导尿术知情同意书

实施导尿术/留置导尿术知情同意书患者性别年龄诊断科室床号住院号住院日期根据您的病情需要，遵照医师的医嘱，现需要为您实施导尿术/留置导尿术，其目的是为了：□1.解除尿潴留，引流出尿液，以减轻痛苦。

□2.协助临床诊断，如：留取未污染的尿标本，做细菌培养；测量膀胱容量、压力及检查残余尿量；进行尿道或膀胱造影等。

□3.为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗。

□4.抢救危重、休克患者时正确记录每小时尿量，测量尿比重，以密切观察患者的病情变化。

□5.为盆腔手术患者排空膀胱，使膀胱持续保持空虚，避免术中损伤。

□6.某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术切口的张力，利于伤口的愈合。

□7.为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液，保持会阴部的清洁干燥。

□8.为尿失禁患者进行膀胱功能训练。

□9.某些手术的术前准备。

本项操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作需要将导尿管置于患者体内，因此，且有一定的创伤性和风险性。

所以，护士不能向您完全保证操作的效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，置管及使用过程中可能会发生意外和并发症，现告知如下：1.由于个体原因，如：尿道狭窄、男性患者前列腺肥大等原因造成置管失败，必要时需请泌尿科医生会诊，协助置管。

2.置管过程中可能造成尿道粘膜、后尿道的损伤、出血、阴茎水肿。

3.使用过程中，发生泌尿及生殖系统感染，严重时可致菌血症、败血症。

4.发生引流不畅，尿道狭窄、血尿。

5.由于患者及家属使用不当等原因造成脱管。

6.由于导尿管对尿道黏膜的压迫，导致充血、水肿、排尿疼痛，括约肌敏感度增加，发生痉挛，导致导尿管拔除后出现排尿困难甚至尿潴留。

7.气囊导尿管变性老化，气囊排气、排液不畅而造成的拔管困难，必要时需手术拔除导尿管8.导尿管留置时间过长，患者长期卧床易发生膀胱结石。

9.置管后，由于腹腔内压力突然降低，血液大量滞留腹腔血管内，导致血压下降而虚脱。

10.其他并发症：如尿道穿孔、直肠损伤、膀胱损伤、尿道瘘。

导尿术知情同意书两篇篇一：导尿术知情同意书
篇二：导尿术知情同意书
患者：年龄：岁性别：住院号：
根据你的病情，您需要进行导尿术治疗，目前无明显绝对禁忌症。

一般说来，操作和麻醉过程是安全的，因个体差异及某些不可预料的因素，可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。

现告知如下，包括但不限于：。

导尿术治疗可能出现以下情况：
1、尿道疼痛，患者症状不能缓解。

2、导尿术中、术后可能出现尿道出血；间断或持续血尿，出现相应的症状。

3、泌尿系感染或败血症。

4、前列腺肥大、尿道狭窄患者导致尿潴留时，存在插管困难可能，可能二次插管。

5、阴茎皮下血肿或阴囊血肿。

6、气囊破裂导致尿管脱落，须重新留置导尿管。

7、损伤尿道；可能会出现假道、尿道裂伤、心理性阳痿等。

8、急性尿潴留导尿后膀胱压力下降，可出现轻微肉眼血尿。

9、导尿管可能会阻塞，必要时重新置管。

病情因人而异，治疗中或治疗后可能出现各种难以预料的风险。

出现以上情况，治疗费用由患者及家属负担。

患者及家属通过医师的讲解，明白病情及导尿治疗可能出现的各种情况后：导尿术治疗，愿意承担风险及诊治费用。

签字时间：年月日时分
主管医师：。

仪陇县中医医院
侵入性操作（导尿术）知情同意书病人姓名性别年龄科别
床号住院号联系电话
诊断
依据遵医属实施：口一次导尿口留置导尿管术
日期：年月日
目的口协助诊断：口l作细菌培养口2进行膀胱造影
口3测量膀胱容量、压力
口4检查残余尿液口5其他；
口治疗需要：
口1为尿潴留患者引流尿液，以减轻患者痛苦。

