二甲评审督导检查表

临床科室检查评分表（儿科）科室：(时间：年月日)检查人员：检查内容扣分标准单项总分得分： 70.5 扣分理由单项得分1 查看 : 科室有住院医师规范化培训具体安排；课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。

2查看：各科室每年至少组织一次系统的防灾训练并备有记录，保存至专门文件夹。

科室组织医务人员学习并掌握《荣成市第二人民医院突发事件应急预案》，并组织考试或提问，有试卷或记录，并保存至专门文件夹。

3提问 : 《患者的权利和义务》等规章制度，看科室医务人员是否知晓患者的合法权益。

查看：现场抽查两份病历，查看是否及时进行告知，告知是否到位，对患者进行告知的同时，能提供可替代的诊疗方案。

对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。

访视：询问患者或家属是否知晓主管医师姓名，对诊疗方案是否了解，医师沟通是否到位。

科室未进行具体安排扣 1 分。

安排不符合要3 分求扣 1 分，记录整理不完善扣 1 分。

未进行防灾训练扣 2 分，未组织学习扣 1 分，3 分未进行考核扣 1 分。

3 分医务人员不知晓患者的合法权益扣 1 分，病历中告知记录不到位每处扣 1 分，患方对基本告知内容不了解扣 1 分。

------------未进行防灾训练扣2 分1患者权益知晓不全2面 -14 提问 :1. 科室医务人员是否知晓接待患者投诉的行政职能科医务人员不知晓接待患者投诉的行政职能科 3 分室的方位及其电话。

2. 科室人员是否了解患者投诉处理程序室的方位及其电话。

无处理规定扣 1 分，无查看：科室对各项涉及本科室的投诉有处理规定及记录。

记录扣 1 分。

5 提问：医师对安全不良事件上报制度的知晓情况医师不知晓安全不良事件上报流程及途径扣 2 分查看：不良事件处理及上报（包括药物、器械、 1 分。

未按要求及时处理及上报扣 1 分，未医疗、护理及投诉等）情况保存上报表扣 0.5 分。

***人民医院“二甲”复审临床组室督导情况记录表（内科）（****）科室急救中心任务完督导检查内容存在问题整改措施持续改进成情况一、科室管理部分是否急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和(1急诊《医院感染管理办法》的相关要求；科布局、（C）主管的职能部门人员熟悉急诊科设备、设人员配备要求；施配置急诊科有单独的区域，辅助检查、（B）药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。

1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理（一）急诊 2．急诊科主任由具备副主任医资源师及以上专业技术职务任职资格的（C）配置（2）、医师担任。

人力配备3．急诊监护室由专职医师与护配置理人员负责，单独排班、值班。

4．急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。

5．主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。

（B）1．急诊医师以主治以上职称为主体（在岗不少于70%）。

1．急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。

（C）2．急诊监护室固定医师与护理人员均经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。

3．有年度的培训计划并组织落实。

1．急诊科、重症监护室医护人员的技（3）、急能评价与再培训间隔时间原则上不超诊业务培（B）过2年，有记录。

训2．对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。

3．无毕业三年以下医护人员独立执业。

1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。

2．有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。

3．急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。

4．连贯不间断的急诊服务，至少（4）、急（C）做到：诊服务（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

（2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

*** 人民医院“二甲”复审临床组室督导情况记录表（内科）（**** ）科室急救中心任务完督导检查内容存在问题整改措施持续改进成情况一、科室管理部分是否急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和（1 急诊《医院感染管理办法》的相关要求；科布局、（C）主管的职能部门人员熟悉急诊科设备、设人员配备要求；施配置急诊科有单独的区域，辅助检查、（B）药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。

1. 急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理（一）急诊2 ．急诊科主任由具备副主任医资源师及以上专业技术职务任职资格的（C）配置（2）、医师担任。

人力配备3．急诊监护室由专职医师与护配置理人员负责，单独排班、值班。

4 ．急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。

5 ．主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。

（B）1．急诊医师以主治以上职称为主体（在岗不少于70%）。

1 ．急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。

（C）2．急诊监护室固定医师与护理人员均经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。

3．有年度的培训计划并组织落实。

1 ．急诊科、重症监护室医护人员的技（3）、急能评价与再培训间隔时间原则上不超诊业务培（B）过2 年，有记录。

训2．对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。

3．无毕业三年以下医护人员独立执业。

1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。

2．有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。

3．急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。

4．连贯不间断的急诊服务，至少（4）、急（C）做到：诊服务（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“ 24 小时×7 天”连贯不间断的急诊服务。

