆和痴呆的诊断标准，后才有认知功能障碍及其诊断标准； 第二，先有阿茨海默尔痴呆(AD)和轻度认知功能障碍(MCI)，后才有血管性痴呆(VaD) 和血管性认知功能障碍(VCI)； 第三，尽管痴呆的诊断大多数学者都基本上认可，但认知功能障碍的诊断标准却各家不同，尚难提出大家都认可的标准，尤其是血管性认知功能障碍的标准迄今并不一致。 二血管性认知功能障碍的定义和流行病学 血管性认知功能障碍是指由于各种脑血管病变所引起的认知功能障碍。这里所谓的脑血管病变既包括脑内血管本身的疾病，如脑出血、脑梗塞、脑栓塞、蛛网膜下腔出血等，也包
血管性认知功能障碍病因病机分析 发表时间：2015-07-24T09:53:38.680Z 来源：《世界复合医学》2015年第6期供稿作者：金世娟秦静静[导读] 中医虽无血管性认知障碍这一病名，但是有关的病因病机及临床症状记载并不少见。 金世娟秦静静 青州市人民医院山东潍坊 262500 【摘要】血管性痴呆是指由各种脑血管病所导致的痴呆综合征，是老年性痴呆的重要原因，有研究指出血管性痴呆是全世界老年性痴呆的第三大病因，仅次于阿尔兹海默征和路易体痴呆，而在亚洲国家则居首位。文章基于此，对血管性认知功能障碍病因病机，从中医与西医两个角度进行总结分析。 【关键词】血管性；认知功能障碍；病因病机 【中图分类号】R857.14+2【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-06-437-01 1 血管性认知功能障碍概念 随着研究深入，发现除明显的脑血管病（如脑出血、脑梗死等）外，不明显的脑血管病，以及脑血管病危险因素也会引发认知功能损害，而且当患者的认知功能损害达到血管性痴呆的诊断标准时，常已经错过最佳干预治疗时机，成为不可逆性认知损害。因此为满足临床需要，在患者出现轻度认知功能损害时及时干预、延缓痴呆的出现时间和减少痴呆的发生率，在深入研究该病的基础上最早在1993 年由Hachinshi 和Bowler 提出了血管性认知功能障碍的概念：由脑血管性危险因素、明显或不明显脑血管病引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类认知损害综合征，即由血管因素引起的的不同程度的认知障碍。从Hachinsh 等对血管性认知功能障碍的定义来看，它是一个包含血管性痴呆在内的范围更广泛的认知功能受损的综合征，并且成为当今医学界研究的重要领域和热门课题，这一概念的提出重在对血管性痴呆的早期预防和治疗。 2 中医对血管性认知功能障碍病因病机的认识 中医虽无血管性认知障碍这一病名，但是有关的病因病机及临床症状记载并不少见，大多散见于中医“呆病”、“痴呆”、“文痴”、“健忘”、“善忘”等病证的论述中。根据其认知损害程度的轻重，现代中医也普遍认同血管性认知障碍属于中医“痴呆”、“健忘”等疾病范畴。现代研究发现中风病是血管性认知功能障碍的主要病因，而出现中风病的人群多属于中老年人。“年四十而阴气自半，起居衰矣”，人至老年，肾衰精少，脑海失充；脾胃虚弱，气血乏源；加之年老体病，所欲不能，行动受限，情志失调，气郁血瘀；脾虚失运，痰浊内生，蒙蔽清窍而致病。 综上所述，中医普遍认为健忘、痴呆病位在脑，与肝脾心肾等脏腑功能有关，尤其是脾肾；多以年老体衰、情志内伤、久病损耗等原因导致气血不足，肾虚精亏，髓海空虚，脑髓失养，或气滞、血瘀、痰浊、热毒等邪气扰于脑窍，元神蒙塞而成，属于本虚标实，虚中夹实。 中医认为精、气、血三者为人体的物质基础，精生气，气生血，精血同源；肾为五脏之根，先天之本，肾藏精，主骨，生髓，髓能充脑；脾胃为气血生化之源，后天之本；脑为“诸阳之会”、“清窍之府”、“精神之府”、“元神之府”等。曹晓岚教授根据中医传统理论，以及治疗中风和认知障碍的多年临床经验，认为中风后血管性认知功能障碍的病因病机虽复杂，但归纳起来其病机不外虚、瘀、痰三端，以肾虚、血瘀、痰浊为主，肾精亏虚是血管性认知障碍的发病基础，痰浊、瘀血是致病的重要病理因素。肾精亏虚为本，痰浊瘀血气滞为标，病位在脑，其发病、演变与肝脾肾关系密切。中医治疗当以补肾填精、健脑益髓为基本方法。不仅虚证以补肾为主，即使是以痰浊、瘀血等实邪偏重的虚实夹杂证候中，也常在以川芎、红花、桃仁、泽兰、清半夏、胆南星、陈皮、天麻、郁金、石菖蒲等活血通络、化痰理气的主方中配伍制何首乌、枸杞子、山茱萸、熟地兼以益肾填精。 借鉴田金洲教授等制定的血管性痴呆中医辩证量表，发现6 种证型，主要以瘀血阻络证、痰浊阻窍证、肾精亏虚证为主，其余证型较少或未出现。并进一步发现患者以两证或三证相兼出现为主，单一证型较少，多表现为虚实夹杂，并且轻度痴呆组以虚证多见、轻度认知障碍组实证多见。本研究能说明中风恢复期血管性认知障碍患者病机虚实夹杂，以肾精亏虚、气血不足为本，痰瘀内阻为标，以血瘀、痰阻、肾虚为主要病因，为临床辨证治疗中风后血管性认知功能障碍主要以活血通络、祛痰开窍、补肾填精等方法寓通于补，通补结合，以补为主等治则治法提供依据。 3 现代医学对血管性认知功能障碍病因病机的认识 血管性认知功能障碍随着社会老龄化发展逐步被重视，虽然至今对其发病机制和危险因素的研究尚不甚明确，但随着研究的深入和扩展，对血管性认知障碍的各项认知均在逐步完善中。