重症医学医疗质量检查表

临床医疗质量检查总表（病历方面）科室：检查人：检查时间：总分：
检查时各科室随机抽取住院运行病历的的20%进行检查，每份病历一份，科室总分为全部病历的平均分。

内容问题扣分
病历的及时性首次病程记录入院后8小时内完成
上级医师查房记录入院后48小时内完成
病程记录病危每天至少一次,病重至少2天1次，病情稳定至少3天1次病程记录有科主任（或副主任以上医师）查房至少每周1次
治疗变更要有原因、分析、记录
各种检查结果要有分析，并结合临床
住院时间超过1月要有阶段小结
会诊记录要在接到会诊申请后24小时内完成
出院记录不得涂改或漏项
出院记录在出院后24小时内完成
死亡病例抢救记录在抢救结束后6小时内完成补记
死亡讨论在死亡后1周内完成
知情同意制度病危患者要有病危通知书，必须有患者签字认可
有创操作（骨穿、腰穿、腹穿等），特殊治疗要有知情同意书特殊、高危检查应有知情同意书
贵重药品使用要有知情同意书
输血治疗同意书
患方拒绝检查、治疗记录
手术病历管理严格手术分级管理制度制度（不得擅自开展超范围的手术治疗活动）术前讨论（术前小结或术前讨论记录）
术后即时完成术后首次病程记录，24小时内完成手术记录
手术安全核查制度及落实
手术同意书
麻醉同意书
麻醉术前、术后访视制度
抗菌药物应用抗菌药物分级管理制度抗菌药物应用指征
细菌培养。

医疗质量检查表医疗质量检查表，为了避开消失不必要的医疗事故，应当要进行医疗检查，下面是我带来的医疗质量检查表，欢迎阅读!医疗质量检查表检查项目检查内容检查方法评分细则扣分状况得分状况1、依法执业（管理组查5分）1.1严格根据卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院科室命名符合规范1.2不使用非卫生技术人员从事依疗活动1.3专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业1.4根据规定申请医疗机构校验1.5根据规定发布医疗广告1.1实地检查医院科室命名是否规范，是否超范围执业1.2抽查一个科室，看是否有未取得资格或资格达不到要求人员独立排班1.3抽查一个科室，看是否有超范围执业状况1.4检查《医疗机构执业许可证》副本，看是否按时校验1.5看当地电视及报纸等，看有无医疗广告及是否审批1.1命名不规范扣1分，发觉超范围执业扣1分1.2发觉一个人扣1分1.3发觉一个人超范围执业扣1分1.4未按期检验扣1分1.5不按规定发布医疗广告扣1分2、医疗平安管理（管理组查5分）2.1开展全员平安教育，提高医疗平安意识2.2患都投诉举报渠道畅通，投诉处理程序完善、规范，投诉处理妥当、准时。

