职业健康检查表21291

职业健康检查表
类别岗前（）、在岗（
单位（厂、矿）：
工号（X线号）：
婚姻状况：（已婚）、侏婚）身份证号码________________
）、离岗（）
科区（车间）：
姓名：性别：联系电话：
总工龄：接毒接害工龄：
毒害种类和名称（接触的打q：矽尘、煤尘、水泥尘、电焊烟尘、高温、噪声、
其它（填写）
一、职业史
起止时期工作单位科区（车间）工种有害因素防护措施
二、烟酒史烟：支/天、累计年,酒m1/天、累计年
以下由受检查本人填写受检者签名：
用人单位签章
年月日
贴身份证复印件处
淮河能源集团职防院印制
三、既往史
高血压年，糖尿病年,肺结核年,
药物过敏：
其它：
四、其它：
五、症状七、化验及其它检查
七、化验及其它检查
化验及其它检查报告单粘贴处
主检签名
体检结论及建议检查结论及建议:。

新版职业健康检查表(总8页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除编号：姓名：联系电话：单位：填表日期：类别：上岗前：（）在岗期间：（）离岗时：（）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制职业健康人员信息登记表一、职业史（由受检查本人填写）：二、既往史：三、急慢性职业病史：四、月经史：五、生育史：六、烟酒史：七、其它：八、症状说明：1、有上述症状用“+”表示，无上述症状用“-”表示。

2、持续时间用年或月表述。

九、体征十、化验及其它检查十一、化验单结果及医师评语：《中华人民共和国职业病防治法》摘录第四条劳动者依法享有职业卫生保护的权利。

用人单位应当为劳动者创造符合国家职业卫生标准和卫生要求的工作环境和条件，并采取措施保障劳动者获得职业卫生保护。

第十四条用人单位应当依照法律、法规要求，严格遵守国家职业卫生标准，落实职业病预防措施，从源头上控制和消除职业病危害。

第三十四条用人单位与劳动者订立劳动合同（含聘用合同，下同）时，应当将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者，并在劳动合同中写明，不得隐瞒或者欺骗。

第三十七条用人单位应当为劳动者建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。

第四十八条用人单位应当如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料；安全生产监督管理部门应当监督检查和督促用人单位提供上述资料；劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断、鉴定有关的资料。

第五十六条医疗卫生机构发现疑似职业病病人时，应当告知劳动者本人并及时通知用人单位。

用人单位应当及时安排对疑似职业病病人进行诊断；在疑似职业病病人诊断或者医学观察期间，不得解除或者终止与其订立的劳动合同。

疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用，由用人单位承担。

第五十九条职业病病人除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。

姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄：接害工龄：
职业病危害因素种类及名称：
受检人签名用人单位签章年月日年月日
一、职业史（由受检者本人填写）
二、既往病史
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
四、月经史：（初潮———停经年龄）——————
周期
五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，
死产次，异常胎次
六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共年；
七、其它
八、症状。