目前一般认为脑血管病及其危险因素是血管性认知功能障碍发生的主要病因，年龄、受教育程度、性别、烟酒嗜好、性格、遗传因素、营养状态等对其认知功能有一定的影响。 关于年龄对血管性认知障碍的影响，目前的研究大多数发现随年龄增加，患病率增高。本文研究对象平均年龄为62.22±10.32 岁，无认知障碍者、轻度认知障碍者、轻度血管性痴呆者的平均年龄（岁）依次为58.77±9.16、63.56±10.16、70.37±8.67，在年龄组段研究中同样发现随年龄增长，患者的认知状况下滑。年龄对认知功能的影响也可能与老年人的血管性疾病患病率较高有关。 关于性别对血管性认知功能障碍的影响的研究较少，且结论不一致。本文在男女比例基本均等的条件下经统计学分析发现，轻度血管性痴呆的患者女性比占优势，性别对认知功能有影响，但是这也可能与本次调查对象女性患者受教育程度较男性低有关。 关于文化程度对血管性认知功能障碍的影响的研究，许多研究者认为文化程度高低对认知功能有影响，文化程度低是该病的危险因素，学习有利于神经细胞的生长发育，故目前普遍认为提高人类的受教育程度有利于降低认知功能损伤。笔者非常认同这一观点，出现认知功能障碍的患者中文化程度普遍较认知功能正常者低，并且轻度痴呆患者主要以文盲和小学学历为主，低文化率更明显。关于婚况对血管性认知功能障碍的影响，既往研究较少，笔者发现单身（主要为老年丧偶）较已婚且配偶健在者患病率高，这可能与单身（主要为老年丧偶）者易出现孤独、抑郁等不良情绪有关，不过这需要进一步的实证研究。 另外笔者对患者的日常运动情况和职业做了统计分析，发现经常锻炼比好静懒动者的认知功能保存较完整，可见经常锻炼不仅有有利于人们的身体健康，也对患者的认知功能有一定的保护作用，这可能是因为经常锻炼者有比较好的心理素质，生活比较有规律，在锻炼身体的同时活跃了大脑，促进了周身的血液循环。同时未发现职业对患者认知功能的影响。
轻度认知障碍的诊断 1. 存在记忆障碍(自诉,他人提供)； 2. 记忆检测成绩低于年龄和文化程度匹配的正常对照1.5SD； 3. 总体衰退量表(GDS)2~3级, 临床痴呆评定量表(CDR)0.5分； 4. 一般认知功能正常； 5. 日常生活能力正常； 6. 除外其他导致痴呆和脑功能障碍的躯体和精神疾患； aMCI（遗忘型轻度认知障碍）： （1）主诉主要为记忆障碍 （2）有记忆减退的客观证据（记忆下降程度低于年龄和文化匹配对照的1.5个标准差以上）（3）一般认知功能正常 （4）日常生活能力保留 （5）没有足够的认知障碍诊断为痴呆 3.1.1 MCI的诊断标准 MCI： （1）认知功能下降： 主诉或知情者报告的认知损害，而且客观检查有认知损害的证据；或/和客观检查证实认知功能较以往减退。 （2）日常基本能力正常，复杂的工具性能力可以有轻微损害。 （3）无痴呆。 VCI的分型诊断标准 一、VCI的诊断 （一）VCI的诊断需具备以下3个核心要素 1、认知损害：主诉或知情者报告的认知损害，而且客观检查有认知损害的证据，或/和客观检查证实认知功能较以往减退。 2、血管因素：包括血管危险因素、卒中病史、神经系统局灶体征，影像学显示的脑血管证据，以上血管因素不一定同时具备。 3、认知障碍与血管因素有因果关系：通过询问病史、体格检查，实验室和影像学检查排除其他导致认知障碍的原因。 VCI的程度诊断 1、VCI-ND（非痴呆血管性认知损害）：日常能力基本正常，复杂的工具性日常能力可以有轻微损害，不符合痴呆诊断标准 2、VaD：认知功能损害明显影响日常生活能力，达到痴呆程度。 VCI诊断成立后需进行以下分型诊断： 1、危险因素相关性VCI 1）有长期血管危险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常等） 2）无明确卒中病史
前言 血管性认知损害(VCI)概念最早于1995年提出[1]，泛指所有与脑血管损伤(不仅是卒中)有关的认知障碍[2]。VaMCI是指由血管性原因引起的，或与血管性原因有关的轻度认知损害综合征[3]，是正常认知与痴呆之间的过渡阶段[3,4,5,6,7]。虽然与血管性认知损害非痴呆(VCIND)[5]、轻度血管性认知障碍(mild VCD)[4]和轻度神经认知障碍(mild NCD)[7]概念不同，但定义基本一致，类似于阿尔茨海默病(AD)所致轻度认知损害(AD－MCI)[8,9,10,11]。 研究发现，急性卒中3个月内有24%～55%患者出现至少1个认知领域的损害[12,13,14]，6个月内72.7%患者有认知损害，1年内仍有69.8%患者有认知损害[15,16]。我国卒中后认知损害发生率高达80.9%，其中认知损害非痴呆为48.91%，痴呆为32.05%[17]。卒中使发生痴呆的相对危险度升高3.7倍，在61～74岁老年人中其危险度升高至6.6倍，并使痴呆的发生提前近10年[18]。平均每年有10%VaMCI患者进展为血管性痴呆(VaD)，2年后约19%进展为VaD，23%进展为AD或痴呆[19,20]，5年后46%进展为痴呆，52%死亡[21]。可见，VaMCI是VaD或痴呆的前驱期，是痴呆防治的关键靶点[19,20,21,22]，必须引起足够的重视。 然而，VaMCI诊断标准至今尚不统一，筛查方案缺少有力的循证医学证据，加上我国语言文化环境与西方不同，给临床诊断和筛查带来了不便。因此，研发一个适合于我国的VaMCI临床诊断指南很有必要。中国老年保健协会老年痴呆及相关疾病专业委员会(ADC)于2014年成立指南工作组，目的是修订之前《中国痴呆诊疗指南》[23]推荐的AD和其他痴呆的诊断和管理，并通过循证医学研究方法，补充制定VaMCI诊断指南。 一、指南制定方法 本指南的证据收集使用美国国立医学图书馆的PubMed数据库和荷兰爱思唯尔(Elsevier)公司的生命科学文献数据库(EMBASE)，证据类型包括临床研究报告(clinical trial)、Meta分