2.3制订切实可行的医疗平安工作相关预案并在实际工作中加强落实。

2.4医院有防范非医疗因素引起的意外损害大事的预案并落实2.1检查医院针对核心（制度）和法律法规学问，开展全员培训工作2.2查原始接待、调查、处理及反馈记录2.3查有无医疗平安管理工作相关预案及执行状况2.4查有无预案及落实状况2.1未开展培训扣2分，无培训记录扣1分，无签名簿扣1分2.2每查1例缺1项扣0.5分，本项2分扣完为止2.3缺一项详细工作预案扣0.5分，未落实扣1分2.4缺预案扣1分，实地考察发觉一处有引起意外损害大事平安隐患的地方扣1分检查项目检查内容检查方法评分细则扣分状况得分状况3、医疗质量管理组织（管理组查5分）3.1建立院、科两级医疗质量管理组织、院长为医疗质量第一责任人，定期专题讨论医疗质量和医疗平安工作3.2健全医疗质量管理职能部门；指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，定期分析，准时反馈，落实整改3.3建立医疗质量管理委员会，医学伦理委员会，药事管理委员会，医院感染管理委员会，输血管理委员会等，定期讨论医疗质量管理等相关问题3.1查文件及会议记录3.2查文件及工作记录，查医疗质量定期通报状况及奖惩兑现状况3.3查文件及会议记录3.1无文件扣2分，无专题会议记录扣1分3.2无文件扣2分，无定期检查通报各扣1分，未实行奖惩兑现扣1分 3.3缺一个委员会扣2分，缺一个委员会活动记录扣1分4、医疗质量管理（医疗组查15分）仔细执行医疗质量和医疗平安的核心制度，包括急诊负责制，三级医师查房制，疑难病例争论制，会议制度等，实行医疗质量责任追究制查10份归档病案，10份在架病案（其中输血病案不少于3份，疑难危重病案不少于3份，死亡病案不少于1份）看核心制度落实状况发觉一份病案少一项制度未落实扣2分，不完善扣1分5、急诊医疗质量管理（医疗组、护理组查）（5分）5.1急诊科独立设置，急诊人员相对固定，至少能开展内、外科急诊工作5.2建立急诊病人绿色通道5.3急诊病人入院后5分钟内开头处理，急会诊10分钟内到位5.4急诊科设备、药品配备符合要求5.5急诊科负责人符合相关规定要求5.1现场查看急诊科室设置状况及值班状况，查看能否在急诊科开展常见内、外科急诊救治5.2模拟病人就诊5.3模拟病人就诊5.4现场查看5.5查资格证书5.1急诊科未独立设置扣2分，人员等一项不符合要求扣1分5.2绿色通道不畅扣1分5.35分钟内未处理扣1分，急会诊超过10分钟扣2分5.4一项不符合要求扣1分5.5一人不符合要求扣1分6、围手术期质量管理（医疗组查10分）6.1术前诊断合理，手术适应症明确，术前预备充分，术中转变方案征得患者家属同意并签字，术后医嘱正确、准时，术前、术后诊断符合率（术后有病理报告）90%6.2麻醉管理：麻醉工作程序规范，术前预备充分，麻醉方式选择合理，有麻醉复苏室6.3仔细落实《手术平安检查制度》，仔细填写《手术平安检查表》6.1查手术病历5份，看落实状况6.2查现场并结合所抽手术病历进行检查6.3查手术病历看是是否填写《手术平安检查表》，填写及签字是否正确6.1发觉1份病历术前诊断错误扣0.5分，手术适应症不明确扣0.5分，术前检查不充分扣0.5分，依次类推，本项扣完为止6.2无复苏室扣1分，其它一项不符合要求扣0.5分6.3未按要求填写《手术平安检查表》扣4分，填写项目不完整一处扣0.5分，签字不正确一处扣1分。

重症医学科质量与安全指标整改分析记录表项目目标值实际值原因分析整改措施呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率≤80% 呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率100% 中心导管相关性血性感染发生率≤70%导尿管相关泌尿系感染率≤50%重症患者预期死亡率≥90% 重症患者压疮发生率各类导管管路滑脱与再插率≤30%人工呼吸道脱出例数非预期24小时重返率≤30%非预期48小时重返率≤20%血管活性药物和高危药物外渗率≤30%严格执行手卫生100% 率抗菌药物使用率≤90%抗菌药物使用强≤130度抗菌药物总送检≥30%率限制级抗菌药物≥50%送检率特殊使用级抗菌100%药物送检率~~~年份项目目标实际值原因处理呼吸机相关性肺炎发生率85%90%1.知识缺乏，护理不当2.大多数是昏迷病人，反流误吸3.抗生素使用不当1.加强相关知识培训，加大训练力度，提高护理质量2.抬高床头45°，加强翻身、拍背、吸痰3.合理应用抗生素中心导管相关性血性感染发生率70%75%1.护理不当，无菌操作不到位2.插管时间过长，未及时拔除3.抗生素使用不到位1.加强中性静脉导管护理，严格无菌操作2.及时拔除，减少流管时间3.合理适应抗生素各种管道意外拔管率35%37%1.健康教育不到位2.固定不合理3.保护性约束使用不完善4.镇静镇痛药物使用不合理1.做好神志清楚病员的相关知识知道，提高依从性2.合理固定3.完善保护性约束4.合理应用镇静镇痛药危重患者院内转运不安全事件发生率2%没有合理放置各种管道2.没有做好相关知识指导1.转运前安置好病员、放置好各种管道2.告知相关注意事项，过程中严密观察。

