从业人员健康检查表

职业健康检查表
类别岗前（）、在岗（
单位（厂、矿）：
工号（X线号）：
婚姻状况：（已婚）、侏婚）身份证号码________________
）、离岗（）
科区（车间）：
姓名：性别：联系电话：
总工龄：接毒接害工龄：
毒害种类和名称（接触的打q：矽尘、煤尘、水泥尘、电焊烟尘、高温、噪声、
其它（填写）
一、职业史
起止时期工作单位科区（车间）工种有害因素防护措施
二、烟酒史烟：支/天、累计年,酒m1/天、累计年
以下由受检查本人填写受检者签名：
用人单位签章
年月日
贴身份证复印件处
淮河能源集团职防院印制
三、既往史
高血压年，糖尿病年,肺结核年,
药物过敏：
其它：
四、其它：
五、症状七、化验及其它检查
七、化验及其它检查
化验及其它检查报告单粘贴处
主检签名
体检结论及建议检查结论及建议:。

福建省预防性健康检查用表(餐饮业从业人员健康检查表)福建省预防性健康检查用表餐饮业从业人员健康检查表一、个人基本信息姓名：____________________________性别：____________________________身份证号码：______________________手机号码：________________________所在单位：________________________二、就诊信息就诊日期：________________________体检医院：________________________体检科室：________________________三、主要症状请根据自身情况，勾选以下症状（可勾选多项）：- [ ] 发热- [ ] 咳嗽- [ ] 咳痰- [ ] 呼吸困难- [ ] 咽痛- [ ] 流鼻涕- [ ] 腹泻- [ ] 恶心、呕吐- [ ] 头痛- [ ] 肌肉酸痛- [ ] 乏力- [ ] 味觉异常- [ ] 嗅觉异常- [ ] 其他_______________________四、既往史请填写个人既往史：1. 高血压：是（）否（）2. 糖尿病：是（）否（）3. 心脏病：是（）否（）4. 肺结核：是（）否（）5. 癫痫病：是（）否（）6. 麻风病：是（）否（）7. 皮肤病：是（）否（）8. 结核病：是（）否（）9. 传染性非典型肺炎（SARS）：是（）否（）10. 其他传染病史：是（）否（）五、近期接触史请填写近期接触病人病史：1. 感染者：是（）否（）2. 传染病患者：是（）否（）3. 聚集性疾病患者：是（）否（）4. 其他：是（）否（）六、体温测量每日测量三次体温，并记录于下表：时间 | 体温（℃）----|-------早晨 | ______中午 | ______晚上 | ______七、最近14天行程请填写最近14天的行程情况（包括国内、国外）：1. 时间：____________ 目的地：____________2. 时间：____________ 目的地：____________3. 时间：____________ 目的地：____________4. 时间：____________ 目的地：____________八、本人承诺本人承诺以上填写内容准确无误，并将按照相关要求配合健康检查工作。

黑龙江省从业人员预防性健康检查表
体检日期年月日
单位：
从业类别：A类：宾馆、旅店、饭店、歌厅、舞厅、洗浴中心、夜总会
B类：其它公共场所、食品生产、食品经营、饮用水、消毒、其它
姓名：性别：年龄: 工种（现从事岗位）
既往
病史
病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它
体征肝脾
皮
肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑（或鳞屑）病医师签字：
医师签字：
X 线胸透
医师签字：
实验室检查
检查项目检查结果检验师签字大便
培养
痢疾杆菌
伤寒或副
伤寒
肝
功
能
谷丙转氨
酶
抗HAV-Igm
抗HEV-Igm
RPR检测
其它
检查结论：
主检医师签字：
（公章）
年月日
此表用于公共场所、食品生产经营、消毒产品生产和直接从事生活饮用水供、管水人员和涉水产品（水质处理器、材料）生产等从业人员的预防性健康检查。

药品从业人员健康检查表
单位：地址：
姓名性别工种
照
片出生年月身份证号
既往
病史
（肝炎、结核、痢疾、伤寒、精神病及其它传染病史）
一般体检项目内
科
心脏脉搏次/分血压mmHg
肺医师签名：肝、脾
眼科视力左右辩色率医师签名：
皮
肤
科
化脓性或渗出性皮肤病
医师签名：
精
神
科
诊断结果：
医师签名：
化验项目
肝
功
能
血胆红素麝香草酚浊度血清谷丙转氨酶乙肝三系检查
肠道
致病
菌
痢疾杆菌伤寒杆菌2号病菌其它肠道致病菌
胸透
或
拍片医师签名
体
检
结
论
负责医师签名：
检查日期年月日
（体检单位盖章）
注：检验报告单请粘帖在背后。

从业人员健康检查表
日期：__________
姓名：__________
职务：__________
请标示答案：
1. 你最近是否有发热、咳嗽或喉咙痛的症状？
- [ ] 是
- [ ] 否
2. 你最近是否有呼吸急促、气喘或呼吸困难的情况？
- [ ] 是
- [ ] 否
3. 你最近是否有接触过确诊或疑似感染新冠病毒的人员？
- [ ] 是
- [ ] 否
4. 你最近是否有到新冠疫情高风险区域旅行过？
- [ ] 是
- [ ] 否
5. 你最近是否有参与过人员密集活动，如聚会、会议等？
- [ ] 是
- [ ] 否
6. 你最近是否有使用过公共交通工具？
- [ ] 是
- [ ] 否
7. 你在过去14天内是否接种新冠疫苗？
- [ ] 是
- [ ] 否
8. 你最近是否有接触或食用过野生动物？
- [ ] 是
- [ ] 否
备注（如有必要）：_________________________________
请在适用的选项前打勾，并在备注栏中填写额外信息。