血管性认知障碍诊治指南 血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）是脑血管病临床实践中的一个重要问题，逐渐受到我国学者的关注。VCI是指由脑血管病危险因素（如高血压病、糖尿病和高脂血症等）、显性（如脑梗死和脑出血等）或非显性脑血管病（如白质疏松和慢性脑缺血）引起的从轻度认知损害和痴呆的一大类综合征。 一、VCI的分类 根据病程分类： 根据病因分类： 1. 危险因素相关性VCI； 2. 缺血性VCI； 3.出血性VCI； 4. 其他脑血管病性VCI； 5. 脑血管病合并阿尔茨海默病（AD）。 推荐：采用病因分类方法，对VCI进行诊断。 二、VCI的诊断 从临床评估、神经心理检查、实验室检查和影像检查等方面进行，综合支持VCI分类诊断的证据，并在排除其他疾病后做出诊断。 ㈠临床评估 推荐：应详细了解认知障碍的起病、发展过程，及其与脑血管病或血管危险因素之间的关系。 应对患者进行一般体检和神经系统检查，寻找脑血管病的证据，同时排除其他可导致认知障碍的疾病。 ㈡神经心理学评估 推荐：应当采用适合国人的测验对VCI患者进行多个认知域的评估，包括记忆力（如词语学习测验）、注意执行功能（如语义分类流畅性测验和数字符号测验）、视空间结构功能（如积木测试）等。 ㈢神经影像学检查 推荐：应当对所有首次就诊的患者进行脑结构影像检查，首选头MRI 检查，包括T1WI、T2WI、FLAIR，在没有条件的医院，亦可行CT检查。 ㈣实验室检查 推荐：对所有首次就诊的患者应进行血液学检测以协助VCI的病因诊断和鉴别诊断、包括血糖、血脂、血电解质、肝肾功能，在有些患者常需要进行更多的检测如：VitB12、甲状腺素水平、梅毒血清学检测、HIV、伯氏疏螺旋体等。 怀疑变性疾病或需要鉴别诊断时可行脑脊液检查，总tau蛋白、异常磷 1
认知障碍的康复 认知是理解和认识的技能，是判断和做出决定的能力，是一种全面的认识。 认知是人们运用和处理所获得的讯息进行思考和行动，知觉是通过躯体感觉和大脑反应过程对周围环境的认识。 大脑损害（如脑外伤或中风）后常出现认知障碍。认知功能受损可能是评估和治疗中最困难的问题之一。此外，对于病人和家属要接受和应付这一事实也是非常困难的。许多治疗师在进行评估和治疗时，试图同时了解认知和知觉受损情况。工作人员与病人和家属配合，通过以下的评估可以得到认知受损的情况。认知障碍的主要方面包括： 1．注意力 2．记忆力 3．定向力 4. 创造力 5．计划和组织能力 6．解决问题能力 7. 大脑的灵活性和抽象思维 8．洞察力和冲动性 【评估】 认知功能不仅将知觉和感觉连结起来，而且认知障碍的不同类型也是互相连结的。某一方面的认知问题可以引起另一方面或多个方面的认知问题。 例如，一个病人如果有注意力和记忆方面的问题，就会出现解决问题的障碍。特殊认知障碍的识别和评价不是容易的，就像缺陷在孤立的情况下通常是看不见的。治疗师应重点放在评估功能活动上，可是，通过观察和行为识别特殊认知障碍是困难的。下面讨论的每种认知缺陷，包括一些简单的检查有助于问题的识别。其他较特殊的检查由心理学者进行，但是，这些检查是非特异性的，不能真正反应病人的功能执行情况。 【治疗－注意力】 注意力是将精力集中于某特殊刺激的能力，没有精力分散。 注意力是一个主动的过程，它可帮助人决定内外刺激利感觉在某一特殊时间是恰当的。它是一种包括警觉、选择和努力的功能。警觉是一个人对周围环境反应的一种状态，选择使我们决定刺激对应于我们做的事，努力起将注意力维持一段时间的能力。 在注意力方面，我们用二种方式处理讯息： （1）自动过程：在潜意识水平。 （2）被控制过程：在我们考虑新讯息时用。 一位中风病人需要有意识注意（被控制过程）去完成最简单的任务。 两种障碍与这些过程有关： （1）集中的注意力障碍：当自动反应由受控制反应代替时发生，如一个中风病人在全神贯注如何行走时，他的注意力就集中在一件事上，他警觉的总体水平就下降。 （2）分开的注意力障碍：当受控制过程的功能不适合于病人处理所有完成某项任务必需的讯息时发生。当同时存在几种改变时，病人处于过度负荷状态。 1 评估 通过临床观察和活动分析是进行评估的最佳办法。各种不同的心理检查和评分需由心理学者完成。治疗师应观察病人在不同的地方和每天不同的时间所进行的功能活动，包括影响注意力的