压疮发生率3%1.定时翻身拍背不到位2.护理人员人手不够，护工缺乏3.病员营养太差1.严格执行定时翻身拍背2.增加护理人员3.加强场内外营养血管活性药物及高危药物外渗率30%60%1.中心静脉置管置管率太小，大部分应用外周静脉外周静脉更换不及时1.增加使用高位药物的中性静脉置管率2.严密观察外周静脉使用情况，及时更换危症患者保护性约束的不安全率30%1.约束过紧，方法不恰当2.镇静镇痛药应用不合理1.合理约束病员，加强护理人员正确约束患者~~~2.适当应用镇静镇痛药物~~~~~。

重症医学科质量安全指标监测记录表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）年份项目目标实际值原因处理呼吸机相关性肺炎发生率85%90%1.知识缺乏，护理不当2.大多数是昏迷病人，反流误吸3.抗生素使用不当1.加强相关知识培训，加大训练力度，提高护理质量2.抬高床头45°，加强翻身、拍背、吸痰3.合理应用抗生素中心导管相关性血性感染发生率70%75%1.护理不当，无菌操作不到位2.插管时间过长，未及时拔除3.抗生素使用不到位1.加强中性静脉导管护理，严格无菌操作2.及时拔除，减少流管时间3.合理适应抗生素各种管道意外拔管率35%37%1.健康教育不到位2.固定不合理3.保护性约束使用不完善4.镇静镇痛药物使用不合理1.做好神志清楚病员的相关知识知道，提高依从性2.合理固定3.完善保护性约束4.合理应用镇静镇痛药危重患者院内转运不安全事件发生率2%1.没有合理放置各种管道2.没有做好相关知识指导1.转运前安置好病员、放置好各种管道2.告知相关注意事项，过程中严密观察。

压疮发生率3%1.定时翻身拍背不到位2.护理人员人手不够，护工缺乏3.病员营养太差1.严格执行定时翻身拍背2.增加护理人员3.加强场内外营养血管活性药物及高危药物外渗率30%60%1.中心静脉置管置管率太小，大部分应用外周静脉2.外周静脉更换不及时1.增加使用高位药物的中性静脉置管率2.严密观察外周静脉使用情况，及时更换危症患者保护性约束的不安全率30%1.约束过紧，方法不恰当2.镇静镇痛药应用不合理1.合理约束病员，加强护理人员正确约束患者2.适当应用镇静镇痛药物ICU重症医学科必备设备一览表重症医学科各项规章制度1. 重症医学科工作制度2. 重症医学科工作常规3. 重症医学科收住制度4. 重症医学科收住患者病情评估制度5. 重症医学科工作人员入室管理制度6. 重症医学科患者管理制度7. 重症医学科知情同意书制度8. 重症医学科患者转出（院）制度9. 重症医学科交接班制度10. 重症医学科抢救工作制度11. 重症医学科医嘱制度12. 重症医学科探视、陪伴制度13. 重症医学科床位使用汇报制度14. 重症医学科科务会议相关规定15. 重症医学科科室病历管理制度16. 重症医学科医师培训制度17. 重症医学科护理文书记录与保管制度18. 重症医学科卫生管理制度19. 重症医学科感染管理制度20. 重症医学科多重耐药菌医院感染管理制度21. 重症医学科预防重点部位医院感染的制度22. 重症医学科一次性医用消耗品管理制度23. 重症医学科消毒隔离制度24. 重症医学科参观制度25. 重症医学科药品管理制度26. 重症医学科毒麻药品管理制度27. 重症医学科仪器、设备使用与保养制度28. 重症医学科仪器设备管理制度29. 重症医学科会诊制度30. 重症医学科三级医师查房制度31. 重症医学科死亡病例讨论制度32. 重症医学科医患沟通制度33. 重症医学科医生值班制度34. 重症医学科护理工作制度35. 重症医学科疑难病例讨论制度36. 重症医学科新技术、新项目准入制度37. 重症医学科输血监护制度38. 重症医学科查房制度39. 重症医学科医师岗位人员职责重症医学科工作制度1、重症医学科由科主任负责医疗管理和科室之间的协调，护士长具体负责护理工作和病房管理。