职业健康检查项目及周期表评价单元岗位接害人数职业病危害因素职业健康检查项目在岗期间检查周期上岗前在岗期间离岗时制造一科激光切割机、三维激光切割机、电阻焊9（包括两个组长）氮氧化物强制性：内科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、肺功能、胸部X射线摄片推荐性：肺弥散功能强制性：内科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、肺功能、胸部X射线摄片推荐性：肺弥散功能强制性：内科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、肺功能、胸部X射线摄片推荐性：肺弥散功能1年紫外辐射强制性：内科常规检查；眼科常规检查及角膜、结膜、晶状体和眼底检查；皮肤科常规检查；血常规、尿常规、血清ALT、心电图强制性：皮肤科常规检查：注意有无皮疹、皮肤红肿等；眼科常规检查及角膜、结膜、晶状体和眼底强制性：强制性：皮肤科常规检查：注意有无皮疹、皮肤红肿等；眼科常规检查及角膜、结膜、晶状体和眼底2年粉尘（其他粉尘）强制性：内科常规检查，重点检查呼吸系统、心血管系统；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、后前位X射线高仟伏胸片、肺功能强制性：内科常规检查，重点检查呼吸系统、心血管系统；后前位X射线高仟伏胸片、心电图、肺功能推荐性：血常规、尿常规、血清ALT强制性：内科常规检查，重点检查呼吸系统、心血管系统；后前位X射线高仟伏胸片、心电图、肺功能推荐性：血常规、尿常规、血清ALT2-3年/4年** 噪声强制性：内科常规检查；耳科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、纯音听阀测试推荐性：声导抗、耳声发射强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听（1）作业场所噪声8h等效声级≥85dB，1年1次（2）作业场所噪声8h等效声级≥80dB，＜85dB，2年一次切板、锯床、钻床、等离子切割机7粉尘（其他粉尘）强制性：内科常规检查，重点检查呼吸系统、心血管系统；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、后前位X射线高仟伏胸片、肺功能强制性：内科常规检查，重点检查呼吸系统、心血管系统；后前位X射线高仟伏胸片、心电图、肺功能推荐性：血常规、尿常规、血清ALT强制性：内科常规检查，重点检查呼吸系统、心血管系统；后前位X射线高仟伏胸片、心电图、肺功能推荐性：血常规、尿常规、血清ALT2-3年** 噪声强制性：内科常规检查；耳科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、纯音听阀测试推荐性：声导抗、耳声发射强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听（1）作业场所噪声8h等效声级≥85dB，1年1次（2）作业场所噪声8h等效声级≥80dB，＜85dB，2年一次冲床、弯板机、液压机、库房20 噪声强制性：内科常规检查；耳科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、纯音听阀测试推荐性：声导抗、耳声发射强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听（1）作业场所噪声8h等效声级≥85dB，1年1次（2）作业场所噪声8h等效声级≥80dB，＜85dB，2年一次制造二科焊接、点拼、校平、电阻焊24锰及其无机化合物强制性：内科常规检查；神经系统常规检查及四肢无力、肌张力检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT推荐性：尿锰、脑电图强制性：内科常规检查；神经系统常规检查及运动功能检查、语速、面部表情等；血常规、尿常规、心电图、血清ALT推荐性：脑电图、头颅CT或MRI、尿锰强制性：内科常规检查；神经系统常规检查及运动功能检查、语速、面部表情等；血常规、尿常规、心电图、血清ALT推荐性：脑电图、头颅CT或MRI、尿锰1年氮氧化物强制性：内科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、肺功能、胸部X射线摄片推荐性：肺弥散功能强制性：内科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、肺功能、胸部X射线摄片推荐性：肺弥散功能强制性：内科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、肺功能、胸部X射线摄片推荐性：肺弥散功能1年紫外辐射强制性：内科常规检查；眼科常规检查及角膜、结膜、晶状体和眼底检查；皮肤科常规检查；血常规、尿常规、血清ALT、心电图强制性：皮肤科常规检查：注意有无皮疹、皮肤红肿等；眼科常规检查及角膜、结膜、晶状体和眼底强制性：强制性：皮肤科常规检查：注意有无皮疹、皮肤红肿等；眼科常规检查及角膜、结膜、晶状体和眼底2年手传振动强制性：内科常规检查：重点检查手指、掌有无肿胀、变白，指关节有无变形，指端感觉，压指试验有无异常等；血常规、尿常规、血清ALT、心电图推荐性：冷水复温试验、神经-肌电图、指端振动觉、指端温度觉强制性：体格检查：重点检查手指、掌有无肿胀、变白，指关节有无变形、压指试验；血常规推荐性：冷水复温试验（有症状者）、神经-肌电图、指端振动觉、肢端温