《中国血管性认知障碍诊疗指导规范》 2016年脑卒中大会发布了《中国血管性认知障碍诊疗指导规范》一文，现整理如下，供广大医生朋友参考学习。 随着人口老龄化进程的日益加速，脑血管病及其危险因素导致的血管性认知障碍( vascular cognitive impairment, VCI ) 的发病率、患病率、致残率及死亡率日益升高。VCI 严重损害患者的日常生活能力和社会功能，明显降低患者的生活质量，给家庭和社会带来沉重的照护和经济负担，已经成为全世界重大的公共卫生问题之一，因此，对VCI 患者进行规范的诊断和治疗十分重要。 第一部分VCI 的诊断 一. VCI 的概念 VCI 是指由脑血管病的危险因素（高血压病、糖尿病、高脂血症和高同型半胱氨酸血症等）、显性脑血管病（脑梗死和脑出血等）及非显性脑血管病（白质疏松和漫性脑缺血等）引起的一组从轻度认知损害到痴呆的综合征。VCI 的发生和发展是一个连续的过程，包括了血管源性因素导致的认知功能障碍由轻至重的发展过程，包括非痴呆性VCl ( VCI not dementia, VCIND ) 和血管性痴呆( vascular dementia，VaD )。 二. VCI 的临床评价 1. 人口学信息 收集患者的人口学信息，包括年龄、发病年龄、性别、职业及文化程度等基本信息。 2. 病史 （1）现病史：包括认知障碍的起病时间、起病形式（急性或突然起病、慢性或隐匿起病）、临床表现（包括各认知领域损害的症状）、进展方式诊断及治疗的经过及转归、是否对患者的日常生活能力和社会功能产生影响及其程度。 （2）既往史：询问患者脑血管病的危险因素，包括高血压病史、糖尿病史、高脂血症史和高同型半胱氨酸血症史等及其干预情况；卒中病史、卒中次数、卒中与认知障碍的关系及其治疗情况；询问其他与认知障碍相关的疾病或病史以便与血管性疾病以外的因素导致的认知障碍进行鉴别。 （3）个人史：询问患者生活起居的规律、是否有吸烟和酗酒等不良嗜好及其具体情况、饮食习惯及运动清况等。女性患者除记录月经史和生育史外，还需询问避孕药的使用清况。 （4）家族史：询问患者的家族成员是否有脑血管病的危险因素、卒中史、认知障碍（包括轻度认知障碍和痴呆）史及其具体诊断及治疗清况。 3. 体格检查 （1）一般体检：进行血压、心脏及外周血管等检查，寻找脑血管病的危险因素。此外，还应注意检查可能导致认知功能障碍的其他相关疾病的体征。 （2）神经系统体检：寻找支持脑血管病的局灶性体征，包括失语、构音障碍、中枢性面瘫及舌瘫、肢体瘫痪、感觉障碍及病理征等。脑小血管病导致的皮质下白质病变和腔隙性脑梗死等可使患者出现假性球麻痹，表现为吞咽困难、饮水呛咳、强哭及强笑等症状，查体可发现双侧软聘上抬力弱、咽反射活跃及病理征阳性等。 患者还可表现为帕金森综合征，查体可见双侧对称的运动迟缓、肌张力增高及步态异常，以双下肢突出。然而，部分患者早期局灶性体征可不明显。此外，应注意颐叶内侧、额叶背外侧及丘脑背内侧核的卒中可仅引起认知功能障碍而不表现出神经系统的局灶性体征。
血管性认知障碍诊治进展 血管性认知障碍诊治进展 血管性认知障碍(vascular cognitive impairment , VCI )是认知障碍和痴呆 领域以及脑血管病领域研究方面的交叉点，目前已经成为影响中老年人健康及生活质量的重要疾病。的认识，经历了从脑动脉硬化和慢性局部缺血发展阶段、多发性脑梗死性痴呆(multi-infarct dementia，MID )、血管性痴呆(vascular dementia, VD )到VCI的漫长过程。在众多认知障碍和痴呆的致病原因中，VCI 被公认为一种高度流行和可防可治的类型，故近年来逐渐成为研究的热点。本文就VCI 最新的概念、分类、流行病学、危险因素、诊断、检测工具及治疗的进展作一综述。1VCI概念 血管性痴呆(vascular dementia, VD)是指由各类脑血管疾病引起的痴呆，即 一种获得性高级认知功能障碍综合征，是一种慢性进行性疾病。其临床表现除局灶性神经系统症状和体征外，尚有一系列的神经心理症状和精神行为异常，已成为仅次于阿尔茨海默病(Alzheimer ' s disease, AD)导致痴呆的第二大原因[1]。由于历史的原因，VD被不恰当的用来描述有卒中和卒中危险因素的类似AD的病例，强调把记忆障碍作为基本特征，而脑血管病可影响到认知功能的其他方面,如执行功能、语言中枢，且脑血管病患者的人格改变、行为和情绪紊乱也可能比记忆损害更为突出，虽然记忆损害对于识别AD患者很有效，但经常会遗漏伴有血管病变以执行功能障碍为特征的患者，因此脑血管病所致的认知功能障碍还未发展到完全痴呆时不能按现行的VD的诊断标准界定。目前越来越多
血管性认知障碍诊治指南 血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)是脑血管病临床实践中的一个重要问题，逐渐受到我国学者的关注。VCI是指由脑血管病危险因素(如高血压病、糖尿病和高脂血症等)、显性(如脑梗死和脑出血等)或非显性脑血管病(如白质疏松和慢性脑缺血)引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类综合征。我们根据国内外临床研究结果和相关文献，结合我国实际情况，提出VCI的诊治指南，供临床参考。 VCI的分类 VCI分类方式有多种，根据病因、病理、临床症状、影像学特征等可进行不同分类，目前主要根据病程和病因病理分类。 1．根据病程分类：VCI涵盖了血管源性认知损害从轻到重的整个发病过程，病程分类强调对血管因素导致的认知障碍进行早期识别和干预。 Hachinski和Bowler认为VCI应分为3个阶段：脑危险期(brain-at-risk stage)、围症状期(perisympotomatic stage)、症状期(symptomatic stage)。