口2手术病人排空膀胱，避免术中误伤。

口3尿失禁患昔引流尿液，进行膀胱训练，保持会阴清洁干燥。

口4泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术张力。

口5其他：
可能发生的意外及并发症等风险口实施操作引起尿道损伤。

口出血。

口泌尿道感染，男性生殖系感染，如急性附睾炎尿道损伤。

口术后尿道狄窄。

口留置导尿针过久致膀胱结石。

口大量放尿致血压下降导致虚脱。

口导尿插入失败。

口导尿管断裂、气囊破裂。

口神经发射导致心脏骤停。

口其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

患方承诺
上述情况、医务人员已向我(当事人)讲明，经慎重考虑，我对该治疗措施可能出现的风险友示充分理解，愿意承担由于疾病本身或该项治疗措施而致医疗意外及并发症。

同意并配合医务人员对我(当事人)实施的该项治疗护理措施。

患者(或抄权人)签字：与患者关系：
日期：年月日告知护士：日期：年月日。

（导尿）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：目的：1、抢救危重、休克患者时正确记录尿量、测尿比重，以观察肾功能。

2、昏迷、截瘫或会阴部有伤口者，留置导尿保持会阴部清洁干燥。

3、为尿潴留患者放出尿液，以减轻痛苦。

4、为盆腔器官手术前排空膀胱，避免手术中误伤膀胱。

5、手术后，作留置导尿，以促进膀胱功能的恢复及切口的愈合。

6、用于协助诊断，如留取无菌尿标本作细菌培养，测量膀胱容量、压力机检查残余尿量，鉴别尿闭与尿潴留。

7、为膀胱肿瘤患者进行膀胱内化疗。

8、其他：定于年月日在无菌操作条件下行留置导尿术，该操作时有发生以下情况和危险性：1、插入不畅、尿路损伤、血尿。

2、尿路感染、漏尿。

3、拔管后导致尿潴留、排尿不畅。

4、其他：置管后注意事项：1、妥善固定、防止患者自行拔出，导致尿道损伤；2、定时更换尿袋，及时倾倒尿液，翻身时，请将引流管返折，防止尿液返流；3、尿袋及引流袋位置低于耻骨联合，防止尿液返流；4、每日用温水擦洗尿道口1—2次，男性患者擦净龟头及包皮污垢；5、护理人员每日用络合碘会阴抹洗2次，保持会阴清洁；6、保持导尿管通畅，避免受压、扭曲和堵塞。

鼓励多饮水，每日2000ml以上。

注意观察尿液的颜色、性质和量；7、注意病人适当可饮：清热解毒饮料：如：鱼腥草、车前草泡水代茶饮。

8、其他：对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受该项治疗，并愿意承担医疗风险。

患者或法定代理人意见：患者或法定代理人签名：与患者关系：谈话医师或护士：年月日（留置胃管）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：方法：将一根胃管经鼻腔轻轻插入胃内可留置时间：硅胶胃管：7天高分子材料胃管：30-42天目的：1、鼻饲流质：对不能由口进食的患者如昏迷、口腔疾患及口腔手术后或怒能张口、拒绝进食的患者，早产儿及病情危重的婴幼儿采用鼻饲法以供给营养，保证患者能摄入足够的蛋白质与热量。

2、胃肠减压：a、解除或者缓解肠梗阻所致的症状。

导尿知情同意书Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】实施导尿术/留置导尿术知情同意书患者性别年龄诊断科室床号住院号住院日期根据您的病情需要，遵照医师的医嘱，现需要为您实施导尿术/留置导尿术，其目的是为了：□1.解除尿潴留，引流出尿液，以减轻痛苦。