（2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“ 24 小时×7 天” 连贯不间断的急诊服务。

二甲评审门诊检查表
检查项目分值基本要求扣分标准存在问题扣分
门诊管理50 1.门诊各窗口无排长队现象（现场查看）
2.医师按时出诊（现场查看）
3.医务人员佩戴胸牌上岗（现场查看）
4.医务人员态度良好，举止文明（现场查看）
5.有专人负责急诊检诊、分诊工作（现场查看）
6.一患一室（现场查看）
7.有多学科综合门诊（现场查看）
8.工作人员是否在岗（排班表核对）
9.医务人员完成本岗位诊疗后能否主动指导患者进
入下一诊疗环节（询问患者）
10.有两种以上形式的预约诊疗服务（查资料）
一项做不到扣5分
50 1.每位患者都建有病历（现场查看）
2.门诊病历书写规范（现场查看）
3.门诊登记记录准确、完整（查记录）
4.有“危急值”处理记录（查记录）
5.有不良事件报告记录（查记录）
一项做不到扣10分，
不完整不规范酌情扣
分。

检查项目分值基本要求扣分标准存在问题扣分1.药事管理组织 5 药事管理委员会，每季度召开不少于一次专题会议，有完整资料(查资料) 做不到扣5分2.药剂管理规范40 1.有“药品处方集”和“基本用药供应目录”2.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜储备，每年增减调查药品率≤5%。

医院配置，销售，使用的制剂经过批准（查资料）3.定期评估药品配置情况，有分析报告和改进措施，药品库存周转率少于10—15日（查资料）4.采购抗菌药物品种控制在35种±15%（查资料）5.由主管药师及以上人员负责药品质量监督（查记录）6.定期对药库药品质量进行抽检，合格率达99.8%7.每季一次对临床科室备用药品管理进行检查，有总结分析及改进措施（查记录）8.有药品效期管理记录体现效期药品先进先用，近期先用，过期、不适用药品及时处理（查资料）9.定期对“特殊管理药品”检查，每月至少一次，记录完整，有改进措施（查记录）10.有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，及时补充，报损或更换（查记录）11.有病房不需要使用的药品定期办理退药的相关记录（查记录）12.能提供急诊24小时药学调剂服务（差排班表）13.有发现假药、劣药时召回保存的原始记录14.有各临床科室抗菌药物控制指标一项做不到扣3分3.处方管理20 1.每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20张）和30份出院病历点评（查资料）第1、2项做不到每项扣2.每月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方（查资料）3.医师处方签名或签章式样在医疗管理，药学部门留样备案4.调剂处方有第二人核对（调阅处方）8分第3、4项做不到每项扣2分4.药物安全监管15 1.有非预期（新发现）的，严重药物不良反应记录（查记录）2.有特定药物或特定疾病药物使用情况点评（查记录）3.质量与安全小组会议每季至少一次，有记录（查资料）一项做不到扣5分5.药品储存及其他20 1.药品贮存有温、湿度控制设施和冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施（现场查看）2.化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放。

***人民医院“二甲”复审临床组室督导情况记录表（内科）（****）科室急救中心任务完督导检查内容存在问题整改措施持续改进成情况一、科室管理部分是否急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和精品文档（1急诊《医院感染管理办法》的相关要求；科布局、（C）主管的职能部门人员熟悉急诊科设备、设人员配备要求；施配置急诊科有单独的区域，辅助检查、（B）药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。

1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理（一）急诊2.急诊科主任由具备副主任医资源师及以上专业技术职务任职资格的（C）酉己置（2）、医师担任。

人力配备3.急诊监护室由专职医师与护配置理人员负责，单独排班、值班。

4.急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。

5.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。

精品文档(B)1.急诊医师以主治以上职称为主体 (在岗不少于70%)。

2.急诊医护人员全部经过急诊专业培训L能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。

(C)2.急诊监护室固定医师与护理人员均经ICU专业培训，技能考核合格。

3.有年度的培训计划并组织落实。

1.急诊科、重症监护室医护人员的技(3)、急能评价与再培训间隔时间原则上不超诊业务培B过2年，有记录。

训2.对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。

3.无毕业三年以下医护人员独立执精品文档精品文档业。

1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。

2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。

3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。

4.连贯不间断的急诊服务，至少（4）、急（C）做到：诊服务（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“24小时X7天”连贯不间断的急诊服务。

（2）药学、医学影像（普通放射、CT、MRI、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“24小时X7天” 连贯不间断的急诊服务。

附件2二级医院医院感染管理督导检查表省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质政府举办□非政府举办非营利性□民营□国有企事业单位主办□营利性□1.2医疗机构类别综合□专科□（请注明）1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。

