临床科室质量督导检查表

脑功能检测治疗中心医疗质量安全督导检查表
考评人：时间：#
健康管理中心医疗质量安全督导检查表
门诊临床科室检查人：检查时间：#医院#
医疗质量安全督导检查表(口腔科)
检查人：检查时间：#医院#
医技科室医疗质量督导检查表（放射科、CT.MRI室、彩超室）
检查人：检查时间：
#医院#
急诊科医疗质量督导检查表
检验科医疗质量督导检查表
检查人：时间：
病理科医疗质量督导检查表
检查人：时间：
输血科医疗质量督导检查表
检查人：时间:
门诊病历书写质量评审表
医院： 抽查病历数： 日期：
注：所查病历为初诊的请填写初诊栏，为复诊栏的请填写复诊栏。

评审员：#医院#
医疗质
医疗质量安全督导检查表(门诊部)
检查人：检查时间：。

医疗质量督导检查表遵义医学院附属口腔医院住院部医疗质量督查及持续改进项目内容分值评分标准得分管理质量20分1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。

10缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分，交接班本每未完成1次扣0.5分。

未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。

未完成每月的质控登记记录1i扣1分3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配5分工不明确扣2分，无故缺席业合业务主管部门的各项工作。

务主管部门安排的活动1人1次扣1分4、平均住院日≦12 5 每多1天扣2分医疗质量60分1、运行病历总体评价10抽5份病历，1份乙级病历扣2分，1份丙级病历扣5分。

2、归档病历总体评价151份乙级病历扣2分，1份丙级病历扣5分。

3、抗菌药物使用情况5查5份抗菌药物使用病历，1份不符合规范扣1分4、手卫生及院感10院感检查评价折算5、手术分级管理执行情况及高风险手术按程序执行情况10查5分手术记录，未按分级制度落实，每份扣2分6、有效投诉发生率，10 1次投诉扣2年度 季度 科室 得分及医疗差错事故发生。

分，1次医疗事故扣2分。

学习与培 养10分“三基”培训与考试 5每季度至少有1次“三基”理论培训或技能培训，1年内至少有一次“三基”考核，缺1次扣1分，本季度内五不得分 “三生”培养5 “三生”对带教科室评分满意度10分病人满意度 5病案室病历上交满意度 5遵义医学院附属口腔医院门诊部医疗质量督查及持续改进项目内容分值评分标准得分管理质量20分1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。

10缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分。

未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。

未完成每月的质控登记记录扣1分2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作5无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分3、门诊流程管理 5 流程管理不畅，应急预案落实不到位，每次扣1分。

医务科督导检查表(麻醉科)督导检查表科室：临床科室（麻醉科）督导人员：医疗质量控制人员督导检查内容：1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为。

2.确认科室有本科室指南、规范，并定期更新相关指南、规范，对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否存在未经批准开展的情况。

3.确认疑难、危重病人麻醉前会诊、讨论制度，并有详细记录根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。

4.检查手术安全核查制度的实施情况，日期及科主任签字。

5.剔除书写规范错误的麻醉记录单，实施手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。

检查实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的情况。

6.检查医疗质量控制情况，有麻醉术前术中术后记录完整、及时。

确保麻醉术前随访记录、术后随访记录按时限完成，有术中麻醉记录，记录按时完成。

7.确认有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。

确保有及时报告的流程，处理过程应该得到上级医师的指导，并将处理过程记录于病历/麻醉单中。

确保麻醉医师对规范和流程的知晓率100%，并且各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。

8.检查有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。

确保患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录，有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定，准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。

9.确认有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。

确保对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。

10.确认有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。

确保有麻醉科与输血科沟通的流程，有手术用血前评估和用血疗效评估。

相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。

11.确认医患告知情况，医患沟通制度和医患知情同意告知制度的落实情况。

确保对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。

医疗质量、安全管理持续改进督导检查、反馈表科室临床科室日期督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题整改建议落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊关键环节（如危急重患者管理、疗技术常规，规范诊疗行为，临床路输血与药物管理、有创诊疗操作径和单病种管理的执行情况的检查。

等）的检查情况疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。

严格按照手术分级管理权限手术医手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。

对实施手术、麻醉、介入等高疗风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。

质执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检量查控内科十六种疾病、外科 9 类手术监测制根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。

三级医师负责制度、查房制度的落实情况院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。

根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。

术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。

住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准输血管理 :输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）对住院时间超过30 天的患者的病情讨论。

对患者的出院指导与随访记录的检查情况住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。

医务人员手卫生监测患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。

医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、医提供多种诊疗方案及愈后情况。

对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊患诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。

医务科督导检查表在医院中，医疗质量和安全管理是一个持续改进的过程。

为了确保医院的医疗质量和安全得到有效的管理，我们需要进行督导检查和反馈表科室。

督导人员会前往临床科室，检查落实各项医疗质量管理制度的情况，特别关注核心制度的执行情况。

同时，督导人员还会检查危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等关键环节的情况，以及疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗情况。

督导人员还会检查医嘱制度的执行情况以及口头医嘱执行情况的合格率。

同时，他们会对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施进行检查和伦理审核。

此外，督导人员还会检查手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行，以及留观、入院、出院、转科、转院制度的执行情况。

在临床诊疗方面，督导人员会检查内科十六种疾病、外科九类手术的监测情况。

他们会根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。

督导人员还会检查三级医师负责制度、查房制度的落实情况，以及院内会诊的规范性。

在手术治疗方面，督导人员会根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。

术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。

住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。

督导人员还会检查输血管理和肿瘤化疗方案的实施情况。

对住院时间超过30天的患者的病情讨论，以及对患者的出院指导与随访记录的检查也是必要的。

此外，督导人员还会检查住院病历记录的时效性、完整性和前后内容的一致性，以及医务人员手卫生的监测情况。

在医患关系方面，督导人员会检查患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。

他们会确保医患告知情况的充分，包括医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。

同时，他们还会检查手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意的情况。

择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况。