职业健康体检表(全、新)

职业健康体检表身份证号体检号体检时间年月日岗前（）在岗（）离岗（）医学观察（）单位姓名性别出生年月婚姻状况现工种总工龄年职业危害工龄年一、职业史起至年月单位车间工种在害物质名称接触年限防护措施二、职业病史疾病名称诊断日期诊断单位是否痊愈三、其他重大疾病史（注明何病、何时及何处诊断，是滞痊愈）四、烟酒史：不吸烟；偶吸烟；常吸烟包/日，已吸烟年，已戒烟年；不饮酒；偶饮酒；常饮酒两/日，已饮酒年，已戒酒年；五、药物过敏、中毒史：六、生育史月经史贵阳市公共卫生救治中心制七、自觉症状（“”表示无；“±”表示偶尔；+、、、分别表示轻、中、重）症状持续时间程度症状持续时间程度症状持续时间程度头痛胸痛肢体酸痛头昏胸闷腰痛失眠气急乏力记忆减退咳嗽鼻衄恶梦咯痰牙龈出血食欲不好咯血口内金属味腹痛多汗腹泻心悸便秘情绪改变关节病八、体检记录：①血压mmHg 脉博次/分体温℃身高Cm 体重Kg皮肤淋巴结甲状腺②心脏肺肝脾腹部肾区叩击神经系统脊柱四肢锥体外系其它医生签名③头颅五官色觉耳疾咽口腔牙龈视力右左鼻疾喉眼眼底晶体其它医生签名九、化验单粘贴处：十、实验室检查结果胸透胸片肺功能电测听心电图其它体检结论（加盖公章有效）：主检医师（签名）年月日体检单位（公章）：建议从事有毒有害工种的劳动者，根据《职业健康监护技术规范》GBZ 188-2014规定，定期进行职业健康监护。

WORD 格式整理版登记号: 12023380*名：**单位名称：化工有限公司单位电话：工编号：号：120208119填表日期：2014-12-09类别：上岗前 ( )在岗期间 ( √ )离岗时 ( 离岗后 ( 应急检查 ( ) ) )职业健康检查表山东省卫生厅印制WORD 格式整理版个人基本资料：姓名：李玉出生地：性别：男民族：出生日期：1990年4月17日个人联系电话：居民身份证号码：家庭地址：邮政编码：接触的(或拟接触的)职业病危害因素：粉尘总工龄：1 接害工龄：1年职业史（由受检查本人填写）起止日期2014.1.28~ 2014.12.8工作单位车间工种有害因素防护措施有生产部包装粉尘公司急慢性职业病史病名：无职业病诊断日期：是否痊愈：诊断单位：WORD 格式整理版一、既往病史无二、月经及生育史：初潮岁，经期次，早产天，周期次，死产天，停经年龄岁现有子男先天畸形人，流产次，异常胎次，次。

三、吸烟史：√从不吸烟，偶尔吸烟，偶尔饮，以往曾经吸烟，现已戒除经常吸烟，经常吸包/天、共年；四、饮酒史：√不饮酒，现在经常饮以往经常饮，现已戒除ml/日、饮酒种类、共年五、家族史：无六、症状：七、其它：医师：体检ID:120208119239大健康体检中心体检报告单姓名:李玉 性别:男年龄23一般检查 检查者: 日期：2014.12.29 参考下限参考上限常燕 项 目 结 果单位收缩压 舒张压 101 8290 60120 mmHg 90 mmHg小结：血压正常内科室 医师:刘翠秋日期：2014.12.29项目结 果 检查描述心界 心音 心率 心律 杂音 肝脏 脾脏 肺 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 臀围 既往史 家族史 手术史 无 无 无 压痛/包块 神经系统 其它正常 未见异常小结：未见异常皮肤科项结 果 目检查描述正常皮肤科检查心电图正常心电图 范围心电图心电图 医师：黄广颂日期：2014.12.08检查结论正常范围心电图医师：黄广颂日期：2014.12.08检查结论大健康体检中心检验综合报告单姓名:李玉性别:男年龄:23血常规血常规（职业） 检验师： 审核：于梅日期：2014.12.29 提示参考下限参考上限于梅项目结 果单位白细胞数目 红细胞数目 血红蛋白 7.6 4.49 123 4.0 3.50 110 10.0 10^9/L 5.0 10^12/L 160 g/L 0.5 L/L 100 fL 23.0 pg 200 g/L 230 10^9/L 0.4 红细胞压积 平均红细胞体积 0.20 89.0 23.4 233 0.23 86.0 20.0 230 平均红细胞血红蛋白含量 平均红细胞血红蛋白浓度 血小板数目 239 100 淋巴细胞百分比 中间细胞百分比 中性粒细胞百分比 淋巴细胞数目 0.23 0.06 0.59 3.0 0.2 0.03 0.23 0.8 0.1 0.77 4.0 10^9/L 0.8 10^9/L 7.7 10^9/L 50.0 fL 17.0 fL 15.0 fL 0.3中间细胞数目 0.6 0.12 2.0 中性粒细胞数目 红细胞分布宽度 血小板分布宽度 血小板平均体积 血小板大细胞比率5.2 39.3 11.2 9.0 20.0 9.06.5 0.230.15小结：平均红细胞血红蛋白含量偏高，血小板大细胞比率偏高 尿分析尿常规 检验师： 审核：张培日期：2014.12.29张培项目结 果 提示参考下限参考上限单位 尿葡萄糖 尿亚硝酸盐 尿潜血 - 0mmol/L阴性 - - - 0 0 0mg/L g/L 尿蛋白质 尿酮体 mg/L尿比重 1.013 6.5 1.010 1.023 尿酸碱度 尿胆红素 尿胆原 5.57.5- - - 0 0 0 umol/L umol/L Leu/uL mmol/L 尿白细胞 尿维生素C小结：此次结果未见异常3.0大健康临沂体检中心检验综合报告单姓名:李玉性别:男年龄:23李青审核：李青日期：2014.12.29 生化谷丙转氨酶(ALT) 检验师：项目结果提示参考下限参考上限20.00 U/L李青审核：李青日期：2014.12.29 单位谷丙转氨酶 2.00生化血糖(空腹)(职业) 检验师：项目结果提示参考下限参考上限单位血糖4.5 3.89 6.11 mmol/l小结：此次结果未见异常大健康体检中心职业体检总结报告WORD 格式整理版体检ID：120208119239 姓名：李玉性别：男年龄：23【结论或发现】正常【职业健康检查结论与处理意见】1、检查结论：其他疾病或异常。