度觉强制性：体格检查：重点检查手指、掌有无肿胀、变白，指关节有无变形、压指试验；血常规推荐性：冷水复温试验（有症状者）、神经-肌电图、指端振动觉、肢端温度觉2年粉尘（电焊烟尘、其他粉尘）强制性：内科常规检查，重点检查呼吸系统、心血管系统；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、后前位X射线高仟伏胸片、肺功能强制性：内科常规检查，重点检查呼吸系统、心血管系统；后前位X射线高仟伏胸片、心电图、肺功能推荐性：血常规、尿常规、血清ALT强制性：内科常规检查，重点检查呼吸系统、心血管系统；后前位X射线高仟伏胸片、心电图、肺功能推荐性：血常规、尿常规、血清ALT2-3年**噪声强制性：内科常规检查；耳科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、纯音听阀测试推荐性：声导抗、耳声发射强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听（1）作业场所噪声8h等效声级≥85dB，1年1次（2）作业场所噪声8h等效声级≥80dB，＜85dB，2年一次整理清洗、缠绝缘袋、检查、包装、发货21 噪声强制性：内科常规检查；耳科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、纯音听阀测试推荐性：声导抗、耳声发射强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听（1）作业场所噪声8h等效声级≥85dB，1年1次（2）作业场所噪声8h等效声级≥80dB，＜85dB，2年一次制造三科机器人操作、焊接打磨、打胶68锰及其无机化合物强制性：内科常规检查；神经系统常规检查及四肢无力、肌张力检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT推荐性：尿锰、脑电图强制性：内科常规检查；神经系统常规检查及运动功能检查、语速、面部表情等；血常规、尿常规、心电图、血清ALT推荐性：脑电图、头颅CT或MRI、尿锰强制性：内科常规检查；神经系统常规检查及运动功能检查、语速、面部表情等；血常规、尿常规、心电图、血清ALT推荐性：脑电图、头颅CT或MRI、尿锰1年氮氧化物强制性：内科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、肺功能、胸部X射线摄片推荐性：肺弥散功能强制性：内科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、肺功能、胸部X射线摄片推荐性：肺弥散功能强制性：内科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、肺功能、胸部X射线摄片推荐性：肺弥散功能1年紫外辐射强制性：内科常规检查；眼科常规检查及角膜、结膜、晶状体和眼底检查；皮肤科常规检查；血常规、尿常规、血清ALT、心电图强制性：皮肤科常规检查：注意有无皮疹、皮肤红肿等；眼科常规检查及角膜、结膜、晶状体和眼底强制性：强制性：皮肤科常规检查：注意有无皮疹、皮肤红肿等；眼科常规检查及角膜、结膜、晶状体和眼底2年手传振动强制性：内科常规检查：重点检查手指、掌有无肿胀、变白，指关节有无变形，指端感觉，压指试验有无异常等；血常规、尿常规、血清ALT、心电图推荐性：冷水复温试验、神经-肌电图、指端振动觉、指端温度觉强制性：体格检查：重点检查手指、掌有无肿胀、变白，指关节有无变形、压指试验；血常规推荐性：冷水复温试验（有症状者）、神经-肌电图、指端振动觉、肢端温度觉强制性：体格检查：重点检查手指、掌有无肿胀、变白，指关节有无变形、压指试验；血常规推荐性：冷水复温试验（有症状者）、神经-肌电图、指端振动觉、肢端温度觉2年粉尘（电焊烟尘、其他粉尘）强制性：内科常规检查，重点检查呼吸系统、心血管系统；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、后前位X射线高仟伏胸片、肺功能强制性：内科常规检查，重点检查呼吸系统、心血管系统；后前位X射线高仟伏胸片、心电图、肺功能推荐性：血常规、尿常规、血清ALT强制性：内科常规检查，重点检查呼吸系统、心血管系统；后前位X射线高仟伏胸片、心电图、肺功能推荐性：血常规、尿常规、血清ALT2-3年** 噪声强制性：内科常规检查；耳科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、纯音听阀测试推荐性：声导抗、耳声发射强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听（1）作业场所噪声8h等效声级≥85dB，1年1次（2）作业场所噪声8h等效声级≥80dB，＜85dB，2年一次箱体清洗、测试、自检员5 