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一、基本信息1. 检查单位：__________2. 检查时间：____年__月__日3. 检查人员：__________4. 被检查单位：__________5. 被检查科室：__________二、检查内容1. 医疗机构基本信息（1）医疗机构名称、地址、电话等基本信息；（2）医疗机构执业许可证、医疗机构设置批准书等相关证件；（3）医疗机构负责人、医务科、护理部等机构设置及人员配备情况。
2. 医疗质量管理制度（1）医疗机构质量管理制度制定情况；（2）医疗机构质量管理制度执行情况；（3）医疗机构质量管理制度修订情况。
3. 医疗质量安全核心制度（1）医疗质量安全管理委员会制度；（2）医疗质量安全管理小组制度；（3）医疗质量安全管理监督制度；（4）医疗质量安全管理培训制度；（5）医疗质量安全管理考核制度；（6）医疗质量安全管理应急预案。
4. 医疗质量安全检查制度（1）医疗质量安全检查计划；（2）医疗质量安全检查实施；（3）医疗质量安全检查结果反馈；（4）医疗质量安全检查问题整改。
5. 医疗质量管理信息系统（1）医疗质量管理信息系统建设情况；（2）医疗质量管理信息系统运行情况；（3）医疗质量管理信息系统数据质量。
6. 医疗质量安全管理培训（1）医疗质量安全管理培训计划；（2）医疗质量安全管理培训内容；（3）医疗质量安全管理培训效果。
7. 医疗质量安全管理考核（1）医疗质量安全管理考核指标；（2）医疗质量安全管理考核实施；（3）医疗质量安全管理考核结果。
8. 医疗质量安全管理监督（1）医疗质量安全管理监督制度；（2）医疗质量安全管理监督实施；（3）医疗质量安全管理监督结果。
9. 医疗质量安全事件处理（1）医疗质量安全事件报告制度；（2）医疗质量安全事件调查处理；（3）医疗质量安全事件整改措施。
10. 医疗机构内部审计（1）医疗机构内部审计制度；（2）医疗机构内部审计实施；（3）医疗机构内部审计结果。
三、检查结果1. 医疗机构基本信息（1）基本信息齐全，符合要求；（2）相关证件齐全，符合要求；（3）机构设置及人员配备符合要求。
医疗质量检查表检查项目1. 医院设施- 卫生环境- 病房设施- 隔离措施2. 医疗设备- 手术器械- 医疗设备维护- 检测仪器3. 医护人员- 职业资格证书- 专业素质- 随访服务4. 病案管理- 电子病历- 病案存档- 病案质量5. 治疗程序- 临床路径- 诊断与治疗准确性- 用药合理性检查标准1. 医院设施- 卫生环境：无垃圾堆积、无异味、地面清洁、床单换洗干净、洗手间清洁整洁。
- 病房设施：设施安全可靠、设备完好、照明明亮、通风良好、床位舒适。
- 隔离措施：针对传染病患者的隔离措施是否到位。
2. 医疗设备- 手术器械：器械清洁无污渍、无细菌、器械完整无损坏。
- 医疗设备维护：设备维修记录完整、设备定期维护、设备正常运行。
- 检测仪器：仪器准确度高、仪器校准及时、结果稳定可靠。
3. 医护人员- 职业资格证书：医护人员具备相应职业资格证书。
- 专业素质：医护人员具备扎实的专业知识、良好的沟通能力、高度的责任心。
- 随访服务：对患者的治疗效果进行随访，并提供必要的跟进服务。
4. 病案管理- 电子病历：电子病历记录准确、完整、规范。
- 病案存档：病案材料合理存放、保密性好、易于查阅。
- 病案质量：病案质量评价合格，符合相关规定。
5. 治疗程序- 临床路径：医疗机构按照规定的临床路径进行治疗，确保治疗程序合理。
- 诊断与治疗准确性：医疗机构对患者的诊断准确、治疗方法科学、效果显著。
- 用药合理性：医疗机构按照规定的用药原则进行用药，避免不合理用药。
检查结果及改进措施1. 医院设施：卫生环境符合标准，病房设施完好，隔离措施到位。
- 改进措施：定期对设施进行维护保养，加强卫生管理，确保环境整洁。
2. 医疗设备：手术器械清洁、完整，医疗设备维护良好，检测仪器准确可靠。
- 改进措施：建立设备维护制度，定期进行维护和校准，确保设备正常运行。
3. 医护人员：医护人员具备相应职业资格，专业素质高，提供良好的随访服务。
