现病史

现病史的名词解释
现病史是临床诊断过程中医生采集患者信息的重要组成部分，它能够帮助医生提供准确诊断和治疗方案。

它包括患者最新的病史，以及家族病史，以及患者使用药物等信息。

现病史主要包括患者最新病史，这是每位患者最重要的。

患者最新病史很重要，它包括患者的症状、体征、时间、诊断、治疗等，这有助于医生准确诊断病情和提供有效的治疗方案。

其次，家族病史是现病史的重要部分，它能够帮助医生发现患者潜在的家族遗传病，并进一步研究相关疾病以做出正确的诊断。

家族史包括患者家族成员的疾病史、年龄、性别、季节、体重、血压、血糖等，他们的遗传病情也会影响患者患病的几率和未来的发展。

最后是患者使用药物的病史。

患者使用药物的病史是患者病史的一个重要部分，因为它会直接影响治疗结果和患者的健康状况。

对于患者使用药物的病史，医生需要了解患者服药的历史、药物名称、用量、用法、作用等，这些信息对治疗有重要作用，也有助于保证治疗过程的安全性。

以上是现病史的名词解释。

现病史是临床诊断过程中非常重要的一部分，它能够为医生提供更好更准确的诊断和治疗方案。

因此，医生收集患者的病史时需要格外小心，以便不漏掉任何重要的细节。

- 1 -。

住院病历记录第一部分：患者基本信息及主要病情叙述患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX-XXXX主要病情叙述：患者于XXXX年XX月XX日因胸痛、呼吸困难等症状入院。