噪声强制性：内科常规检查；耳科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、纯音听阀测试推荐性：声导抗、耳声发射强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听（1）作业场所噪声8h等效声级≥85dB，1年1次（2）作业场所噪声8h等效声级≥80dB，＜85dB，2年一次制造四科涂装组喷涂、打胶、检修14苯、甲苯、二甲苯强制性：内科常规检查；血常规、尿常规、血清ALT、心电图、肝脾B超强制性：内科常规检查；血常规、尿常规、血清ALT、心电图、肝脾B超推荐性：尿反-反粘糠酸测定、尿酚、骨髓穿刺强制性：内科常规检查；血常规、尿常规、血清ALT、心电图、肝脾B超推荐性：尿反-反粘糠酸测定、尿酚、骨髓穿刺1年甲醇强制性：内科常规检查；神经系统常规检查；眼科常规检查及眼底；血常规、尿常规、心电图、肝功能、肝脾B超推荐性：视野强制性：内科常规检查；神经系统常规检查；眼科常规检查及眼底；血常规、尿常规、心电图、肝功能、肝脾B超推荐性：视野——3年噪声强制性：内科常规检查；耳科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、纯音听阀测试推荐性：声导抗、耳声发射强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听（1）作业场所噪声8h等效声级≥85dB，1年1次（2）作业场所噪声8h等效声级≥80dB，＜85dB，2年一次涂装组打磨4苯、甲苯、二甲苯强制性：内科常规检查；血常规、尿常规、血清ALT、心电图、肝脾B超强制性：内科常规检查；血常规、尿常规、血清ALT、心电图、肝脾B超推荐性：尿反-反粘糠酸测定、尿酚、骨髓穿刺强制性：内科常规检查；血常规、尿常规、血清ALT、心电图、肝脾B超推荐性：尿反-反粘糠酸测定、尿酚、骨髓穿刺1年甲醇强制性：内科常规检查；神经系统常规检查；眼科常规检查及眼底；血常规、尿常规、心电图、肝功能、肝脾B超推荐性：视野强制性：内科常规检查；神经系统常规检查；眼科常规检查及眼底；血常规、尿常规、心电图、肝功能、肝脾B超推荐性：视野——3年手传振动强制性：内科常规检查：重点检查手指、掌有无肿胀、变白，指关节有无变形，指端感觉，压指试验有无异常等；血常规、尿常规、血清ALT、心电图推荐性：冷水复温试验、神经-肌电图、指端振动觉、指端温度觉强制性：体格检查：重点检查手指、掌有无肿胀、变白，指关节有无变形、压指试验；血常规推荐性：冷水复温试验（有症状者）、神经-肌电图、指端振动觉、肢端温度觉强制性：体格检查：重点检查手指、掌有无肿胀、变白，指关节有无变形、压指试验；血常规推荐性：冷水复温试验（有症状者）、神经-肌电图、指端振动觉、肢端温度觉2年噪声强制性：内科常规检查；耳科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、纯音听阀测试推荐性：声导抗、耳声发射强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听（1）作业场所噪声8h等效声级≥85dB，1年1次（2）作业场所噪声8h等效声级≥80dB，＜85dB，2年一次磷化组 3 磷及其无机化合物强制性：内科常规检查；口腔科常规检查：重点检查牙周、牙体；血常规、尿常规、心电图、肝功能、下颌骨X射线左右侧位片推荐性：口腔牙体X射线全景片、肝脾B超强制性：内科常规检查；口腔科常规检查：重点检查牙周、牙体；血常规、尿常规、心电图、肝功能、肝脾B超、下颌骨X射线左右侧位片推荐性：肾功能、口腔牙体X射线全景片、血磷、血钙强制性：内科常规检查；口腔科常规检查：重点检查牙周、牙体；血常规、尿常规、心电图、肝功能、肝脾B超、下颌骨X射线左右侧位片推荐性：肾功能、口腔牙体X射线全景片、血磷、血钙1年（肝功能每半年一次）高温强制性：内科常规检查，重点进行心血管系统检查；血常规、尿常规、血清ALT、心电图、血糖推荐性：有甲亢病史可检查血清游离甲状腺素、血清游离三碘甲腺原氨酸、促甲状腺激素强制性：内科常规检查，重点进行心血管系统检查；血常规、尿常规、血清ALT、心电图、血糖推荐性：有甲亢病史可检查血清游离甲状腺素、血清游离三碘甲腺原氨酸、促甲状腺激素——1年（应在高温季节到来之前进行）噪声强制性：内科常规检查；耳科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、纯音听阀测试推荐性：声导抗、耳声发射强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听（1）作业场所噪声8h等效声级≥85dB，1年1次（2）作业场所噪声8h等效声级≥80dB，＜85dB，2年一次喷砂组 4 游离二氧化硅粉尘强制性：内科常规检查，重点检查呼吸系统、心血管系统；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、后前位X射线高仟伏胸片、肺功能强制性：内科常规检查，重点检查呼吸系统、心血管系统；心电图、后前位X射线高仟伏胸片、肺功能推荐性：血常规、尿常规、血清ALT强制性：内科常规检查，重点检查呼吸系统、心血管系统；心电图、后前位X射线高仟伏胸片、肺功能推荐性：血常规、尿常规、血清ALT1年*** 噪声强制性：内科常规检查；耳科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、纯音听阀测试推荐性：声导抗、耳声发射强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听（1）作业场所噪声8h等效声级≥85dB，1年1次（2）作业场所噪声8h等效声级≥80dB，＜85dB，2年一次装配7 噪声强制性：内科常规检查；耳科常规检查；血常规、尿常规、强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测（1）作业场所噪声8h等效声级≥85dB，1注：** ：(1)生产性粉尘作业分级Ⅰ级，4年1次；生产性粉尘作业分级Ⅱ级及以上，2~3年1次； (2)X 射线胸片表现为观察对象者，健康检查每年1次，连续观察5年，若五年内不能确诊者，则按（1）执行；(3)尘肺患者每1~2年进行1次医学检查，或根据病情随时检查。

