新版职业健康检查表

职业健康检查表
类别岗前（）、在岗（
单位（厂、矿）：
工号（X线号）：
婚姻状况：（已婚）、侏婚）身份证号码________________
）、离岗（）
科区（车间）：
姓名：性别：联系电话：
总工龄：接毒接害工龄：
毒害种类和名称（接触的打q：矽尘、煤尘、水泥尘、电焊烟尘、高温、噪声、
其它（填写）
一、职业史
起止时期工作单位科区（车间）工种有害因素防护措施
二、烟酒史烟：支/天、累计年,酒m1/天、累计年
以下由受检查本人填写受检者签名：
用人单位签章
年月日
贴身份证复印件处
淮河能源集团职防院印制
三、既往史
高血压年，糖尿病年,肺结核年,
药物过敏：
其它：
四、其它：
五、症状七、化验及其它检查
七、化验及其它检查
化验及其它检查报告单粘贴处
主检签名
体检结论及建议检查结论及建议:。

编号：姓名：Array身份证号：联系电话：单位：填表日期：类别：上岗前：（已检）在岗期间：（√）离岗时：（）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制职业健康人员信息登记表一、职业史（由受检查本人填写）：二、既往史：三、急慢性职业病史：四、月经史：五、生育史：六、烟酒史：七、其它：、说明：1、有上述症状用“+”表示，无上述症状用“-”表示。

2、持续时间用年或月表述。

九、体征十、化验及其它检查十一、化验单结果及医师评语：《中华人民共和国职业病防治法》摘录第四条劳动者依法享有职业卫生保护的权利。

用人单位应当为劳动者创造符合国家职业卫生标准和卫生要求的工作环境和条件，并采取措施保障劳动者获得职业卫生保护。

第十四条用人单位应当依照法律、法规要求，严格遵守国家职业卫生标准，落实职业病预防措施，从源头上控制和消除职业病危害。

第三十四条用人单位与劳动者订立劳动合同（含聘用合同，下同）时，应当将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者，并在劳动合同中写明，不得隐瞒或者欺骗。

第三十七条用人单位应当为劳动者建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。

第四十八条用人单位应当如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料；安全生产监督管理部门应当监督检查和督促用人单位提供上述资料；劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断、鉴定有关的资料。

第五十六条医疗卫生机构发现疑似职业病病人时，应当告知劳动者本人并及时通知用人单位。

用人单位应当及时安排对疑似职业病病人进行诊断；在疑似职业病病人诊断或者医学观察期间，不得解除或者终止与其订立的劳动合同。

疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用，由用人单位承担。

第五十九条职业病病人除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。

第六十条劳动者被诊断患有职业病，但用人单位没有依法参加工伤保险的，其医疗和生活保障由该用人单位承担。

职业健康检查表单位姓名编号单位电话单位地址类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）××省××市×××××医院姓名：性别：身份证号：婚姻状况：总工龄：接害工龄：毒害种类和名称：起至年月工作单位车间工种每日暴露时间防护情况受检人签名用人单位签章年月日年月日业史（由受检者本人填写）起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施一、既往病史二、急慢性业病史病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：经期三、月经史：（初潮———停经年龄）——————周期四、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年；六、其它症状项目年月日年月日年月日年月日1.头痛2.头晕3.眩晕4.失眠5.嗜睡6.多梦7.记忆力减退8.易激动9.疲乏无力10.低热11.盗汗12.多汗13.全身酸痛14.性欲减退15.视物模糊16.视力下降17.眼痛18.羞明19.流泪20.嗅觉减退21.鼻干22.鼻堵23.流鼻血24.流涕25.耳鸣26.耳聋27.口渴28.流涎29.牙痛30.牙齿松动31.刷牙出血32.口腔异味33.口腔溃疡34.咽痛症状项目年月日年月日年月日年月日35.气短36.胸闷37.胸痛38.咳嗽39.咳痰40.咯血41.哮喘42.心悸43.心前区不适44.食欲减退45.消瘦46.恶心47.呕吐48.腹胀49.腹痛50.肝区痛51.腹泻52.便秘53.尿频54.尿急55.尿血56.皮下出血57.皮肤搔痒58.皮疹59.浮肿60.脱发61.关节痛62.四肢麻木63.动作不灵活64.月经异常65.66.67.医生签名体征项目年月日年月日年月日年月日一般情况一般状况脉率次/分血压mmHg 医生签字五官视力裸视力L R矫正L R晶体眼底外耳听力左右鼻口腔咽喉医生签字内科心脏肺肝脾医生签字体征项目年月日年月日年月日年月日外科甲状腺浅表淋巴结皮肤粘膜医生签字神经系统皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射医生签字肺功能FVC %FEV1 %FEV1/FVC%医生签字听力记录R L检查医师签名：日期语频平均听力损失左耳右耳诊断结论及处理意见诊断医师签名：诊断机构盖（章）：年月日-10102030405060708090100-10102030405060708090100125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K 125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K听力记录R L检查医师签名：日期语频平均听力损失左耳右耳诊断结论及处理意见诊断医师签名：诊断机构盖（章）：年月日-10102030405060708090100-10102030405060708090100125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K 125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K听力记录R L检查医师签名：日期语频平均听力损失左耳右耳诊断结论及处理意见诊断医师签名：诊断机构盖（章）：年月日-10102030405060708090100-10102030405060708090100125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K 125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K听力记录R L检查医师签名：日期语频平均听力损失左耳右耳诊断结论及处理意见诊断医师签名：诊断机构盖（章）：年月日-10102030405060708090100-10102030405060708090100125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K 125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K辅助检查报告粘贴处检查结论及处理意见诊断医师签字及诊断机构签章年月日检查结论及处理意见诊断医师签字及诊断机构签章年月日检查结论及处理意见诊断医师签字及诊断机构签章年月日检查结论及处理意见诊断医师签字及诊断机构签章年月日。

姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄：接害工龄：
职业病危害因素种类及名称：
受检人签名用人单位签章年月日年月日
一、职业史（由受检者本人填写）
二、既往病史
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
四、月经史：（初潮———停经年龄）——————
周期
五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，
死产次，异常胎次
六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共年；
七、其它
八、症状。

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职业健康安全检查表
被检查部门（部门负责人签名）：联系：检查人员：
检查日期：年月日
仓库安全检查表权重：0.25
表格编号：02.12-2007D 记录流水号：
质量环境职业健康安全检查记录表受检单位：延吉项目部工程项目名称：
表格编号：02.12-2007D 记录流水号：
工程项目检查记录表（续一）
说明：1. 此表供总工办对施工单位进行质量、环境、职业健康安全检查使用。

2. 对上述各项检察发现严重不符合项，填写整改通知单进行整改。

检查人：现场负责人：
年月日。

姓名上岗前 ( ) 工号在岗期间 ( ) 编号检查类别离岗时 ( ) 填表日期应急 ( )职业健康检查表用人单位：单位代码：□□□□□□□□□□单位类型：中华人民共和国卫生部编印填写说明一、本表需用黑色签字笔、钢笔或者圆珠笔如实填写，作为职业健康监护档案妥善保存。

二、普通项目、职业史、职业病史等内容由用人单位/劳动者负责填写并签章；其余项目由职业健康检查机构负责填写并在职业健康检查结论相应位置处加盖公章。

三、“检查结论及处理意见”栏必须由职业健康检查主检医师签写。

四、实验室检查及特殊功能检查的结果如填写不下时，可填写“详细结果见报告单”。

将原始报告单贴于本表相应栏内。

五、如本表所列项目不能满足需要时，可增加检查或者化验项目，并在表格中注明，其原始报告单粘贴于表内。

六、检查医师及主检医师应用黑色签字笔签全名或者盖章，要求字迹清晰。

七、如需更改内容，应严格按照医疗文件档案要求进行修改，并加盖医师印章。

八、每次体检，首页和第 3 页需要重新填写。

姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 出生地： 婚姻状况： 个人联系电话： 居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭地址： 邮政编码：□□□□□□ 接触的(或者拟接触的)职业病危害因素/特殊作业：总工龄： 年 月 接害/特殊作业工龄： 年 月受检者签名：年 月 日用人单位签章：年 月 日初潮岁，经期天，周期天，停经年龄岁；现有子女人 流产次，早产次，死产次，异常胎次，先天畸形次1．吸烟史：□不吸烟□偶尔吸烟□曾经吸烟□时常吸烟支∕天共年 2．饮酒史：□不饮酒□偶尔饮酒□时常饮酒饮酒种类 两/日共年受检者签名：年 月 日危害因素工作单位起止日期防护措施车间工种1、头痛 35、胸闷2、头晕(昏) 36 气短3、眩晕 37、胸痛4、失眠 38、咳嗽5、嗜睡 39、咳痰6、多梦 40、咯血7、记忆力减退 41、哮喘8、疲惫无力 42、心悸9、易激动 43、心前区不适10、低热 44、食欲减退11、盗汗 45、腹痛12、多汗 46、腹胀13、全身酸痛 47、腹泻14、视物含糊 48、便秘15、视力下降 49、肝区疼痛16、咽干 50、皮下出血17、咽痛 51、皮肤瘙痒18、羞明 52、皮疹19、流泪 53、脱发20、嗅觉减退 54、关节痛21、鼻塞 55、肌肉抽搐22、鼻干 56、下肢沉重感23、流鼻血 57、动作不灵便24、耳鸣 58、四肢麻木25、耳聋 59、四肢多汗26、消瘦 60、四肢发凉27、口渴 61、饮水呛咳28、流涎 62、尿频29、牙痛 63、尿急30、牙齿松动 64、尿血31、牙龈肿胀 65、浮肿32、牙龈出血 66、月经异常33、口腔溃疡 67、性欲减退34、口腔异味 68、其他医师签名：*症状程度：偶有以“±”，较轻以“+”，中等以“++”，明显以“+++”表示。