初步检查显示心电图异常、肺部出现炎症征象，为了进一步明确诊断并进行综合治疗，决定对患者进行住院治疗。

第二部分：现病史1. 主诉：患者主诉胸痛、呼吸困难，疼痛发作时伴有胸闷、气促，持续时间约XX分钟。

2. 病史回顾：患者无特殊经历，无明显过敏史。

平时注意休息，饮食规律，生活作息正常。

近期无重大压力与感染等暴露史。

3. 相关检查及检验结果：a. 心电图（XXXX年XX月XX日）显示心电图异常，具体表现为ST段抬高、T波倒置等。

b. 胸部CT（XXXX年XX月XX日）发现肺部存在炎症征象，具体表现为肺纹理增多、间质纤维化。

c. 血常规（XXXX年XX月XX日）白细胞计数正常，血红蛋白值略低。

d. 心脏超声（XXXX年XX月XX日）显示左心室功能正常，无明显异常。

第三部分：既往史及诊断1. 既往史：患者既往无心脏病、呼吸系统疾病和高血压等明确病史。

2. 诊断：综合以上病情及相关检查结果，初步诊断为：缺血性心脏病、肺部炎症。

第四部分：治疗方案及进展1. 治疗方案：a. 给予硝酸甘油、阿司匹林等药物缓解胸痛症状，并保持血流畅通。

b. 对肺部炎症进行抗炎治疗，包括使用抗生素等药物。

2. 治疗进展：a. 经过持续治疗，患者的胸痛症状缓解，呼吸困难逐渐减轻。

b. 肺部炎症症状明显好转，胸部CT显示炎症征象减轻。

第五部分：出院及建议1. 出院情况：经过综合治疗，患者病情明显好转，胸痛、呼吸困难等症状缓解，体温正常。

2. 出院医嘱：a. 继续服用硝酸甘油、阿司匹林等药物，以稳定心血管相关病情。

b. 注意合理饮食、适度锻炼，保持良好的生活习惯。

c. 定期复查心电图、胸部CT等检查，以监测病情变化。

附注：此病历记录仅为模拟，不涉及真实患者信息。

现病史内容不充分我院现病史内容不充分，不合要求，表现为：1。

一般资料不全：缺如受试者性别、年龄、职业、文化程度、出生地等项目，应写明住址、电话等，以便联系和观察；有时只写性别、年龄、职业，但未注明文化程度，应写明学历。

2。

主要症状或体征及其发生的时间与地点不写明或只写大致时间或模糊不清；当时当地治疗情况没有详细记录。

3。

辅助检查情况：对自己认为有异常情况的体征，如心悸、胸闷、头晕等都没有做进一步检查，只是提供参考值，使诊断和治疗难以确定。

如心电图异常的描述太简单，即使在正常范围也应加上“异常心电图”字样；医生写了检查结果，无法知道阳性率是多少，阴性率又是多少，这些均没有写上。

2。

下列情况的记录： A。

患者自觉症状、体征的具体描述、部位和性质。

B。

疾病的发展经过，治疗效果和不良反应。

C。

曾否接受过外科手术。

D。

并发症的情况。

E。

初步鉴别诊断。

F。

鉴别诊断的依据。

G。

可能存在的危险因素和干预措施。

4。

最后诊断或推测的诊断：最后诊断一栏应写上推测诊断，其中包括同一疾病不同时期的诊断。

若初步诊断有多种，则应分别记录。

5。

不同意见：如一般资料记录与本次研究无关或个人健康情况写的很简单等，尤其是本次研究前已有××病史的记录，更应该进行归纳整理，将有用信息写在其后。

6。

生活和工作环境情况：如饮食习惯，劳动条件，通风、采光等方面的情况。

7。

既往史和家族史：包括父母、兄弟姐妹的健康情况。

8。

鉴别诊断：应从本次研究所涉及的相应疾病去探讨其他疾病的可能性。

9。

结论：根据研究资料及临床表现，特别是初步的鉴别诊断，对本次研究的主要观察结果得出肯定性的诊断结论。

并写出关键的病理生理变化及导致机制，对疾病严重程度作出初步判断。

10。

附属器官功能损害情况：可写肝、肾、心、肺、神经、皮肤等器官的实验室检查和功能损害的情况。

11。

转归情况：对本次研究的疾病或某种疗法，患者接受治疗的具体情况（效果、副作用）及其转归。

主诉和现病史的书写范文# 一、腹痛的主诉与现病史示例。

（一）主诉。

“肚子痛得像被人揍了一拳，一阵一阵的，从昨天下午就开始啦，大夫。

”（二）现病史。

“大夫啊，我昨天下午正坐在沙发上看电视呢，啥也没干，突然就感觉肚子有点不舒服，就像有个小虫子在里面咬啊咬的。

开始的时候还比较轻，我就没太在意，还想着可能一会儿就好了。

可是过了大概半个小时吧，这痛就开始加重了，变成那种一阵一阵的绞痛，就像有人在拧我的肠子一样。

我就赶紧躺到床上，想休息一下看会不会好点。

但是根本不管用啊，这痛还是一波接着一波地来。

我试着喝了点热水，以为能暖暖肚子缓解一下，结果喝下去就像倒进了一个无底洞，一点作用都没有。

到了晚上吃饭的时候，我看着一桌子的菜，一点胃口都没有，平时最爱吃的红烧肉都觉得恶心。

这肚子痛得我连坐都坐不住了，就只能蜷缩在床上。

晚上睡觉的时候也睡不踏实，这痛一会儿把我弄醒，一会儿又稍微轻点，就这么折腾了一晚上。

今天早上起来，我本以为会好点呢，谁知道还是痛，而且感觉肚子有点胀胀的，就像里面充满了气一样。

我实在是受不了了，就赶紧来医院找您了，大夫。

这期间我也没有拉肚子，也没有发烧啥的，就是这个肚子痛得我心烦意乱的。

”# 二、咳嗽的主诉与现病史示例。

（一）主诉。

“大夫，我这咳嗽就像嗓子里卡了个鸡毛，咳个不停，都好几天了。

”（二）现病史。

“大夫呀，大概三四天前吧，我早上起来就觉得嗓子有点痒痒的，就像有个小羽毛在里面扫来扫去的。

当时我还以为是晚上睡觉的时候屋里太干了呢，就没当回事儿。

谁知道啊，到了中午这痒痒的感觉就变成咳嗽了，开始是偶尔咳一下，就像清清嗓子似的。

可是这咳嗽就像上了发条一样，越来越频繁。

到了晚上，那简直就是停不下来了，我感觉我的嗓子都要咳破了。

现病史和既往史划分的依据
在医疗实践中，现病史和既往史的划分依据主要是时间上的区别，以及疾病与当前就诊问题的关系。

现病史是指患者当前的主观感受和疾病状况，包括症状的出现时间、症状的性质、程度、伴随症状等。

现病史的询问主要集中于患者就诊时的状况，以及疾病的发展趋势和当前的治疗情况。

对于现病史的询问，医生需要特别关注患者的主观感受，因为这是判断疾病性质和严重程度的重要依据。

既往史则是指患者过去的疾病史、用药史、手术史、过敏史等。

既往史的询问能够帮助医生了解患者的健康状况和疾病背景，从而更好地评估当前疾病的可能原因和发展趋势。

此外，对于一些慢性疾病的管理，了解患者的既往史也是非常重要的，因为这可以帮助医生制定更好的治疗方案。

在询问既往史时，医生需要特别注意询问患者是否曾经患有与当前疾病相关的疾病，以及这些疾病的治愈情况、是否有复发的可能性等。

同时，医生还需要了解患者过去的治疗情况，包括用药情况、手术效果等，以便更好地评估当前的治疗方案。

总的来说，现病史和既往史的划分依据主要是时间上的区别，以及疾病与当前就诊问题的关系。

医生在询问病史时需要全面、细致地了解患者的健康状况和疾病背景，以便更好地评估病情和治疗方案。