□2.协助临床诊断，如：留取未污染的尿标本，做细菌培养；测量膀胱容量、压力及检查残余尿量；进行尿道或膀胱造影等。

□3.为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗。

□4.抢救危重、休克患者时正确记录每小时尿量，测量尿比重，以密切观察患者的病情变化。

□5.为盆腔手术患者排空膀胱，使膀胱持续保持空虚，避免术中损伤。

□6.某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术切口的张力，利于伤口的愈合。

□7.为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液，保持会阴部的清洁干燥。

□8.为尿失禁患者进行膀胱功能训练。

□9.某些手术的术前准备。

本项操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作需要将导尿管置于患者体内，因此，且有一定的创伤性和风险性。

所以，护士不能向您完全保证操作的效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，置管及使用过程中可能会发生意外和并发症，现告知如下：1.由于个体原因，如：尿道狭窄、男性患者前列腺肥大等原因造成置管失败，必要时需请泌尿科医生会诊，协助置管。

2.置管过程中可能造成尿道粘膜、后尿道的损伤、出血、阴茎水肿。

3.使用过程中，发生泌尿及生殖系统感染，严重时可致菌血症、败血症。

4.发生引流不畅，尿道狭窄、血尿。

5.由于患者及家属使用不当等原因造成脱管。

6.由于导尿管对尿道黏膜的压迫，导致充血、水肿、排尿疼痛，括约肌敏感度增加，发生痉挛，导致导尿管拔除后出现排尿困难甚至尿潴留。

7.气囊导尿管变性老化，气囊排气、排液不畅而造成的拔管困难，必要时需手术拔除导尿管8.导尿管留置时间过长，患者长期卧床易发生膀胱结石。

泌尿科手术知情同意书(模板)泌尿科手术知情同意书请在仔细阅读本同意书后，在下述各项前打“√”表示同意尊敬的患者：您好！在您接受我院泌尿科手术前，为确保您充分了解手术的目的、方法、风险和预后等信息，特向您详细说明：一、手术目的本次手术的目的是为了解决您身体出现的泌尿系统相关疾病或问题，恢复您的健康。

二、手术方法根据您的具体情况，医生将采用以下手术方法：1.开放手术：通过切开皮肤，进一步暴露和处理泌尿系统疾病。

2.腔内镜手术：通过腔内镜器械操作，进一步观察、修复或清除泌尿系统问题。

3.切除手术：将病理组织全切除或局部切除，以达到康复的目的。

4.植入手术：将支架、材料等植入体内，以保持身体正常的功能。

以上是常见的手术方法，具体使用哪种方法，将根据医生对您具体情况的判断而决定。

三、手术风险无论手术方式如何，都存在一定的手术风险。

以下为可能出现的风险及并发症：1.出血：手术中可能出现明显或不明显的出血，可能需转为开放手术进行止血。

2.感染：手术部位可能会出现感染，使用抗生素并进行相应处理。

3.麻醉风险：麻醉操作可能引起呼吸困难、循环抑制和过敏反应等。

4.器械损伤：手术中可能存在误伤相关组织器官的风险。

5.尿路损伤：手术可能导致尿路损伤，需要进一步处理和康复。

6.其他罕见并发症：手术过程中少数患者可能会出现其他并发症，如肺栓塞、瘘、肠梗阻等。

四、术后恢复手术后，您需要根据医生的建议进行以下恢复措施：1.注意休息：术后需要适当休息，避免剧烈活动。

2.饮食调理：根据医生的指导，注意术后饮食的调理，避免辛辣食物。

3.用药指导：按照医生的指示，正确使用术后药物。

4.复诊检查：根据医生的安排，及时前往医院复诊。

五、知情同意经过仔细阅读以上内容，我已经了解了手术的目的、方法、风险和预后等相关信息。

我理解手术风险及可能的并发症，并自愿接受该手术。

术前签字：__________________日期：__________________术后签字：__________________日期：__________________特别提示。

