经尿道电切联合膀胱灌注治疗膀胱癌的临床疗效
目的应用经尿道电切术联合膀胱灌注治疗膀胱癌的治疗效果的临床疗效。
方法对采用经尿道膀胱肿瘤电切术治疗膀胱肿瘤68 例患者的临床资料进行回顾性分析。
结果本组均顺利完成手术，手术时间10～80 min，平均30 min；术后吡柔比星膀胱灌注化疗，尿路刺激及血尿等不良反应少，耐受性好，安全有效。
结论TURBT 具有创伤小，痛苦小，操作简单，可反复进行等优点，配合吡柔比星进行膀胱灌注化疗，可明显的降低术后的复发率；二者联合应用是目前治疗膀胱癌的首选方法。
标签：电切；膀胱灌注；膀胱癌；临床疗效
膀胱癌是我国泌尿系统高发的肿瘤，其中表浅性膀胱肿瘤占膀胱肿瘤约70%～80%。
采用经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethralresectionofbladdertumors，TURBT）治疗浅表性膀胱肿瘤具有操作方便、创伤小、可重复的特点[1]。
但如何掌握手术技巧以减少并发症和降低复发率则是手术成败的关键。
我院泌尿中心对我院2010年10月～2013年10月收治的68 例膀胱肿瘤患者采用TURBT 治疗加吡柔比星（THP）膀胱灌注，临床疗效满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者68例，男42例，女26例，年龄46～84岁，平均年龄（58.2±9.5）岁，病程7 d～16 个月，主要临床表现为无痛性血尿、消瘦、下腹部疼痛不适等症状。
术前常规行膀胱镜检查及肿瘤组织活检确诊，肿瘤发生两侧壁42例，膀胱颈或三角区20 例，其他部位6例，术前常规盆腔核磁检查肿瘤浸润程度，临床分期：Ta期46例、T1期22例，术后联合膀胱灌注化疗。
1.2方法患者采用腰硬麻醉，取膀胱截石位位，常规铺单，消毒，连接好电切系统。
经尿道插入Wolf汽化电切镜，用5%甘露醇电切灌洗液连续膀胱灌注，使膀胱适度充盈，灌注容量在100～200 mL左右。
电切功率为100 W，电凝功率70～80 W，汽化功率160 W，进镜后观察膀胱肿瘤的部位、大小、数目。
辨清肿瘤与输尿管开口的位置，肿瘤切除按先易后难，先小后大的顺序进行，切除由浅入深，边切边止血，切除深度应达到肌层或膀胱壁外脂肪层，电凝基底创面及周围粘膜，术后创面彻底止血，用蒸馏水反复冲净膀胱，膀胱冲洗器将切割组织碎片全部吸出体外，电切结束后，留置F22三腔二囊导尿管，术后第2d行膀胱灌注化疗[2]：吡柔比星30 mg +注射用水40 mL，灌注前自行排尿以排空膀胱，常规碘伏消毒，膀胱内置入导尿管，注入灌注液，每8 min仰、俯、左右侧卧更换体位，膀胱内灌注液保留30 min，化疗1次/w，连续8次，以后1次/月，共2年。
1年内每3个月膀胱镜镜检，第2年6个月复查1次。
2结果
本组68 例均顺利完成手术，手术时间10～80 min，平均30 min，手术视
野清晰，术中和术后均无膀胱破裂、膀胱穿孔、大出血、电切综合征等并发症发生。
术后吡柔比星膀胱灌注化疗，尿路刺激及血尿等不良反应少，耐受性好，安全有效。
随访6～24个月，对复发病例再次行TURBT术，恢复良好。
3讨论
3.1手术技巧肿瘤切除时应由小到大进行，先难后易，保证切除每处时均能够止血可靠[3]；控制手术时间，避免发生电切综合征，若肿瘤过大，一次不能完全切除干净，可1 w后再次行TURBt 术；如果出现出血时避免盲目操作，在充分显露术野后准确止血。
手术操作电极平面移动与膀胱壁弧形相适应可以减少膀胱穿孔的风险[4]。
术中保证足够的切除范围和深度和及时的创缘病理检验可防止切除不彻底的发生；多发性肿瘤应该按照先小后大的切除原则，已经有肌层浸润的肿瘤，切割时控制深度，避免发生膀胱穿孔；输尿管口的肿瘤分清肿瘤和输尿管口的关系，可避免误切输尿管口，如肿瘤确实距输尿管口较近则以单纯切割电流将输尿管口一并切除，尽量避免烧灼，以免术后形成瘢痕。
术后加强随访，定期行膀胱镜检查，发现肿瘤复发，及时处理[5]。
3.2并发症的预防膀胱穿孔是TURBT 的重要并发症，作者体会术中保持膀胱低压灌注，使膀胱注水量在100～200 mL左右，此时膀胱处于低压状态，黏膜皱襞消失，而膀胱肌层尚未完全伸展，可使膀胱壁保持一定厚度，能切至足够深度，否则很浅的切除也可能造成膀胱壁的穿孔，切除肿瘤基底部时应薄层切除及弧形切除，切除深度不超过半个电切环。
电切膀胱侧壁及输尿管口外侧部位的肿瘤时容易发生闭孔神经反射，造成膀胱穿孔及大出血等较为严重的并发症。
在切除侧壁或输尿管口外侧的肿瘤时，采取点切的方法，先从远离闭孔
部位开始，距离肿瘤蒂部>2 cm 部位，电切环不要伸出太多，点触切开黏膜，看有无闭孔神经反射，如果没有或仅有非常轻微的闭孔神经反射，则继续点触环形切开黏膜黏膜下组织及浅肌层，一边在浅肌层深面利用电切环钝性推剥，一边电凝深肌层表面出血，直至完整剥除整个肿瘤。
术中或术后出血：出血较多者，多发生在那些病变较广泛，切除面积较大的患者，需将出血来源的肿瘤部分切到膀胱壁，并在该处电凝止血，对这些患者应做到边切边止血，本组患者术中术后均未出现明显出血。
3.3预防术后复发膀胱癌术后复发率高是目前该病治疗的一大难题，国际公认术后即时灌注化疗或24 h 内灌注化疗可以降低术后复发率[6]。
吡柔比星是新一代半合成蒽环类抗肿瘤药物，可选择性作用于非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，主要被黏膜吸收，药物进入黏膜固有层，进而进入浅肌层，因而对浅表性膀胱肿瘤有较好的预防复发作用。
吡柔比星膀胱灌注预防膀胱肿瘤复发的有效性和安全性国内外文献已有报道，3年复发率为13.8% ，具有使用方便，疗效高且全身副作用小的特点[7]。
本组68例病例，复发25例，其中15例于1年内再次复发，5例2年内再次复发，均再次行TURBt 术，术后无严重并发症。
综合所述，我们认为TURBT 具有创伤小、痛苦小、恢复快，疗效满意，可反复进行等优点，可以保留良好的膀胱功能，联合吡柔比星膀胱灌注治疗可以
提高膀胱癌的临床疗效，提高患者的生活质量，值得临床推广应用。
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