门诊现病史模板范文英文回答：Current Medical History Template for Outpatient Clinic.I. Demographic information.Name.Age.Gender.Occupation.Marital status.Education level.Contact information.II. Chief complaint.Describe the primary reason for the patient's visit in the patient's own words.III. Present illness.Onset and duration of symptoms.Description of symptoms, including location, character, intensity, and aggravating/relieving factors.Associated symptoms.Prior treatment and response.IV. Past medical history.List significant past medical diagnoses, including dates of diagnosis and treatment.Medications, surgeries, and hospitalizations.Allergies.Tobacco, alcohol, and drug use.Social history, including occupation, marital status, and living arrangements.V. Family history.List significant medical conditions in the patient's first-degree relatives, including dates of diagnosis and treatment.VI. Physical examination.General appearance.Vital signs.Skin examination.Head and neck examination.Chest examination.Cardiovascular examination.Abdominal examination.Neurological examination.Musculoskeletal examination.VII. Laboratory and imaging studies.List relevant laboratory and imaging studies performed and their results.VIII. Assessment.Summarize the patient's current medical condition, including the differential diagnosis and working diagnosis.IX. Plan.Outline the treatment plan, including medications, procedures, and follow-up appointments.X. Patient education.Provide the patient with information about their condition, treatment, and expected outcomes.中文回答：门诊现病史模板范文。

现病史的名词解释
现病史是医学术语，指的是患者的当前病情。

它可以从患者本人
的自述或家庭报告，以及由医生在诊断过程中所做的任何相关评估，
如检查、检验结果等来获得。

现病史分为两个部分，一是过去史，二
是现病史。

过去史指的是患者在接下来开药之前，患者之前的病例信息。

它
包括患者的生命史(出生地,性别,籍贯,年龄,出生日期,民族)、职业史(健康状况,饮食习惯,体力活动)、家族史(父母、兄弟姐妹的病变病因
和治疗情况)、月经史(经期,周期,月经量等)。

过去史的收集是为了了
解患者的健康概况，特别是要识别患者过去有无类似病史，从而对患
者的疾病和治疗作出准确的评价。

现病史是指患者的病情状况，包括症状的持续时间、发作的频率
和原发症状的特点。

症状是指患者在某一状态下表现出来的、能够被
医生感知到的各种身体病理变化。

包括症状的性质(如眩晕、头痛、胸
痛等)、部位(如发生在头部、胸部等)、强度(如重度头痛)、频率(如
每天两次)、持续时间(如已有15天)、关联的其他症状(如恶心、呕吐)、发生前后的不适感(如发烧)等，以及患者随病情变化的生活质量。

此外，还应收集患者最近曾服用过什么药物，以及曾有过何种治疗，
是否有过手术等也被认为是现病史的重要组成部分。

现病史采集内容
1. 发病时间呀，这可太重要啦！就像你出发旅行，你得知道啥时候踏上旅程呀！比如说，你啥时候开始觉得不舒服的呀？想想，这可是找到问题根源的第一步呢！
2. 症状特点呢，也得好好琢磨。

这就好比认识一个人，要了解他的独特之处呀！像咳嗽，是干咳还是有痰呀，厉害程度咋样啊？
3. 伴随症状肯定不能落下呀！这就如同一件事情总有相关联的情况一样呀。

头疼的时候会不会也觉得恶心呀，或者有没有其他的表现呢？
4. 病情的发展变化，就好像一条变化的线呀。

是慢慢好起来了，还是越来越严重呀？比如刚开始只是有点疼，后面会不会疼得更厉害啦？
5. 诊疗经过也是重点呢！过去看医生怎么说的呀，多像回顾走过的路呀。

有没有吃过啥药呀，效果怎么样呢？
6. 一般情况也得关心呀！这就像了解一个人的日常生活一样。

最近吃饭睡觉怎么样呀，精神头好不好呢？
7. 既往病史千万不能忘哟！这就好像了解房子的地基一样重要呀。

以前得过什么大病没呀，对现在有没有影响呢？
我的观点结论：现病史采集内容真的都很关键呀，每一个方面都不能忽视，这样才能更全面准确地了解病情呢！。

如何写现病史
现病史是病史中的主体部分。

围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。

其内容主要包括：
（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。

（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。

（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。

（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。

（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。

（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。

（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。

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