注意：如1.医院无某个诊疗科目或未开展某项业务的相关数据，或2.已开展的某项业务相关填报数据未统计或无法统计，请填“/”，切不可填“0”，数值“0”具有统计学意义！举例说明：如某疾病本年度出院病例中确实无人死亡，则填写数值“0”，“0”作为死亡率会被纳入统计。

如医院1.未开展该诊疗科目；2.未统计或无法统计出院死亡人数，则填“/”。

提示：本年度将会对填报项“/”率进行统计，并对上报结果进行抽样检查，请各医院真实准确统计所有调查数据，认真填写。

重要事项：1.参加公立医院绩效考核的医疗机构，请务必确保全国医疗质量抽样调查与公立医院绩效考核所用医院名称完全一致！若名称不一致，请点击【申请账号】，输入手机号码进入【审核状态】页面，点击【修改】来变更医院名称，如不确定医院名称请登录绩效考核系统进行确认。

填报数据范围：出院日期从2021年1月1日至2021年12月31日的数据。

2021年度重症医学专业医疗质量管理控制情况调查表说明：重症专业调查表要求这些医院填报：综合医院、专科医院（传染病专科、儿童专科、妇产专科、妇幼保健院、妇儿专科、心血管/心脑血管专科、肿瘤专科、脑血管/脑科专科）填报。

说明：今年重症质控调查的主题是“ICU医疗质量与院内感染控制”和“国家医疗质量安全改进目标”中涉及ICU的部分，所以质控扩展指标主要围绕目前ICU院内获得性感染的微生物流行病学的调查，并将以此为基础开展“全国重症医学质量控制与改进--院内感染控制”的全国范围ICU医疗质量控制与改进专项行动。

同时评估我专业对于国家医疗质量安全改进目标的实施情况。

[填报指标]你院是否设有重症医学专业？（单选）○是○否指标1 ICU医疗质量1.1ICU患者收治率[填报指标]同期ICU收治患者总人数定义：指ICU同期收治患者总人数[填报指标]同期医院收治患者总数定义：指同期所在医院收治住院的总人数1.2ICU患者收治床日率[填报指标]ICU收治患者总床日数定义：指ICU收治患者总的住院床日数[填报指标]同期医院收治患者总床日数定义：指同期医院收治患者总的住院床日数。

ICU重症医学科血液净化医疗质量控制考核标准表格1. 考核项目：ICU重症医学科血液净化设备检查1.1 设备检查标准：a. 设备完好无损，无明显漏水、漏气现象；b. 设备操作按钮功能正常，无卡滞现象；c. 设备配件齐全，无缺失、损坏。

1.2 考核方法：a. 物理检查：医院设备管理员定期对血液净化设备进行物理检查；b. 模拟操作：随机选择ICU护士进行血液净化设备操作模拟，检查其对设备的熟练程度。

1.3 考核标准：a. 设备完好无损，操作按钮灵活；b. 设备配件齐全，护士操作熟练。

2. 考核项目：ICU重症医学科血液净化过程监测2.1 过程监测标准：a. 血液净化过程中监测各项生理指标，包括血流量、透析液流量、透析液温度等；b. 注意观察病人在血液净化过程中的反应，及时处理并记录。

2.2 考核方法：a. 定期抽取ICU质控护士进行过程监测模拟操作；b. 回顾ICU重症病历，确认过程监测记录是否完整。

2.3 考核标准：a. 监测数据记录准确完整；b. 处理病人反应及时得当。

3. 考核项目：ICU重症医学科血液净化医疗护理操作3.1 护理操作标准：a. 对病人进行血液净化前进行充分交流，确认病人身体状况；b. 操作过程中遵守洁净操作流程，保证操作无菌；c. 严格执行血液净化操作规程，确保操作安全、规范。