职业健康检查申请表个人信息- 姓名：___________________- 性别：___________________- 出生日期：___________________- 联系___________________- 电子邮箱：___________________- 家庭地址：___________________就业信息- 公司名称：___________________- 公司地址：___________________- 公司___________________- 公司邮箱：___________________- 公司行业：___________________- 职位：___________________- 就职日期：___________________健康状况调查请提供以下信息：1. 过去两年内是否接受过职业健康检查？- [ ] 是- [ ] 否2. 是否曾经受过职业病诊断？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：3. 是否存在过敏反应？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：4. 是否有家族遗传性疾病？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：5. 是否有长期药物治疗？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：6. 是否有以下疾病史？请在适用的方框内打勾。

- [ ] 心脏病- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 呼吸系统疾病- [ ] 骨骼肌肉疾病- [ ] 眼疾病- [ ] 耳疾病- [ ] 泌尿系统疾病- [ ] 消化系统疾病- [ ] 皮肤病- [ ] 精神疾病- [ ] 其他，请注明：紧急联系人信息- 姓名：___________________- 与申请人关系：___________________- 联系___________________- 电子邮箱：___________________请注意填写完整、准确的信息，并确认提交后等待进一步通知。

姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄：年个月接害工龄：年个月
接触职业病危害种类和名称：
受检人签名用人单位盖章年月日年月日
一、职业史
二、既往病史
三、现病史
四、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
五、月经史：（初潮—————停经年龄）——————
周期
六、生育史：现有子女人，流产次，早产
次，死产次，异常胎次
七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；
不饮酒，偶饮酒，经常饮 ml/日、共年；
八、其它
九、症状
注：有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示医师签名：
十、体征
十一、化验及其它检查。

职业健康体检表模板一、前言职业健康体检是保障职工身体健康的重要手段之一，也是企业实施预防和控制职业病的基本措施。

为了更好地开展职业健康体检工作，制定一份详细的职业健康体检表格非常有必要。

二、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系方式：5. 身份证号码：三、体格检查1. 皮肤：（正常/异常）2. 眼部：（正常/异常）3. 耳鼻喉：（正常/异常）4. 咽喉：（正常/异常）5. 口腔：（正常/异常）6. 心肺听诊：（正常/异常）7. 腹部触诊：（正常/异常）8. 神经系统检查：（正常/异常）四、血液生化指标1. 血红蛋白浓度：2. 白细胞计数：3. 血小板计数：4. 血糖浓度：5. 血脂浓度：五、尿液生化指标1. 尿比重：2. 尿酸碱值：3. 尿蛋白质：4. 尿糖浓度：5. 尿酮体：六、肺功能检查1. 肺活量：2. 一秒钟用力呼气容积：3. 最大呼气流速：七、心电图检查1. 心率：2. 心律：八、眼底检查1. 视网膜血管：（正常/异常）2. 黄斑区：（正常/异常）3. 视盘：（正常/异常）九、职业病筛查1. 职业病史：（有/无）2. 职业接触史：（有/无）3. 相关职业危害因素：（有/无）十、总结与建议根据上述检查结果，对职工身体健康情况进行总结，并提出相应的健康建议。

十一、附录1. 医生签名：2. 体检日期：3. 体检地点：以上是一份基本的职业健康体检表格模板，企业可以根据自身情况进行适当修改和补充，以更好地保障职工身体健康。

同时，在实际操作中，还需注意保护职工隐私，确保信息安全。