导尿及留置导尿知情同意书尊敬的患者：在进行导尿或留置导尿前，您必须签署一份“导尿及留置导尿知情同意书”。

该同意书是在您了解可能的风险和利益后同意进行导尿或留置导尿的书面文件。

在您签署同意书之前，请先详细阅读以下内容，以了解导尿及留置导尿的相关信息。

一、导尿导尿是一种医疗操作，旨在通过插入一根软管（导尿管）将尿液从膀胱中排出。

导尿可能会被用于解决以下情况：1. 临时协助流尿，如在某些手术中或因为尿路感染而导致的排尿疼痛。

2. 帮助确定泌尿系统问题，例如测量残余尿量。

3. 长期导尿的患者中，如多发性硬化症或脊髓损伤，它可以是必要的治疗手段。

导尿可能会引起不适或疼痛感，尤其是在插尿管时和在最初的一段时间内。

有时，导尿可能会引起感染，但维护良好的个人卫生和通常的医生禁忌是可以减少风险的。

在进行导尿操作之前，请确保您已知晓这些风险。

二、留置导尿留置导尿是将导尿管插入膀胱内并保留在内部的程序。

留置导尿可能会应用于以下情况：1. 解决尿路闭塞和阻塞问题的长期处理，以及有时需要手术治疗。

2. 因身体虚弱、残疾或神经系统疾病等患者无法自行排尿时的处理。

留置导尿具有导尿操作的相同风险和利益，但提高了引发感染和泌尿系统损伤的风险，尤其是导管留置时间较长的情况下。

因此，请确保您已了解留置导尿的风险，并与您的医生讨论留置导尿的必要性和可用性。

三、知情同意书知情同意书是对您进行导尿或留置导尿之前必须签署的文件。

您的签名表明您已阅读并理解了上述所有信息，并同意进行导尿或留置导尿。

如果您不确定，请随时询问医生或护士，在您明确所有问题和遗漏之前请勿签署同意书。

因此，我們建議您在作出决定前先考虑一下自己的健康和对手术的了解程度，并咨询医生的意见，权衡利弊，做出更明智的选择。

最后，我们保证将为您提供最好的医疗服务，提高您的接受治疗的成功率。

泌尿科手术知情同意书(模板)泌尿科手术知情同意书（模板）介绍本文档是一份泌尿科手术知情同意书的模板，用于向患者详细说明相关手术的风险、目的、操作方法以及可能的并发症等信息，以确保患者对手术有全面的了解，并主动做出知情同意。

知情同意内容1. 手术目的：本次手术的具体目的是_____________。

2. 手术内容：本次手术将进行_____________。

3. 手术方法：本次手术将采用_____________方法。

4. 手术风险：需要提醒您的是，在进行本次手术时，可能会出现以下风险（但不限于）：- 出血- 感染- 异常反应- 疼痛- 瘢痕- 穿孔等5. 手术并发症：需要特别说明的是，手术可能导致以下并发症（但不限于）：- 尿失禁- 勃起功能障碍- 泌尿系结构损伤等6. 麻醉方式：本次手术需要进行麻醉，具体麻醉方式为_____________。

7. 麻醉风险：需要特别说明的是，麻醉可能会有以下风险（但不限于）：- 麻醉过敏- 呼吸道闭塞- 心血管系统损伤等8. 手术后护理：术后需要您做好以下护理措施：- 饮食调整- 伤口处理- 用药情况等9. 权利与责任：您在签署本同意书后，将享有以下权利：- 知情权- 自主选择权- 谢绝权等同时，您也需要承担以下责任：- 遵守医嘱- 主动告知病史等同意与否我在阅读并了解了以上内容，并对手术风险和并发症有充分的认识。

