病历书写
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住院病历书写怎么来写医院病例的范文的呢。
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住院病历书写范文一:住院病历姓名:*** 性别:男年龄:**岁民族:* 出生地:***婚况:未婚职业:/ 单位:/ 邮政编码:******常住地址:************************入院时间:20**年**月**日**时病史采集时间:20**年**月**日**时病史陈述者:******可靠程度:基本可靠发病节气:****主诉:反复发热、咳嗽5天现病史:****** 既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。
个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。
过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史:家族史:父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况:望神:神志清楚,精神疲倦,********。
望色:正常面容,色泽偏白******。
望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦********。
望态:体位正常,姿势自然,步态正常********。
声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,********。
气味:无特殊气味******。
舌象:舌红,苔白****。
脉象:脉浮数******。
皮肤、粘膜及淋巴结:皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,********淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,********。
头面部:头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,********。
眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径,对光反应灵敏。
耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常******。
鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常******。
病历书写范文模板1. 患者基本信息•姓名:XXX•性别:XXX•年龄:XXX•就诊日期:XXX2. 主要诉求患者主诉:(患者描述主诉的内容,如疾病发作时的症状、持续时间等)3. 现病史患者XX年前出现XX症状,此后症状逐渐加重/缓解。
患者XX年前曾就诊于XX医院,经过XX治疗,症状有所缓解。
最近患者XX症状再次加重,XX症状开始出现,导致患者寻求医疗帮助。
4. 既往史•过敏史:(包括对哪些药物或物质过敏)•疾病史:(包括既往患有的疾病、手术史等)•家族史:(患者近亲属是否有类似疾病史)5. 个人史•吸烟史:(是否吸烟,吸烟年数)•饮酒史:(是否饮酒,饮酒量)•饮食习惯:(饮食习惯的特点)•运动习惯:(是否经常进行体育锻炼)6. 体格检查•一般情况:(包括患者的意识状态、精神状态等)•体温:XXX℃•呼吸:XXX次/分•心率:XXX次/分•血压:XXX/XXX mmHg•耳鼻喉:XXX•呼吸系统:XXX•心血管系统:XXX•腹部:XXX•神经系统:XXX7. 辅助检查•实验室检查:(列出已做的实验室检查及结果)•影像学检查:(列出已做的影像学检查及结果)8. 诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果,诊断为:XXX(包括疾病名及相关临床表述)9. 治疗方案根据患者的诊断和病情,制定以下治疗方案:•药物治疗:(列出使用的药物名称及其用法)•手术治疗:(若需要手术治疗,列出手术计划及注意事项)•其他治疗措施:(如物理治疗、康复训练等)10. 随访计划患者将每周/每月/每季度复诊一次,观察病情变化和治疗效果。
请患者注意以下事项:•服药规律•避免疲劳•饮食调理•定期检查11. 预后评估对于该疾病,患者的预后评估为XXX(好、中等、差)。
原因:(根据患者的病情及临床表现进行预测)12. 注意事项•对于使用药物的患者,应注意药物的副作用和不良反应,并告知患者需要及时就医。
•患者应积极配合医生的治疗方案,并及时复诊。
病历书写基本规范
病历书写是医疗活动中非常重要的一环,它需要准确、清晰地记录患者的病情、诊断
以及治疗过程等信息。
以下是病历书写的基本规范:
1.病历的标题:应包括患者的姓名、性别、年龄和住院号(或门诊号)等基本信息。
2.病历的日期和时间:在每个病历的开头,标明书写病历的日期和时间,以便于追溯
与统计。
3.病程记录:按照时间顺序,从患者就诊至出院(或结束住院)的整个过程进行记录。
应包括病史(主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等)、体格检查、辅助检查、
诊断、治疗过程、转归等内容。
4.书写规范:病历需采用工整、规范的书写方式,使用医学术语、标点符号和简洁准
确的语言表达,尽量避免使用缩写和简写,确保病历的易读性。
5.患者隐私保护:在记录患者信息时,应遵守医疗机构和法律规定的隐私保护要求,
不得泄露患者的个人隐私。
6.完整记录:病历中应包括必要的信息,避免遗漏或空白记录,以确保患者的诊疗过
程能够连贯、完整地被追溯和评估。
7.签名和医师编号:每份病历应有医师的签名和医师编号,标明记录者的身份和责任,确保病历的真实性和可追溯性。
总之,病历书写需要准确、规范、完整地记录患者的病情和诊疗过程,以保证医疗质
量和患者的权益。
完整病历书写范文
病历。
姓名,张三性别,男年龄,35岁职业,教师。
主诉,右侧腹痛伴有恶心、呕吐。
现病史,患者于一周前开始出现右侧腹痛,疼痛性质为隐痛,伴有恶心、呕吐,呕吐物为食物残渣,每次呕吐后腹痛稍有缓解。
疼痛部位位于右下腹,疼痛程度逐渐加重,疼痛时长约为2-3小时,休息后可稍有缓解。