但由于缺乏进一步的研究，这一分期没有得到广泛使用。此后加拿大健康和老龄化研究及加拿大VCI研究联盟在人群调查基础上提出VCI分为3期：非痴呆性血管性认知障碍(vascular cognitive impairment not dementia，VCIND)、血管性痴呆(VaD)和混合性痴呆(mixed dementia，MD)。通过随访，根据临床症状和神经影像特征进一步确定了这一分类。虽然这一分期得到了认可和使用，但三者并非病程发展关系，MD实际为病因病理诊断。 2．根据病因分类：大量研究证实VCI可由血管性危险因素、缺血性或出血性卒中、其他脑血管病如脑静脉窦血栓形成及脑动静脉畸形和脑血管病合并AD¨等引起。据此，我们讨论并提出新的病因分类方法，供临床参考。 推荐采用病因分类方法，对VCI进行诊断。 VCI的诊断 从临床评估、神经心理检查、实验室检查和影像学检查等方面进行，综合支持VCI分类诊断的证据，并在排除其他疾病后做出诊断。
2019年中国血管性认知障碍诊治指南 血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)是脑血管病变及其危险因素导致的临床卒中或亚临床血管性脑损伤，涉及至少一个认知域受损的临床综合征，涵盖了从轻度认知障碍到痴呆，也包括合并阿尔茨海默病(Alzheimer's disease，AD)等混合性病理所致的不同程度的认知障碍[1-2]。 我国脑血管病和痴呆的疾病负担沉重，患病率均呈上升趋势。65岁以上老年人轻度认知障碍总体患病率为20.8%，其中脑血管病和血管危险因素所致的轻度认知障碍占所有轻度认知障碍的42.0%[3]。65岁以上老年人群中，血管性痴呆(vascular dementia，VaD)的患病率为1.50%，是仅次于AD的常见痴呆类型[4]。许多老年期痴呆患者常有血管性脑损伤病理和AD病理并存，血管危险因素会增加AD的风险，脑血管病变和神经退行性病理过程可能相互作用，对认知损害具有累加效应[5]。VCI包括VaD，其发病率也相应增加。迄今为止，尚无针对VaD 病理的干预药物应用于临床。因此，重视和推广VCI的临床诊治规范，对于包括VaD和AD在内的老年期痴呆的有效防治具有重要的临床意义。 自从2011年中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组发表《血管性认知障碍诊治指南》[6]以来，VCI研究取得了一系列重要进展。随着对VCI认识的不断深入与概念的更新，一些新的指南与诊断标准相继发布，包括美国心脏病协会(American Heart Association，AHA)与美国卒中协会(American Stroke Association，ASA)2011年发布的科学声明(Vascular contributions to cognitive impairment and dementia)[1]，美国精神病学协会(American Psychiatric Association)2013年发布的《精神疾病诊断与统计手册第5版》(The fifth edition of diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-5)和国际血管性行为与认知障碍协会(International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders，V ASCOG)2014年发布的诊断标准(Diagnostic criteria for vascular cognitive disorders：a V ASCOG statement)[7]等。2018年由全球27个国家的专家共同参与制定的血管损伤认知障碍分类研究共识(Guidelines from the vascular impairment of cognition classification consensus study，VICCCS)，采用新型大规模的国际专家共识调查方法——Delphi法，对VCI的分类与诊断做了更清晰一致的阐述。我们在此基础上，结合我国实际情况，提出新的VCI诊治指南，旨在进一步统一VCI的概念、分类、诊断和防治的共识，为VCI临床实践和研究提供简明和实用的方案。 一、VCI的分类 VCI的分类方式有多种，通常主要根据病因、病理、影像特征和临床病程等方式分类。根据VICCCS、V ASCOG和DSM-5就VCI概念和分类的基本共识，在临床拟诊VCI时，按认知障碍的严重程度分为轻度VCI(mild VCI)和重度VCI(major VCI或VaD)，由于VaD—词已广泛使用，仍将其视为重度VCI的同义词保留。 轻度VCI目前还不具备足够可进一步分类的临床证据，暂不做亚型分类。依据卒中病史及临床病理/影像学特征，重度VCI常见有四种类型：卒中后痴呆(post-stroke dementia，PSD)，皮质下缺血性血管性痴呆(subcortical ischemic vascular dementia，SIVaD)，多发梗死性痴呆(multi-infarct dementia，MID)和混合型痴呆(mixed dementias，MixD)。 2011年《血管性认知障碍诊治指南》根据病因和血管性脑损伤病理机制提