职业健康检查表检查组织部门 SHE部检查时间年月日被检部门参加检查人员:检查目的:加强对职业病防治工作的管理～提高职业病防治的水平～切实保障劳动者在劳动过程中的健康与安全检查组织:检查由安全环保部组织～各单位负责人或安全员参加～检查范围包括公司所有存在职业病危害的处室和车间。

检查检查要求:对照职业健康检查表认真组织检查～检查人员认真如实地填写职业健康检查表～检查完毕后汇总检查结果～对查出的职业健计划康隐患确定整改措施、责任部门、责任人和整改期限～由责任部门按“四定”要求进行整改。

检查内容:根据职业健康检查表的内容进行职业健康检查～主要包括职业健康责任制的落实情况、职业危害因素检测评价情况、职业健康教育、职业危害防护设施情况、职业危害告知情况、防护用具管理和劳保用品穿戴等内容。

检查结果序号检查项目检查内容和标准检查方法不符合及主要问题是否1、各级车间部门建立完备的职业健康责任制职业健康 2、各部门应严格执行职业健康责任制 1 查看记录责任制 3、制定各岗位职业健康责任制4、定期进行职业健康责任制考核1、是否指定专人负责职业危害因素日常检测。

2、是否定期对作业场所职业危害因素进行检测、评价～并职业危害因素检将检测、评价结果存入职业安全健康档案。

现场查看 2 测评价情况 3、其检测评价的项目与申报情况是否相符。

查看记录4、职业危害因素的强度或者浓度是否符合国家职业卫生标准。

1、新入厂工人进行车间级、班组级职业健康教育2、对转岗、外来施工人员进行职业健康教育3 职业健康教育 3、按照年度培训计划内容进行职业健康教育培训、考核查看记录4、班组定期开展职业健康相关活动。