3.2 考核方法：a. 观察ICU护士血液净化操作流程；b. 针对部分病例进行护理操作记录回顾。

3.3 考核标准：a. 交流充分、操作无菌；b. 操作规范、安全。

4. 考核项目：ICU重症医学科血液净化医疗质量评估4.1 质量评估标准：a. 对血液净化术后效果进行评估，包括治疗效果、病人生命体征稳定情况等；b. 对血液净化过程中出现的并发症进行评估。

4.2 考核方法：a. 定期召集ICU医生对血液净化术后效果进行评估；b. 针对并发症病例进行评估。

4.3 考核标准：a. 治疗效果明显，病人生命体征稳定；b. 并发症发生率低。

重症医学科医疗质量控制指标上报表正式版重症医学科医疗质量控制指标上报表填表人：科主任审核签字：附件1综合医院康复医学科质量评价综合评分表年份项目目标实际值原因处理呼吸机相关性肺炎发生率85%90%1.知识缺乏，护理不当2.大多数是昏迷病人，反流误吸3.抗生素使用不当1.加强相关知识培训，加大训练力度，提高护理质量2.抬高床头45°，加强翻身、拍背、吸痰3.合理应用抗生素中心导管相关性血性感染发生率70%75%1.护理不当，无菌操作不到位2.插管时间过长，未及时拔除3.抗生素使用不到位1.加强中性静脉导管护理，严格无菌操作2.及时拔除，减少流管时间3.合理适应抗生素各种管道意外拔管率35%37%1.健康教育不到位2.固定不合理3.保护性约束使用不完善4.镇静镇痛药物使用不合理1.做好神志清楚病员的相关知识知道，提高依从性2.合理固定3.完善保护性约束4.合理应用镇静镇痛药危重患者院内转运不安全事件发生率2%1.没有合理放置各种管道2.没有做好相关知识指导1.转运前安置好病员、放置好各种管道2.告知相关注意事项，过程中严密观察。

压疮发生率3%1.定时翻身拍背不到位2.护理人员人手不够，护工缺乏3.病员营养太差1.严格执行定时翻身拍背2.增加护理人员3.加强场内外营养血管活性药物及高危药物外渗率30%60%1.中心静脉置管置管率太小，大部分应用外周静脉2.外周静脉更换不及时1.增加使用高位药物的中性静脉置管率2.严密观察外周静脉使用情况，及时更换危症患者保护性约束的不安全率30%1.约束过紧，方法不恰当2.镇静镇痛药应用不合理1.合理约束病员，加强护理人员正确约束患者2.适当应用镇静镇痛药物重症医学科各项规章制度1. 重症医学科工作制度2. 重症医学科工作常规3. 重症医学科收住制度4. 重症医学科收住患者病情评估制度5. 重症医学科工作人员入室管理制度6. 重症医学科患者管理制度7. 重症医学科知情同意书制度8. 重症医学科患者转出（院）制度9. 重症医学科交接班制度10. 重症医学科抢救工作制度11. 重症医学科医嘱制度12. 重症医学科探视、陪伴制度13. 重症医学科床位使用汇报制度14. 重症医学科科务会议相关规定15. 重症医学科科室病历管理制度16. 重症医学科医师培训制度17. 重症医学科护理文书记录与保管制度18. 重症医学科卫生管理制度19. 重症医学科感染管理制度20. 重症医学科多重耐药菌医院感染管理制度21. 重症医学科预防重点部位医院感染的制度22. 重症医学科一次性医用消耗品管理制度23. 重症医学科消毒隔离制度24. 重症医学科参观制度25. 重症医学科药品管理制度26. 重症医学科毒麻药品管理制度27. 重症医学科仪器、设备使用与保养制度28. 重症医学科仪器设备管理制度29. 重症医学科会诊制度30. 重症医学科三级医师查房制度31. 重症医学科死亡病例讨论制度32. 重症医学科医患沟通制度33. 重症医学科医生值班制度34. 重症医学科护理工作制度35. 重症医学科疑难病例讨论制度36. 重症医学科新技术、新项目准入制度37. 重症医学科输血监护制度38. 重症医学科查房制度39. 重症医学科医师岗位人员职责重症医学科工作制度1、重症医学科由科主任负责医疗管理和科室之间的协调，护士长具体负责护理工作和病房管理。