重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1.1（8分）医疗机构是否按照医疗机构执业许可证登记内容执业，如诊疗科目、床位数、法人等，发现1处不符合要求扣2分；1.2（8分）实地访查有无可疑科室承包或与企业合作项目，发现1处扣8分；1.3（8分）实地检查医疗机构及科室命名是否规范，“中心”等命名是否经过审批，发现1处不符合要求扣4分；1.4（8分）是否聘用未取得《医师执业证书》或《护士执业证书》人员独立从事诊疗、护理执业活动，抽查一个病区，发现1人扣2分；1.5（8分）是否按照《医师外出会诊管理规定》建立相关管理制度并落实，发现1例违规行为扣2分；2.1（10分）医院重视“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动，有组织机构（2分）、实施细则方案（2分），并组织实施（2分），召开了动员会（2分），有办公场地（2分）。
2.2（5分）检查有无院领导定期研究医疗质量工作制度，未建立制度扣5分；2.3（5分）查阅2010年元月以来院长办公会记录，每季度以医疗质量工作为主题的院长办公会次数，少于1次扣2分；3.1 （5分） 有无医院院务公开制度；2020年医疗质量万里行及安全生产检查表2.加大医院院长管理责任。
医院院长和副院长减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。
（20分）（一）依法执业，巩固并持续改进基础医疗和护理质量，落实病人安全目标，保证医疗服务的安全性和有效性（690分）1.严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。
依法查处违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为并予以公示。
（40分）全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监《医师定期考核管理办法》严格考核，强化医务人员“三基三严”训练。
（55分）5.3（20分）检查护士人力资源配置：病房床位与护士比≥1:0.4（5分）；(ICU 床位与护士比1:2.5-3，CCU 为≥1:1.5（5分）。
广西壮族自治区民族医院医疗质量自查表（临床科室）科室：康复医学科 2013 年 1 月考核项目分值考核方法和评分标准得分扣分原因科室自查及时性，每月8日前上报科室自查表，一式两份， 5 迟交扣2分，超过10日此项目不得分 5 科室自查科室自查完整性：按《医疗质量自查表》内容填写规范，5 5 科室负责人签名，医疗质控记录本每月有小结，反馈、整改措施、科主任签名，每缺一项扣1分以各科室规章制度的要求为考核内容，每月抽查1次，考20 核标准详见《核心制度考核评分标准》。
提问1人回答不全核心制度执 20 扣1分，台账缺1本扣1分，填写缺陷扣1分/项。
除交班、行情况会诊、危急值本外，8号前全部上交医务科审阅，迟交扣2分，10日后上交此项不得分9 运行病历质考核标准按《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）家族史、个人史欠完善量（抽10%10 住院病历质量评分表》；每月抽查一次，存在良点扣0.5/病历）项，乙级病历扣5分/本医疗安全防零缺陷。
出现一般差错扣1分/次，严重差错扣2分/次，20 范 20 事故扣10分/次；医疗纠纷按广西民族医院《医疗纠纷评价标准》（附表5）考评，投诉（核实后）扣1分/次10 药品使用管按药物使用原则合理、规范用药，无违规、越级用药情况，10 理特殊药品使用病程有说明，发现不规范用药一例扣2分10 传染病、疫情报告100%。
传染病迟报1例扣1分，漏报1例扣5分 10 慢病报告（附表6评分，并按相关规定扣发效益工资）按标准要求监控，按时上交各种月报表，半年小结、全年10 临床路径及10 总结并有分析，有整改措施，有科主任签名，缺一项扣1病种管理分传达会议精神，记录齐全，缺一次扣1分，上级任务包括5 传达会议精突发公共卫生事件救援违背一次扣3分；对口支援、征兵神、完成上级5 体检、执业医师技能考试、全院质控、学术活动等大型活任务100% 动违背一次扣2分根据监察室每月汇总的各科室满意度汇总表中的数据考5 患者满意度 5 核，综合满意度≥99%，每降低1%扣1分。