如有症状或风险行为存在，请及时向相关部门或上级汇报。

注意：本健康检查表仅作为参考，不具备诊断作用。

建议你及时就医，并遵循相关部门和卫生机构的指导和规定。

请保持个人卫生，保护自己和他人的健康。

谢谢合作！
(签字)：__________。

四川省特殊工种从业人员健康检查表一、个人基本信息
- 姓名：
- 身份证号码：
- 性别：
- 年龄：
- 联系
二、体格检查
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
- 血压（mmHg）：
- 心率（次/分）：
三、职业病史
1. 是否患有职业病？（是/否）
2. 如果是，请说明具体病种及治疗情况：
四、健康状况
1. 是否有以下疾病？（是/否）
- 高血压
- 糖尿病
- 心脏病
- 呼吸系统疾病
- 消化系统疾病
- 其他（请注明）：
2. 近期是否接受过手术？（是/否）
- 如果是，请说明手术种类及时间：
3. 是否有药物过敏史？（是/否）
- 如果是，请注明过敏药物：
五、生活惯
1. 是否有烟酒嗜好？（是/否）
- 如果有，请注明每日吸烟量和饮酒量：
2. 是否有不良饮食惯？（是/否）
- 如果是，请注明具体情况：
六、其他注意事项
请填写完整并如实填写以上信息，以确保健康检查结果准确有效。

如有隐瞒或提供虚假资料，将承担相应法律责任。

日期：年月日
签字：。

从业人员预防性健康检查表
照
附件1
片湖北省从业人员预防性健康检查表
体检日期: 年月日身份证号:
姓名: 性别: 年龄: 民族: 工种:
病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它即往病史患病时间体心肝
脾肺
皮肤手癣指甲癣手部湿疹银屑(或鳞屑)病渗出性皮肤病化脓皮肤病其它医师签名征
X线胸透或胸部拍片医师签名:
检查项目检查结果检查师签名实化痢病杆菌大便
验验培养伤寒或副伤寒
室单谷丙转氨酶肝
功抗HAV-IgM 检附
能抗HEV-IgG 查后
其它
健康检查机构意见: 检查结论:
(公章)年月日主检医师签名:。

忠县疾病预防控制中心各类从业人员健康检查表
单位名称：编号：年月日
内科检查：
肺：肝：
腹部：脾：
外科检查：
皮肤：其它：
医生签名：
年月日X线检查：
医生签名：
年月日体检结论：
医师检查单位（盖章）年月日
注：肝功检验单及大便培养单附后。

忠县疾病预防控制中心检验报告单
病人姓名性别年龄地址检验号
临床诊断
标本饿血
检验目的
从业人员体验
送检医师
送检日期：年月日报告日期年月日报告者忠县疾病预防控制中心检验报告单
姓名性别
临床诊断
标本大便
检验目的
肠道致病菌分离培养
送检医师
送检日期：。

北京市医疗器械从业人员健康检查表一、个人基本信息
二、健康状况
1. 体温：______℃
2. 血压：______/______mmHg
3. 心率：______次/分钟
4. 呼吸：______次/分钟
5. 视力：______（左眼）/______（右眼）
6. 听力：______（左耳）/______（右耳）
7. 体重：______kg
8. 身高：______cm
9. 是否有过敏史：（是/否）______
三、健康惯
1. 是否吸烟：（是/否）______
2. 是否饮酒：（是/否）______
3. 是否定期进行体检：（是/否）______
4. 是否参加运动锻炼：（是/否）______
5. 是否注意饮食营养均衡：（是/否）______
四、过往病史
请提供过往病史的相关信息，包括疾病名称、确诊时间以及治疗情况。

1. ______
2. ______
3. ______
4. ______
5. ______
五、备注
请在此部分提供任何额外的健康信息或备注。

__________________________
请务必如实填写以上信息，以确保医疗器械从业人员的健康状况，感谢您的合作与配合。

日期：__________
盖章：__________。

大连市从业(入职)人员体格检查表
一、个人信息
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
所属单位：
二、体格检查项目
1. 身高体重测量
身高：cm
体重：kg
2. 心肺功能检查
（1）心率测量：次/分钟
（2）血压测量：
收缩压：mmHg
舒张压：mmHg
3. 视力检查
（1）裸眼视力：
左眼：
右眼：
左眼：
右眼：
4. 听力检查
左耳：
右耳：
5. 牙齿检查
（1）口腔健康状况：（2）缺牙情况：（3）义齿情况：
6. 色觉检查
正常：
异常：
7. 皮肤检查
（1）皮肤颜色：（2）皮肤病症状：（3）疤痕或痣：
8. 骨骼检查
（1）脊柱情况：
（3）关节灵活度：
9. 肺功能检查
正常：
异常：
10.血常规检查
（1）血红蛋白浓度：
（2）白细胞计数：
（3）血小板计数：
三、体格检查结论
经过综合体格检查，该人员身体状况良好，适合从业(入职)。

存在异常情况如下：
1. 心肺功能：血压偏高，需监测血压情况；
2. 视力：存在近视情况，建议佩戴适合的眼镜；
3. 听力：右耳听力有轻度下降；
4. 牙齿：存在缺牙情况，建议定期口腔检查；
5. 皮肤：有疤痕和痣，需注意皮肤健康；
6. 骨骼：关节灵活度较差，需加强运动锻炼；
7. 肺功能：存在异常，需进一步检查。

四、医生签名：。