血管性认知功能障碍 任中秀 辽宁本澳市铁路医院神经内科本溪117000 血管性认知功能障碍(VCI)最初由Flicker等人提出，包括与缺血性脑血管病有关的所有各种方式和不同程度的认知功能损害.目前尚无有关VCI的病理学诊断标准，病理学资料仅可在临床诊断之后用以支持或证明疾病的存在。随着我国老龄化人员的增加，VCI不断上升，对VCI研究成为现今的重大课题。 VCI是一个广泛的临床病理范围，各种血管病因和血管病理改变所致的各种类型VCI 的临床表现有很大区别。VCI的病理改变以白质损害为主，在组织病理学上，白质损害表现为病灶性病变与弥漫性病变。两者呈现不同比例或不同程度组合。其临床特征与病理改变关系还有待研究[m。轻微的病理学改变包括脑血管病变，嗜银颗粒(AGs)及lewy小体出现，新皮层的老年斑(SP)，以及颖叶腹内侧出现神经元纤维缠结(NFTs)。一般认为，各种原因引起的脑缺血是认知功能障碍的病理基础，且大多是微小的，包括急性微出血或小出血灶，微梗死，腔梗或小灶状的缺血或出血性梗死[m。有意义的是皮层下弓状纤维和麟服体常常是相对保留的区域。 1关于分类标准 对VCI尚无统一的分类标准，目前，多将VCI分三个临床亚型:(1)血管性非痴呆认知功能障碍(CIND);(2)血管性痴呆(V AD) ; ( 3)混合性痴呆(MD) e2血管性认知功能障碍的影像学表现 与病变部位、体积和数量相关。小的体积((1^}30m1)也可致痴呆，如在丘脑部位;但在皮层下各部位，梗死灶的数量与认知障碍的相关性比体积更为密切。在MRI上可见脑室扩大，白质内有多发的长T,、长T:信号。皮层萎缩，海马萎缩。正电子发射断层扫描(PET)发现额叶、颖叶、杏仁核和丘脑的氧代谢降低[3〕。 大多数认知障碍的患者，从病史中可发现有感情淡漠、定向障碍、人格改变，以及自我注意的减退等方面的变化。在临床研究中，对脑组织进行CT扫描或MR影像学观察，通常可见进展缓慢的大脑皮质弥漫性萎缩，其特点是脑沟变宽和侧脑室扩大。用PET研究脑组织的代谢发现脑组织的氧化代谢普遍降低，并且联合皮质的顶、颖区域降低最为明显川。 临床医生应规范认知障碍的常规医学检查及程序，用特殊 测试程序来评价认知功能。 血管性痴呆与血管性认知功能障碍 钱采霞 V aD分类 多梗塞性痴呆:指大血管闭塞累及皮层及皮层 卜区的多个梗塞灶所致痴呆。 功能部位梗塞所致痴呆:如角回、大脑后动脉 梗塞，可出现遗忘症状群、视幻觉、混乱状态;大 脑前动脉梗塞，可出现意志缺失、经皮层运动性失 语、记忆障碍;大脑中动脉梗塞，可出现意识混乱、 精神症状、失语;顶叶梗塞;丘脑穿通动脉闭塞，表现为丘脑两侧性蝶形损害伴痴呆。 小血管疾病引起的皮层卜痴呆症状群:如精神
血管性认知障碍诊断标准得新变化2017-1１-２1 卫材中国医联服务 血管性痴呆得诊断标准包括4个:美国加利福尼亚州阿尔茨海默病(AD)诊断与治疗中心(ADDTＣ)得诊断标准;美国精神医学会得《精神障碍诊断与统计手册》第四版修订版得诊断标准;世界卫生组织《国际疾病分类诊断标准》第十版修订版(ICD-1０－R)得诊断标准;美国国立精神病与卒中研究所／瑞士神经科学研究国际协会(ＮＩＮＤS—ＡIREN)得血管性痴呆诊断标准。 尽管很长时间以来VaＤ诊断标准在临床应用广泛,但就是对于V ａD得诊断标准都以AD为范本,主要依据AD得特征性症状。这些标准往往偏重于记忆障碍,但就是ＶaD与AD不同,其主要表现为执行功能障碍,且VａD皮层下功能障碍较突出,记忆与语言功能障碍相对较轻,人格保持完整。因此,将原有诊断ＶaＤ痴呆得标准用于诊断目前得VCI诊断标准就是不恰当得。 因此,２０06年ＮIＮDS－CSN提出得VCI共识与标准中,VCＩ被定义为由血管因素导致或与之相关得所有认知功能损害,包含轻度认知障碍到痴呆这一广谱病程、共识提出得目得就是为了达成基于循证医学证据得ＶCＩ诊断标准而迈出第一步,进一步制定了可以检测ＶＣI 特定得认知损害(如执行功能障碍)并且适用于多中心研究得神经心理学测试流程、提出了３种神经心理学测试流程,可以提供最基本得客观评价,可以满足不同目得得研究需求,但就是需要经过多中心及国际得确证。 20１1年AHＡ／ASＡ声明中,VCI这一概念包含了所有与脑血管病
相关得认知障碍类型,其中VaD就是最严重得ＶCＩ,并且提出了轻度V ＣI(ＶaＭCI)这一概念。VａＭCＩ要点如下:①VaMCI包括４种MCＩ亚型,分别就是遗忘型、遗忘型加其她认知域损害、非遗忘型单认知域受损与非遗忘型多认知域受损;②对于VaMCI得分类必须基于神经心理学认知测试,且至少包括4项认知域得评价:执行/注意、记忆、语言与视空间,且至少在1个认知域出现减退;③不受运动与感觉局部症状受损影响得日常生活能力未受损或仅极轻微受损。在此次科学声明中,通过对VＣＩ得具体分型,使得临床医师在对认知障碍患者病理机制得思考、诊断与治疗得最终选择等方面提供了帮助。 随后,2014年VASCOＧ声明中提出了VCDs这一概念。因为既往在应用VCＩ这一概念时,损害(ｉmpaｉｒment)一词一方面被用来表示任何功能域中一种功能得减退或丧失,另一方面有时也被用来表示由血管因素引起得严重度不足以诊断为痴呆得轻度认知障碍。而障碍(disorders)包含很多综合征与疾病,可以体现包括轻度损害、痴呆前与痴呆综合征等所有程度得认知障碍。在诊断VCDs时,需要明确:①确定存在认知障碍;②确定血管疾病就是引起认知缺陷得突出但非绝对唯一得病因。对于认知障碍得诊断,既要有患者及知情者得主观诉求,又要有客观得认知损害证据,主要评估得认知域包括:注意力与处理速度、额叶执行功能、学习与记忆、语言、视空间、实践-直觉—身体图式与社会认知等方面。虽然由于血管病变位置不同使得ＶCDs 临床表现多种多样,但就是ＶCDs得突出得障碍就是在处理速度与额叶执行功能上,表现为信息处理减慢、工作记忆变差,定势转移能力下降。同时VCDｓ体现了认知损害得连续病程,分为轻度VCDs前期、轻