- 1 -1、产生职业危害的作业场所是否配备有职业危害防护设施～检查防护设施是否在使用～是否有效运转～是否存在擅自拆除、停止使用职业危害防护设备情况。

职业危害防护设2、是否为劳动者配备符合国家职业卫生标准的防护用品～4 现场查看施情况是否指导劳动者正确使用防护设备和个人防护用品的情况,查看记录劳动者是否按照规定正确佩戴使用个人防护用品。

编号
姓名
单位
单位电话
工号
X 光号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）
职业健康检查表
中华人民共和国
国家卫生和计划生育委员会编制
姓名：性别：
身份证号：婚姻状况：
总工龄：接害工龄：
职业危害因素的种类和名称：
受检人签名：用人单位签章：
年月日年月日
一、职业史
二、既往病史：
三、急慢性职业病史：
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
四、月经史：（初潮停经年龄）
五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，
异常胎次。

六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/日、共年；
不饮酒，偶饮酒，经常饮日、共年。

七、其他：
八、症状
*有上述症状用“＋”表示，无症状用“－”表示
*有上述症状用“＋”表示，无症状用“－”表示九、体征
十、化验及其他检查
十一、体检结果。

编号
姓名
单位
单位电话
工号
X 光号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）
职业健康检查表
中华人民共和国
国家卫生和计划生育委员会编制
姓名：性别：
身份证号：婚姻状况：
总工龄：接害工龄：
职业危害因素的种类和名称：
受检人签名：用人单位签章：年月日年月日
一、职业史
二、既往病史：
三、急慢性职业病史：
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
四、月经史：（初潮停经年龄）
五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，
异常胎次。

六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/日、共年；
不饮酒，偶饮酒，经常饮日、共年。

七、其他：
八、症状
*有上述症状用“＋”表示，无症状用“－”表示
*有上述症状用“＋”表示，无症状用“－”表示九、体征
十、化验及其他检查
十一、体检结果
11 / 11。

编号：
工号：
片号：
中华人民共和国职业性健康检查表
姓名：
单位名称：
电话：
上岗前在岗期间离岗时车间工种
性别民族婚姻出生日期年月日身份证号码填表日期年月日总工龄损害工龄毒害种类名称
一、职业史：
二、既往病史：
三、现病史：
四、个人史：
五、家族史：
六、急慢性职业病史：
病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈
七、月经史：
八、生育史：现有子女 人、流产 次、早产 次、死产 次、异常胎 次
九、烟酒史：不吸烟、偶吸烟、经常吸 包/天、共 年
不饮酒、偶饮酒、经常饮 毫升/次、共 年
初潮 经 期
停经年龄
周 期
十、症状：
十一、体格检查
十二、综合检查
十三、
填表说明：
1.体检表中的症状、体征、化验及其它项目，可根据不同有害因素选用或
添加必要的项目。

2.噪声作业工人体检时的既往史应重点询问传染病史，可能损伤听力用药
史、耳病史及高血压病史。

贴检查单处
中华人民共和国卫生部监制。

编号：
工号：
片号：
中华人民共和国职业性健康检查表
姓名：
单位名称：
电话：
上岗前在岗期间离岗时车间工种
性别民族婚姻出生日期年月日身份证号码填表日期年月日总工龄损害工龄毒害种类名称
一、职业史：
二、既往病史：
三、现病史：
四、个人史：
五、家族史：
六、急慢性职业病史：
病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈
七、月经史：
八、生育史：现有子女 人、流产 次、早产 次、死产 次、异常胎 次
九、烟酒史：不吸烟、偶吸烟、经常吸 包/天、共 年
不饮酒、偶饮酒、经常饮 毫升/次、共 年
初潮 经 期
停经年龄
周 期
十、症状：
十一、体格检查
十二、综合检查
十三、
填表说明：
1.体检表中的症状、体征、化验及其它项目，可根据不同有害因素选用或
添加必要的项目。