1.4床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□2.1.2 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录□2.1.3医院感染管理部门人 2.1.4按床位比配备人数应为人，符合要求□2.1.5成立临床科室医院感染管理小组□2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离制度□ 2.2.2医院感染管理制度□ 2.2.3医院感染监测制度□2.2.4无菌操作制度□ 2.2.5安全注射措施□ 2.2.6手卫生制度□2.2.7抗菌药物使用管理制度□ 2.2.8医院感染暴发报告制度□2.2.9职业安全防护制度□ 2.2.10一次性医疗用品使用管理制度□2.2.11医疗废物管理制度□ 2.2.12医院感染管理委员会职责□2.2.13医院感染管理科及科主任职责□ 2.2.14临床科室医院感染管理小组职责□2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□2.3医院感染督导检查2.3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。

有问题、原因分析、整改措施、整改结果□2.4医院感染培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□如是，一年次2.4.2培训相关材料齐全□2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□2.4.3院感专职人员接受过医院感染知识培训□3.医院感染监测3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿）□3.1.3发病率监测□ 3.1.4 危险因素监测□3.1.5医院感染病例使用抗菌药物前送检率监测□3.1.6医院感染多重耐药菌监测□3.1.7落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病（例次）率□、医院感染现患（例次）率□、医院感染病例漏报率□、多重耐药菌发现率□、多重耐药菌检出率□、医务人员手卫生依从率□、住院患者抗菌药物使用率□、抗菌药物治疗前病原学送检率□、Ⅰ类切口手术部位感染率□、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率□、血管内导管相关血流感染发病率□、呼吸机相关肺炎发病率□、导尿管尿路感染发病率□3.1.8获得医院感染指标方法手工□软件□3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.1.1有空气消毒设施（紫外线灯或空气消毒机）□无□3.1.2紫外线灯管照射强度每半年监测一次□ 3.1.3 按时监测消毒液浓度□4.医院感染重点部门4.1手术室4.2.1限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生□4.2.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌□4.2.3耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌□4.2.4无菌物品存放于无菌柜内，柜子清洁干燥。

二级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能（650分）DOC格式.总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。

三、经省级中医药管理部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”，其他二级中医医院为必查。

得分按照1000分相应进行折算。

四、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。

如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标5.3.4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算。

五、本细则各指标评分只在指标分数围扣分，扣完为止，不倒扣分。

六、检查时限问题，评审前三年指2009、2010、2011三年；本年度指2012年；近一年指从检查日开始往前倒推的一年。

DOC格式.第一章发挥中医药特色优势的措施（45分）1.1——1.2 发挥中医药特色优势检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院DOC格式.DOC格式.注：中长期发展规划、年度工作计划制定情况评估应查阅原始发文等原始资料。

专家签名：检查时间：年月日DOC格式.1.3 发挥中医药特色优势检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院专家签名：检查时间：年月日DOC格式.1.4 发挥中医药特色优势检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院DOC格式.专家签名：检查时间：年月日DOC格式.第二章队伍建设（100分）2.1 队伍建设检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院DOC格式.DOC格式.DOC格式.注：1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师，以验证其材料的真实性。

医院职能部门督查强化表序号督查、强化内容存在问题原因分析整改措施6.1.2.1 6.1.2.26.1.3.1 6.1.4.1 6.1.5.16.2.2.2【A】职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。

【B】医院开展法律法规教育，有教育评价。

【B】职能部门对全院卫生技术人员执业进行监管【B】职能部门负责对发布医疗信【B】职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。

【A】管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%，并自觉落实执行，成效良好。

精品文档息、医疗广告进行监督管理。

6.2.4.1 6.4.1.5 6.4.2.1 6.4.2.2 6.4.3.3 6.4.5.1 6.6.5.1【C】医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能培训。

【B】有人员紧急替代机制，主管职能部门对人员紧急替代机制监督检查【C】【A】职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案，并监管卫生专业技术人员履职情况。

【A】职能部门对管辖范围内的外来短期工作人员进行监管，有详细的监管记录，有工作质量追踪与成效评价。

【C】有职能部门负责具体组织实施继续医学教育。

【C】有职能部门负责职业安全管理，主管的职能部门有监管记录。

【B】职能部门对政府采购目录外药品及高值耗材采购有严格管理和审批程序。

精品文档6.7.1.2 6.7.1.36.7.3.1 6.7.4.2 6.8.4.3 6.8.5.1【B】将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责，并对各级各类人员履职督查和考核。

【B】1.严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。

2.医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。

对上述工作进行督导检查。

【C】对全体员工，尤其重点部门、重点人员进行廉洁自律及警示教育，有廉洁自律工作的自查和督查【C】对员工医院价值取向的培训和教育【B】职能部门依据相关标准和规范对医疗废物处置和污水处理进行监管。