完整版职业健康检查表一、基本情况姓名：性别：年龄：职业：身高：体重：婚姻状况：文化程度：联系电话：二、过往病史1.既往病史：是否有以下疾病史（1）高血压（2）糖尿病（3）冠心病（4）脑血管病（5）心肌梗死（6）哮喘、支气管炎（7）消化系统疾病（8）肝、肾或胆、胰腺疾病（9）恶性肿瘤（10）手术史（11）其他2.家族史：（1）是否有血亲中存在以下疾病高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤等。

（2）亲属近亲是否有某些疾病如父亲、母亲、兄弟姐妹及祖父母等是否患有脑血管疾病、高血压、冠心病、糖尿病、结核病及恶性肿瘤等疾病。

三、体格检查1.全身状态：（体形、精神状态、面色、体位）2.皮肤检查：（有无异常、瘙痒、瘢痕等）3.淋巴结检查：（有无肿大、敏感等现象）4.头部检查：（头颈部肌肉、颈椎活动度、头皮、口腔、鼻、眼、耳等）5.心血管系统检查：（1）心率测量：安静时心率、运动后心率（2）血压测量：收缩压、舒张压（3）心脏听诊：有无杂音、心律不齐等6.呼吸系统检查：（1）肺部听诊：有无哮鸣音、吸气不足、呼气延长等现象（2）肺功能测试：肺活量、用力呼气容积、一秒钟用力呼气容积等7.消化系统检查：（口腔、食管、胃、肠、肝、胆囊、胰等）8.泌尿系统检查：（有无异常排尿、尿量、尿色、尿液成分等）9.生殖系统检查：（男女）10.神经系统检查：（五肢活动度、肌张力、肌阵挛、感觉异常等）11.外科检查：（腹部、四肢、皮肤等）四、辅助检查1.血液学检查：（1）血常规：白细胞、红细胞、血小板、血红蛋白等（2）血生化：甘油三酯、胆固醇、尿酸等（3）肝、肾功能检查（4）血糖、血脂、血钙等测定2.心电图检查：分为静态心电图和动态心电图。

静态心电图包括12导联心电图、24小时连续动态心电图等检查形式3.骨密度检查：测量患者骨质密度及查找患者是否有骨质疏松、骨骼疾病等。

4.肺功能检查：多用于患者之前发生过呼吸系统疾病或与化学物有接触等情况。

编号：姓名：身份证号：联系电话：单位：填表日期：类别：上岗前：（）在岗期间：（）离岗时：（）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制职业健康人员信息登记表姓名性别年龄（岁）出生日期总工龄（年）接害工龄（年）身份证号码电话号码籍贯家庭住址毒害种类和名称：受检人签名：用人单位（盖章）：年月日年月日起止日期工作单位车间工种危害因素防护措施二、既往史：三、急慢性职业病史：病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：四、月经史：初潮：岁经期：（）天停经年龄：岁周期：（）天五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次。

六、烟酒史：不吸烟□偶吸烟□经常吸烟□（）包/天，共年；不饮酒□偶饮酒□经常饮酒□（）ml/天，共年；（在适合你的项目□内划“√”）七、其它：八、症状项目有持续时间项目有无持续时间无1头痛2头（晕）昏3眩晕4失眠5嗜睡6多梦-35气短--36胸闷--37胸痛--38咳嗽--39咳痰--40咯血-7记忆力减退-41哮喘-8易激动-42心悸-9疲乏无力-43心前区不适-10低热-44食欲减退-11盗汗-45消瘦-12多汗13全身酸痛14性欲减退15礼物模糊-46恶心--47呕吐--48腹水--49腹痛-16视力下降-50肝区痛-17眼痛-51腹泻-18羞眠-52便秘-19流泪20嗅觉减退21鼻干22鼻堵23流鼻血-53尿频--54尿急--55尿血--56皮下出血--57皮肤瘙痒-视力裸视听力左24 流涕- 58 皮疹-25 耳鸣26 耳聋27 口渴28 流涎29 牙痛30 牙齿松动31 刷牙出血32 口腔异味33 口腔溃疡34 咽痛- 59 浮肿 -- 60 脱发 -- 61 关节痛 -- 62 四肢麻木 -- 63 动作不灵活 -- 64 月经异常 -- 65- 66- 67- 68医生签名： 陈运荣年 月 日说明： 1、有上述症状用“ +”表示，无上述症状用“ - ”表示。

2、持续时间用年或月表述。