2.噪声作业工人体检时的既往史应重点询问传染病史，可能损伤听力用药
史、耳病史及高血压病史。

贴检查单处
中华人民共和国卫生部监制。

完整版职业健康检查表一、基本情况姓名：性别：年龄：职业：身高：体重：婚姻状况：文化程度：联系电话：二、过往病史1.既往病史：是否有以下疾病史（1）高血压（2）糖尿病（3）冠心病（4）脑血管病（5）心肌梗死（6）哮喘、支气管炎（7）消化系统疾病（8）肝、肾或胆、胰腺疾病（9）恶性肿瘤（10）手术史（11）其他2.家族史：（1）是否有血亲中存在以下疾病高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤等。

（2）亲属近亲是否有某些疾病如父亲、母亲、兄弟姐妹及祖父母等是否患有脑血管疾病、高血压、冠心病、糖尿病、结核病及恶性肿瘤等疾病。

三、体格检查1.全身状态：（体形、精神状态、面色、体位）2.皮肤检查：（有无异常、瘙痒、瘢痕等）3.淋巴结检查：（有无肿大、敏感等现象）4.头部检查：（头颈部肌肉、颈椎活动度、头皮、口腔、鼻、眼、耳等）5.心血管系统检查：（1）心率测量：安静时心率、运动后心率（2）血压测量：收缩压、舒张压（3）心脏听诊：有无杂音、心律不齐等6.呼吸系统检查：（1）肺部听诊：有无哮鸣音、吸气不足、呼气延长等现象（2）肺功能测试：肺活量、用力呼气容积、一秒钟用力呼气容积等7.消化系统检查：（口腔、食管、胃、肠、肝、胆囊、胰等）8.泌尿系统检查：（有无异常排尿、尿量、尿色、尿液成分等）9.生殖系统检查：（男女）10.神经系统检查：（五肢活动度、肌张力、肌阵挛、感觉异常等）11.外科检查：（腹部、四肢、皮肤等）四、辅助检查1.血液学检查：（1）血常规：白细胞、红细胞、血小板、血红蛋白等（2）血生化：甘油三酯、胆固醇、尿酸等（3）肝、肾功能检查（4）血糖、血脂、血钙等测定2.心电图检查：分为静态心电图和动态心电图。

静态心电图包括12导联心电图、24小时连续动态心电图等检查形式3.骨密度检查：测量患者骨质密度及查找患者是否有骨质疏松、骨骼疾病等。

4.肺功能检查：多用于患者之前发生过呼吸系统疾病或与化学物有接触等情况。

健康安全环境【关爱生命专注健康安全环境知识分享】健康安全环境【关爱生命专注健康安全环境知识分享】职业健康检查表【健康安全环境】根据需要删除封面页职业健康检查表项目名称：施工面积：施工阶段：项目经理：检查人员：序号评定项目评分标准应得分扣减分实得分备注（检查记录）1 职业卫生健康组织管理体系未指定职业卫生健康管理决策机构，扣5分未健全职业卫生健康责任制，扣5分未设置或指定职业卫生健康监管部门，扣5分未配备专职或兼职职业职业卫生健康管理员，扣5分152 职业病防治方案编审及交底安全策划未增加职业卫生健康相关内容，扣5分未编制《项目职业卫生健康实施计划》，扣5分未编制专项防止措施或方案或未进行职业病危害因素交底，扣5分未辨识职业病危害因素及策划管控措施，扣5分未编制专项应急预案及相关演练，扣5分253 职业卫工人进场未对工人进行职业病危害告知，扣520生健康教育与培训开展情况分未对新进场工人进行职业卫生健康方面的培训，扣5分未在日常安全培训中增加职业卫生健康方面的培训，扣5分未进行职业卫生健康宣传，扣5分未对职业卫生健康培训资料存档，扣5分4 施工过程中职业卫生健康管控措施的落实情况未按规定发放给工人检验合格的劳动防护用品，扣5分未对职业病危害因素进行监测，扣5分未制定职业病危害因素年度监测计划和经费预算，扣5分155 职业健康监护管理未建立职业健康监护档案，扣5分安排有职业禁忌证的劳动者从事所禁忌的作业，扣5分未组织至少每周一次定期职业卫生检查，扣3分对离场人员未签订退场承诺书，扣3分156 环境与卫生管理未明确办公区、生活区环境卫生责任人，扣3分临时设施不符合规范要求，扣3分食堂未取得相关部门颁发的许可证，扣3分办公区和生活区未设置封闭式垃圾容器，未及时清运，扣3分10。