我确认已向医生提出了我希望了解的问题，并对此次手术做出了自愿、知情同意。

__患者签名：__________________ 日期：________________医生签名：__________________ 日期：______________。

导尿知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病历号：
手术风险及并发症：
1.操作中损伤出血、血肿形成
2.膀胱压力骤减引起出血和（或）晕厥
3.操作失败
4.继发感染
5.发生其他难以预料的，危及患者生命或致患者损伤的意外情况
对上述风险及并发症，患者或代理人充分理解后，自主决定是否选择手术治疗，请在本文书上写明意见及签名。

如同意实施该项护理技术，由此产生的后果由患方自行承担。

患方意见：谈话医师签名：
患者（代理人）签名：代理人与患者关系：
谈话时间：年月日。

导尿术知情同意书
尊敬的患者：
您好！根据您的病情需要，我们护士遵医嘱为您进行导尿术，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。

如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答，感谢您的配合。

下面给您讲解一下导尿术的应用目的：□腹部手术前导尿，排空膀胱，避免术中误伤；□尿失禁或会阴部有损伤的患者，可以保持局部清洁干燥，感觉舒适；□做尿细菌培养导尿，可直接从膀胱导出不受污染的尿标本，以保证细菌培养的准确性；□测量膀胱容量时导尿，检查残余尿容量，鉴别无尿及尿潴留；□在抢救休克和危重患者时导尿，为准确记录尿量、尿比重，以观察休克是否纠正和肾功能的症状。