血管性认知功能损害的专家共识 前言 随着社会、经济和医学的发展，人口的寿命明显延长，老龄化已成为我国重要的问题。与老龄化相关的巨大挑战是脑血管病及认知功能损害两大疾病的发病和患病明显增多，给患者、家庭和社会带来严重的影响。按照流行病学研究资料推算，我国可能有800万的脑血管病患者和1600万以上的认知功能损害的患者。 近20年来，我国在脑血管病和痴呆的基础及临床方面开展了不少的工作，但有关两者的流行病学研究、临床研究、危险因素干预研究及其相关研究开展得却很少，远不能满足卫生健康事业的需要。因此，有必要建立血管性认知功能损害（vascular cognitive impairment, VCI）的专家共识，推动我国在此领域的临床和研究，造福患者。 血管性认知功能损害的定义和概念 1.VCI定义[1]：由血管因素导致或与之伴随的认知功能损害，可单独发生或与Alzheimer病（AD）伴发。 2.VCI分型[2-7]：VCI涵盖了由血管因素导致或与之相关的各种类型和程度的认知功能损害。虽然不同研究者提出过不同的分型方法，但通常包括两类，一类是血管性非痴呆的认知功能损害（vascular cognitive impairment no-dementia，V-CIND），其中包含主要表现为多认知功能域损害的血管性轻度认知功能损害（V-MCI）；另一类就是传统的血管性痴呆（VaD）。VaD还可再分为：①多发梗死性痴呆（MID），经典但少见；②皮质下缺血型血管性痴呆（SIVD），最多见； ③关键部位梗死型；④低灌注型；⑤出血型；⑥混合型，又称Alzheimer病（AD）伴脑血管病；⑦遗传性。 3.VCI认识的历史[2，4]：自1907年报道首例AD到上世纪60年代，认为早老期痴呆主要是AD，而老年期痴呆可能是脑动脉硬化导致脑血流进行性下降所产生的脑功能不全（cerebral insufficiency）。70年代后，老年慢性进行性痴呆被认为等同于早老期痴呆，故老年期痴呆就是AD，这样VaD就变得少见和含糊不清了。随着影像学的发展，1974年Hachinski提出MID以与传统的脑功能不全相区别，并提出Hachinski缺血量表（HIS），以后的VaD标准均以之为基础。90年代后，认为痴呆定义受AD的影响，片面强调记忆损害且不能早期识别可预防
认知障碍的康复 目前脑卒中的致死率、致残率极高。因此,医生和家人非常关注患者的运动障碍、语言障碍等症状,这也成为目前康复训练的重点。但脑卒中后的认知功能障碍(即血管性认知损害)这一最常见症状常被医生和家人忽视。 认知是指人脑接受外界信息，经过加工处理，转换成内在的心理活动，从而获取知识或应用知识的过程。它包括记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等方面。认知障碍是指上述几项认知功能中的一项或多项受损。 认知被认为是人类适应于周围环境的才智。脑卒中患者具有持续的认知功能障碍，会导致患者对外界环境的感知和适应困难，使其发生生活和社会适应性障碍，不但会直接影响脑血管病的康复，增加康复治疗的住院时间，更加难以独立生活和工作，回归家庭，回归社会。 事实证明,综合应用肢体运动功能锻炼、语言功能锻炼和认知康复训练等手段,可以起到1+1+1>3的效果。 认知障碍-具体分类 一、定向力障碍 指患者的地点、时间及人物出现定向力判断障碍。 二、知觉障碍 知觉是发现信息的能力，是认识能力的第一步。包括所有的感觉机能，如视觉、空间觉、听觉、触觉等。依赖感知者的经验和知识水平。知觉功能中最重要的是视觉，识别事物的特征以及各特征之间的相互关系，可出现视觉空间障碍，失用症，失认症，躯体构图障碍等。 三、注意障碍 注意(attention）是指个体的精神活动集中地指向于一定对象的过程。此时，人们对所注意的食物的感知最为清晰，而对周围其他事物的感知相对不清晰。注意是其他多项认知功能的基础。注意力障碍包括觉醒障碍、注意力范围缩小、保持注意障碍、选择注意障碍、分配注意障碍、转移注意障碍等。 四、执行功能障碍 是人类推理、解决和处理问题的能力。是人类的智力性功能的最高水平。在这一范畴内包括的功能有学习获得题材及其操作、抽象思维（思考、推理、分类、归纳），计算等方面的能力。这些是复杂的神经心理学功能，是以更基础性的过程（注意、言语、记忆等）的统合和相互作用来完成的。对回归社会及职业预后判断都有重要的意义。 五、记忆障碍 记忆障碍(Impaired Memory)，指个人处于一种不能记住或回忆信息或技能的状态，有可能是由于病理生理性的或情境性的原因引起的永久性或暂时性的记忆障碍。记忆障碍通常分为瞬时记忆障碍、短时记忆障碍、长时记忆障碍。六、智能障碍 精神发育迟缓(mentai retardation）也称智力低下，是指先天或围生期或在生长发育成熟以前（18岁以前），由于多种致病因素，遗传，感染，中毒，头部外伤，内分泌异常或缺氧等，是大脑发育不良或发育受阻，一直智能发育停留在某一阶段。不能随着年龄增长而增长，其智能明显低于正常同龄人。