患者未发热,未排便次数正常,无腹泻、便血等症状。
在家自行服用止痛药后疼痛有所缓解,但仍存在。
患者未曾因此就诊。
既往史,患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史,无手术史,无过敏史。
个人史,患者饮食习惯正常,无过量饮酒、吸烟等不良嗜好,体重无明显变化。
家族史,患者父母健在,无遗传性疾病史。
体格检查,患者神志清楚,面色苍白,查体未见明显异常。
腹部压痛阳性,右
下腹压痛明显,肌紧张阳性,反跳痛阳性,未触及包块。
辅助检查,血常规、生化、血气分析等检查结果均未见明显异常。
腹部超声检
查示,右下腹腹腔内游离液体,右下腹盆腔内见一直径约3cm的囊块,边界清晰,内部回声均匀。
诊断,右侧急性阑尾炎。
处理方案,留观观察,禁食禁饮,静脉输液,抗感染治疗,定期监测病情。
医生签名,日期,2022年5月10日。
以上病历由医生根据患者的临床表现和辅助检查结果进行诊断和处理方案的制定。
患者应根据医生的建议进行治疗,并定期复诊。
希望患者能够配合医生的治疗,早日康复。
入院记录姓名年龄民族出生地病历陈述者性别婚姻职业通讯地址可靠程度入院时间记录日期主诉:促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括,简明扼要,不超过20 个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
现病史:本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况,按时间顺序书写。
内容包括:发病时间、症状、演变及伴随症状的细节;与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料;外单位(注明医疗机构,不写“当地”)诊疗经过及结果(治疗情况不写“具体治疗情况不详”)既往史:(包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏(食物及药物)史、输血史等。
)系统回顾:呼吸系统:无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。
循环系统:无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。
消化系统:无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。
泌尿系统:无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、面部水肿史。
造血系统:无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。
代谢及内分泌系统:无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。
神经精神系统:无头痛、失眠或意识障碍,晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动功能障碍性格改变、记忆力和智能障碍肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史。
个人史:出生并生长于原籍。
否认疫区旅居史及疫水接触史,从事职业,否认放射线及特殊毒物接触史。
无烟酒等嗜好(若有烟酒史应写明多长时间,每日用量,是否戒除)。
无冶游史。
包括出生地及经历地,重点了解疫源地和地方病流行区;生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度;过去及目前职业及其工作情况,有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史;月经史16,3-4/30-32,48;婚姻状况及生育情况;冶游史。
与本次疾病有关的问题询问要到位,如肺癌病人个人史要描述吸烟情况。
病历书写的概念和内容
病历书写是指医务人员记录患者病情和治疗情况,包括患者个人信息、病史、体格检查、诊断、治疗方案等内容。
其目的是为了记录患者的病情和治疗历程,便于医务人员沟通、分享信息,以及为患者提供更好的医疗服务。
病历书写的内容应包括以下几个方面:
1. 基本信息:包括患者姓名、性别、年龄、民族、职业、联系方式等。
2. 病史:包括疾病起因、病程、症状表现、就诊历史、治疗经过等。
3. 体格检查:包括生命体征、皮肤、头颅、眼、耳、口腔、胸部、腹部、肢体等方面检查结果。
4. 辅助检查:包括实验室检查、影像学检查、诊断性操作等结果。
5. 诊断:基于病史、体格检查、辅助检查等结果,医务人员对患者进行的疾病诊断。
6. 治疗方案和效果:包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等方案,以及治疗效果的评估、调整等。
7. 注意事项:包括医嘱、预防措施、随访计划、饮食注意事项等其他需要特别关注的事项。
综上所述,病历书写应包括患者个人信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及预后等方面的记录,以便于医务人员进行交流、治疗、随访等工作,为患者提供更好的医疗服务。
病历书写制度(范本10篇)病历书写制度病历书写制度(一):病历书写制度(一)病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等能够例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
(二)病历记录应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
(三)门诊病历的书写要求:1.要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。
[]2.每次诊察,均应填写日期,急诊病历应加填时间。
3.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。
一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明“初诊”字样。