□做某些泌尿系统疾病手术后导尿，为促使膀胱功能的恢复及切口的愈合；□进行膀胱灌注，以利检查或防止膀胱内细菌感染；□为尿潴留患者引流出尿液，以减轻痛苦。

1、导尿术是一项比较安全的操作，通过导尿能及时、有效地缓解尿潴留症状，减轻痛苦，在导尿过程中您会有一点不适，但会很快过去。

2、导尿后如需保留时，护士会根据医嘱定期开放尿管，导尿管不要扭曲，护士会经常巡视尿管情况。

下床活动时，尿袋的高度不要高过膀胱，以免尿液逆流，引起感染。

3、尿管会刺激尿道有不适感，请不要私自拔除尿管以免损伤尿道粘膜。

4、如有不适请立即告知我们医护人员予以处理。

护士签名：年月日
再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的风险。

对于我提出的问题，护理人员已经进行了详细的解答。

我申请并同意医院为我进行导尿术。

患者本人或代理人签字：与患者的关系：
年月日。

泌尿外科手术知情同意书本同意书适用于患者接受泌尿外科手术前的知情同意过程。

在签署本同意书之前，请您仔细阅读以下内容并向医生提问以便全面了解相关信息。

手术目的泌尿外科手术的目的是解决与泌尿系统相关的问题，包括但不限于病变切除、组织修复、畸形修复等。

手术的具体目的将根据您的病情和医生的建议而定。

手术步骤手术步骤将根据您的病情和手术目的而定。

手术可能包括以下步骤之一或多个：1. 麻醉：手术前将会有专业麻醉师为您提供适当的麻醉，以确保全程无痛或减轻疼痛。

2. 切口：医生将在适当的位置进行必要的切口，以获得对受影响区域的访问。

3. 病变处理：医生将依据手术目的切除或处理体内的病变。

4. 修复和重建：在某些情况下，医生可能需要进行修复和重建以恢复泌尿系统的功能。

5. 封闭切口：手术完成后，医生将会恢复切口并进行必要的缝合。

术后护理手术完成后，您可能需要留在医院进行进一步观察和康复。

医生将根据手术的性质和您的情况为您制定适当的术后护理计划。

术后护理可能包括：1. 切口护理：如有必要，您需要定期进行切口护理和更换敷料。

2. 饮食调整：术后，医生可能会对您的饮食进行一定的调整。

3. 病情监测：医生会密切监测您的病情并进行相应的随访。

4. 活动限制：根据手术的性质，医生可能会对您的日常活动进行一定的限制。

术前风险和并发症任何手术都存在一定的风险和并发症。

以下是一些可能的风险和并发症：1. 出血或血栓形成：手术过程中可能会出现出血或血栓形成的风险。

2. 感染：手术后可能会有感染的风险。

3. 麻醉相关风险：麻醉过程可能会带来特定的风险。

4. 切口问题：手术后可能会发生切口开裂、愈合不良或切口感染等问题。

请注意，以上只是可能的风险和并发症之一，具体的风险和并发症因手术类型和个体差异而有所不同。

同意声明在明确了手术目的、步骤、术后护理以及可能的风险和并发症之后，作为患者，您需明确以下声明：1. 我已经充分了解手术的目的、步骤和术后护理，并已向医生提问并得到了满意的解答。

留置导尿管知情同意书患者姓名：[患者姓名]患者年龄：[患者年龄]诊断：[患者的诊断]手术日期：[手术日期]亲属或法定代理人姓名：[亲属或法定代理人姓名]亲属或法定代理人与患者的关系：[亲属或法定代理人与患者的关系]导尿管植入手术是一种在特定情况下必要的医疗操作，为了确保您的权益和安全，我们需要您提供知情同意。

在您进行手术之前，我们将向您解释手术目的、过程、可能的风险和并发症，并回答您的问题。

请您仔细阅读以下内容，并在理解后签字同意。

1. 我已经理解并被告知，导尿管植入手术是为了控制患者排尿功能的需要。

手术将会在专业医生的指导下进行。

2. 我明白，植入导尿管存在一些风险，包括但不限于：- 静脉出血或感染；- 导尿管被堵塞或移位；- 尿道或膀胱损伤；- 尿路感染；- 尿路反流；- 不适感，如疼痛或刺激感；- 过敏或其他药物反应。

3. 尽管植入导尿管可能存在某些风险，但我认为这种手术是必要的，并且风险比不植入导尿管更为合理。

4. 我知道，在手术过程中，医疗团队会尽力确保植入导尿管的安全和有效性，但他们无法保证手术的100%成功。

5. 我了解，手术后可能需要一段恢复时间，并可能需要额外的护理和随访。

6. 我被告知，我有权了解手术的详细信息，并可以随时询问医生或相关医护人员。

7. 如果在手术过程中发现其他问题或需要额外的操作，医生有可能必须在手术中进行决策。

我同意医生在为我或我的亲属提供最佳医疗服务的情况下，进行必要的操作。

通过签字，我声明我理解了上述内容，并同意在手术期间进行导尿管植入手术。

患者（或亲属或法定代理人）签字：_____________日期：_____________。

仪陇县中医医院
侵入性操作（导尿术）知情同意书病人姓名性别年龄科别
床号住院号联系电话
诊断
依据遵医属实施：口一次导尿口留置导尿管术
日期：年月日
目的口协助诊断：口l作细菌培养口2进行膀胱造影
口3测量膀胱容量、压力
口4检查残余尿液口5其他；
口治疗需要：
口1为尿潴留患者引流尿液，以减轻患者痛苦。

口2手术病人排空膀胱，避免术中误伤。

口3尿失禁患昔引流尿液，进行膀胱训练，保持会阴清洁干燥。

口4泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术张力。

口5其他：
可能发生的意外及并发症等风险口实施操作引起尿道损伤。

口出血。

口泌尿道感染，男性生殖系感染，如急性附睾炎尿道损伤。

口术后尿道狄窄。

口留置导尿针过久致膀胱结石。

口大量放尿致血压下降导致虚脱。

口导尿插入失败。

口导尿管断裂、气囊破裂。

口神经发射导致心脏骤停。

口其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

患方承诺
上述情况、医务人员已向我(当事人)讲明，经慎重考虑，我对该治疗措施可能出现的风险友示充分理解，愿意承担由于疾病本身或该项治疗措施而致医疗意外及并发症。

同意并配合医务人员对我(当事人)实施的该项治疗护理措施。

患者(或抄权人)签字：与患者关系：
日期：年月日告知护士：日期：年月日。