认知功能障碍的康复训练 近年来，随着人们对精神疾病的深层次认识，精神类疾病认知损害这一概念已经成 为科研的一个研究方向，精神科医生也为患者全面回归社会加强认知的训练和治疗；公 认的认知障碍症状会使人的记忆力、大脑认知能力下降，进而导致大脑功能退化，人就 会智力减退。认知障碍的评定主要依靠临床神经心理学检查，通过评定可以为诊断、治疗、疗效观察以及判断预后提供客观依据。 康复训练方法 1、注意力训练 ⑴基本技能训练在治疗性训练中，要对注意的各个成分进行从易到难的分级训练。 基本技能训练包括反应时训练，注意的稳定性、选择性、转移性以及分配性训练。 ⑵内辅助训练调动患者自身因素，学会自己控制注意障碍的一些方法。 ⑶适应性调整包括作业调整和环境调整。 2、记忆训练 ⑴内辅助通过调动自身因素，以损害较轻或正常的功能代替损伤的功能，从而达到改善或补偿记忆障碍的目的的一些对策。包括复述、视意象、语义细加工、首词记忆术等。
⑵外辅助借助于他人或它物来帮助记忆缺陷者的方法。通过提示，将由于记忆障碍给日常生活带来的不便减少到最低限度。记忆的外部辅助工具可以分为储存类工具，如笔记本、录音机、时间安排表、计算机等;提示类工具，如报时手表、定时器、闹钟、日 历、寻呼机、留言机、标志性张贴;口头或视觉提示等。
⑶环境调整调整环境是为了减轻记忆的负荷。包括环境应尽量简化，如房间要整洁、家具杂物不宜过多;用醒目的标志提醒患者等。 3、计算力训练训练方案建立在正确地诊断和分型基础上。例如，额叶型失算患者要运用控制策略来改善注意力障碍，减少持续现象。空间型失算患者常伴有单侧空间忽略。可以运用划销任务、图形复制、视觉搜查任务、均分线段任务和画钟任务，帮助改善单侧空间忽略。同时使用阅读记号标注技术帮助空间型失算患者阅读。训练包括数字概念、计算负荷、算术事实、算术法则、心算、估算、日常生活（理财）能力训练等，详见认知康复工作站训练系统。 4、思维训练让患者做一些简单的分析、判断、推理、计算训练。合理安排脑力活动的时间，训练患者的思维活动。例如，让患者围绕某一个物品或动物尽量说出一些与之相关的内容如“猫有什么特征，会做哪些事” ?让患者看报纸、听收音机、看电视等。帮助患者理解其中的内容，并与其讨论这些内容。 5、知觉障碍训练 ⑴躯体构图障碍训练识别自体和客体的身体各部位，身体的左右概念等。 ⑵单侧忽略通过视觉扫描训练、感觉觉醒训练等方法进行训练。 ⑶空间关系综合征基本技能训练与功能训练相结合的方法训练。 ⑸失认症物品失认患者可进行与物品相关的各种匹配强化训练，如图形-汉字匹配、图形的相似匹配、声- 图匹配、图形指认等。 ⑹失用症对于意念性失用的患者，可采用故事图片排序。根据患者的进步可逐渐增加故事情节的复杂性。 1
第六章认知与知觉障碍康复 一、学习目标与考纲精要（一）学习目标 1．掌握认知障碍、知觉障碍的概念。 2. 熟悉常见认知障碍的类型及治疗原则。 3. 熟悉常见知觉障碍的类型及治疗原则。 4．熟悉认知康复理论。 5．熟悉认知障碍的各种临床表现。 （二）考纲精要 1．认知的内涵。 2．认知障碍的定义。 3．认知障碍的类型及治疗原则。 4．认知障碍基本的评价方法和治疗手段。 5.知觉障碍的概念。 6.常见知觉障碍的类型。 7.针对知觉障碍的作业治疗活动分类及训练原则。 8.对知觉障碍者实施作业治疗的常用方式。 9.失认症的概念及临床常见类型。 10.视觉失认的常见类型及其作业治疗。 11.触觉失认的作业治疗。 12.单侧忽略患者在日常生活中的行为表现。
13.单侧忽略与偏盲的鉴别。 14.单侧忽略的作业治疗。 15.失用症的概念及其临床常见类型。 16.各型失用症的临床特点及其作业治疗。 17.躯体构图障碍的概念及其临床常见类型。 18.常见躯体构图障碍的作业治疗。 19.格斯特曼综合征（Gerstmann's syndrome）。 20.视觉辨别功能障碍的概念及其临床常见类型。 21.常见视觉辨别功能障碍的作业治疗。 二、自测训练题（一）名词解释 1．认知 2．认知障碍 3．注意力 4．记忆力 5．神经可塑性理论 6．自然恢复理论 7．划消测验 8．环境适应 9．助记术 10．远程康复
11.知觉障碍 12.失用症 13. 单侧忽略 14.失认症 15.视觉辨别功能障碍 （二）选择题 【A1型题】 1.下列现象属于选择性注意的是B A、观察某人时，注意其特殊的面部特征，言谈举止的细节 B、在客厅里别人看电视，你却在看报纸或做作业 C、在公路上开车 D、正在做某项工作时，电话铃响了，你会暂停工作去接电话，然后再恢 复工作。 E、驾车时，边开车边与旁边的乘客说话 2．关于注意力的描述不正确的是D A、单侧忽略症属于一种注意力障碍 B、严重的注意问题包括不能把注意力从一件事上转到另一件事上 C、注意力的损坏对其他认知领域有负面影响 D、注意力包括警觉、选择和分辨等多个成分 E、注意力代表了基本的思维水平 3．关于记忆力的描述不正确的是C