4.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
5.请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
6.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
7.门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
(四)住院病历的书写要求:1.新入院病员务必填写一份完整病历,资料包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等,由医师书写签字。
2.病历由实习医师负责填写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。
如无实习医师时则由住院医师填写病历。
主治医师应审查修正并签字。
3.书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。
4.再次入院者应写再次入院病历。
5.病员入院后,务必于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。
6.病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
住院病历书写范文导读:本文是关于住院病历书写范文的文章,如果觉得很不错,欢迎点评和分享!【篇一:住院病历书写范文】住院病历姓名:XXX。
性别:男年龄:xx岁民族:xx。
出生地:xxxxx。
婚况:未婚职业:xxxxx。
单位:xxxxxx。
邮政编码:xxxxxxx。
常住地址:……入院时间:2002年4月13日10时病史采集时间:2002年4月13日10时病史陈述者:患儿母亲可靠程度:基本可靠发病节气:清明后主诉:反复发热、咳嗽5天现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。
入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。
既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。
个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。
过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史:家族史:父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体状况:望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。
望色:正常面容,色泽偏白。
望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。
望态:体位正常,姿势自然,步态正常。
声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味:无特殊气味。
舌象:舌红,苔白。
脉象:脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结:皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。
淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。
标准病历书写模板病历书写模板。
一、基本信息。
1. 姓名,。
2. 性别,。
3. 年龄,。
4. 职业,。
5. 住址,。
6. 电话,。
7. 就诊日期,。
二、主诉。
患者主诉,。
三、现病史。
患者自觉病情始于,。
起病缓急,。
病情发展过程,。
主要症状,。
伴随症状,。
曾行相关检查及检查结果,。
四、既往史。
1. 个人史,。
2. 家族史,。
3. 过敏史,。
五、体格检查。
一般情况,。
生命体征,。
查体所见,。
专科检查,。
六、辅助检查。
1. 实验室检查,。
2. 影像学检查,。
3. 病理检查,。
4. 其他检查,。
七、诊断。
初步诊断,。
鉴别诊断,。
确诊依据,。
八、治疗方案。
1. 药物治疗,。
2. 手术治疗,。
3. 其他治疗,。
九、随访与复查。
1. 随访计划,。
2. 复查项目,。
3. 随访结果,。
十、医生签名。
主治医生,。
日期,。
以上为标准病历书写模板,希望能够对您的医疗工作有所帮助。
在书写病历时,请尽量详细、准确地记录患者的病情,以便于医生进行诊断和治疗。
同时,严格遵守医疗纪律,保护患者隐私,确保病历的真实性和完整性。
祝愿您的医疗工作顺利,患者早日康复!。
门诊病历书写规范模板一、患者基本信息。
1. 姓名,(必填)。
2. 性别,(必填)。
3. 年龄,(必填)。
4. 职业,(必填)。
5. 地址,(必填)。
6. 联系电话,(必填)。
二、主诉。
患者主诉,(必填)。
三、现病史。
1. 发病时间,(必填)。
2. 主要症状,(必填)。
3. 发病前后情况,(必填)。
4. 治疗情况,(必填)。
四、既往史。
1. 既往病史,(必填)。
2. 既往治疗情况,(必填)。
五、个人史。
2. 饮酒史,(必填)。
3. 过敏史,(必填)。
六、家族史。
1. 家族遗传病史,(必填)。
2. 家族其他病史,(必填)。
七、体格检查。
1. 一般情况,(必填)。
2. 皮肤粘膜,(必填)。
3. 淋巴结,(必填)。
4. 头颅,(必填)。
5. 眼,(必填)。
6. 耳鼻咽喉,(必填)。
7. 口腔,(必填)。
8. 颈部,(必填)。
9. 胸部,(必填)。
10. 心脏,(必填)。
11. 肺部,(必填)。
12. 腹部,(必填)。
14. 生殖系统,(必填)。
15. 腹股沟,(必填)。
16. 肛门直肠,(必填)。
17. 四肢,(必填)。
八、辅助检查。
1. 实验室检查,(必填)。
2. 影像学检查,(必填)。
3. 特殊检查,(必填)。
九、诊断。
(必填)。
十、治疗方案。
1. 一般治疗,(必填)。
2. 抗感染治疗,(必填)。
3. 对症治疗,(必填)。
4. 注意事项,(必填)。
十一、随访及预后。
1. 随访计划,(必填)。