编号：姓名：身份证号：联系电话：单位：贴照片处填表日期：类别：上岗前：（）在岗期间：（）离岗时：（）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制职业健康人员信息登记表姓名性别年龄（岁）出生日期总工龄（年）接害工龄（年）身份证号码电话号码籍贯家庭住址毒害种类和名称：受检人签名：用人单位（盖章）：年月日年月日一、职业史（由受检查本人填写）：起止日期工作单位车间工种危害因素防护措施二、既往史：三、急慢性职业病史：病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：四、月经史：初潮：岁经期：（）天停经年龄：岁周期：（）天五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次。

六、烟酒史：不吸烟□偶吸烟□经常吸烟□（）包 / 天，共年；不饮酒□偶饮酒□经常饮酒□（） ml/ 天，共年；（在适合你的项目□内划“√”）七、其它：八、症状项目有无持续时间项目有无持续时间1头痛-35气短-2头（晕）昏-36胸闷-3眩晕-37胸痛-4失眠-38咳嗽-5嗜睡-39咳痰-6多梦-40咯血-7记忆力减退-41哮喘-8易激动-42心悸-9疲乏无力-43心前区不适-10低热-44食欲减退-11盗汗-45消瘦-12多汗-46恶心-13全身酸痛-47呕吐-14性欲减退-48腹水-15礼物模糊-49腹痛-16视力下降-50肝区痛-17眼痛-51腹泻-18羞眠-52便秘-19流泪-53尿频-20嗅觉减退-54尿急-21鼻干-55尿血-22鼻堵-56皮下出血-23流鼻血-57皮肤瘙痒-24流涕-58皮疹-25耳鸣-59浮肿-26耳聋-60脱发-27口渴-61关节痛-28流涎-62四肢麻木-29牙痛-63动作不灵活-30牙齿松动-64月经异常-31刷牙出血-6532口腔异味-6633口腔溃疡-6734咽痛-68医生签名：陈运荣年月日说明： 1、有上述症状用“+”表示，无上述症状用“- ”表示。

2、持续时间用年或月表述。

九、体征项目一般状况一般脉率情况血压视力裸视矫正晶体眼底五官外耳左听力右鼻口腔咽喉心脏内科肺√肝脾甲状腺外科浅表淋巴结皮肤粘膜皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌力神经肌张力系统共济运动感觉异常三颤病理反射检查结果检查医师（签字）备注正常次/ 分/mmHg杨守文L RL R正常正常正常严开武55正常正常正常正常正常正常陈运荣正常正常正常杨守文正常正常正常正常正常正常陈运荣正常正常正常正常其他十、化验及其它检查项目检查结果检查医师（签字）备注白细胞× 109/L红细胞× 1012/L血小板× 109/L血红蛋白 g/L金汝艳血中性％√淋巴％单核％血：铅 / 锌卟啉原全血：胆碱酯酶尿蛋白红细胞尿白细胞√管型金汝艳尿：铅汞砷镉氟锰尿：δ氟基乙酰丙酸肝功SGPT金汝艳能√HBsAg肺功FVC％FEV1陈运荣能√FEV1/FVC％心电赵正兴图√B 超肝胆赵正兴√脾胸部X 线赵正兴√其他十一、化验单结果及医师评语：化验单及其它检查报告粘贴处：体检结论：主检医师签名：赵正兴终检专家签名：陈运荣年月日年月日《中华人民共和国职业病防治法》摘录第四条劳动者依法享有职业卫生保护的权利。