2. 随访结果,(必填)。
3. 预后评估,(必填)。
以上是门诊病历书写规范模板的内容,医务人员在书写门诊病历时应当严格按照以上模板的要求进行填写,确保病历的准确、完整、规范。
同时,医务人员在书写门诊病历时应当注意用词准确、简洁明了,不使用口语化、方言化的词语,避免造成信息混淆或误解。
希望广大医务人员严格按照规范要求书写门诊病历,为患者的诊疗提供有力支持。
一般项目(general data)包括姓名,性别,年龄,婚姻,出生地(写明省、市、县),民族,职业,工作单位,住址,病史叙述者(应注明与患者的关系),可靠程度,入院日期(急危重症患者应注明时、分),记录日期。
需逐项填写,不可空缺。
主诉 (chief complaints)患者就诊最主要的原因,包括症状、体征及持续时间。
主诉多于一项则按发生的先后次序列出,并记录每个症状的持续时间。
主诉要简明精炼,一般在1~2句,20字左右。
在一些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院目的是为进行某项特殊治疗(手术,化疗)者可用病名,如白血病入院定期化疗。
一些无症状(体征)的实验室检查异常也可直接描述,如发现血糖升高1个月。
现病史 (history of present illness)现病史是住院病历书写的重点内容,应结合问诊内容,经整理分析后,围绕主诉进行描写,主要内容应包括:1.起病情况:患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
2.主要症状的特点:应包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素。
3.病情的发展与演变:包括主要症状的变化以及新近出现的症状。
4.伴随症状:各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程,各伴随症状之间,特别是与主要症状之间的相互关系。
5.记载与鉴别诊断有关的阴性资料。
6.诊疗经过:何时、何处就诊,作过何种检查,诊断何病,经过何种治疗,所有药物名称、剂量及效果。
7.一般情况:目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。
书写现病史时应注意:1.凡与现病直接有关的病史,虽年代久远亦应包括在内。
2.若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时,现病史可分段叙述或综合记录。
3.凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故,应详细客观记录,不得主管臆测。
4.现病史书写应注意层次清晰,尽可能反映疾病的发展和演变。
5.现病史描写的内容要与主诉保持一致性。
既往史(past history)1.预防接种及传染病史。
2.药物及其他过敏史。
3.手术、外伤史及输血史。
4.过去健康状况及疾病的系统回顾。
系统回顾(review of systems)呼吸系统:咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统:心悸、气促、咯血、发绀,心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统:腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和腹泻、便秘史等。
泌尿系统:尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥,尿色(洗肉水样或酱油色),清浊度,水肿,肾毒性药物应用史,铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。
造血系统:头晕、乏力,皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿,反复鼻出血,牙龈出血,骨骼痛,化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢:畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
神经精神系统:头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。
肌肉骨骼系统:关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。
个人史(personal history)1.出生地及居留地有无血吸虫病疫水接触史,是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。
2.生活习惯及嗜好有无嗜好(烟、酒、常用药品、麻醉毒品)及其用量和年限。
3.职业和工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
4.冶游史有无婚外性行为,有否患过下疳、淋病、梅毒等。
婚姻史(marital history)记录未婚或已婚,结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。
月经史(menstrual history)、生育史(childbearing history)记录格式如下:初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄)并记录月经量、颜色,有无血块、痛经、白带等情况。
生育情况按下列顺序写明:足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数。
并记录计划生育措施。
家族史(family history)1.父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有否患有与患者同样的疾病;如已死亡,应记录死亡原因及年龄。
2.家族中有无结核、肝炎性病等传染性疾病。
3.有无家族性遗传性疾病,如糖尿病、血友病等。
体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg(/kPa) 体重 kg 一般状况:发育(正常、异常),营养(良好、中等、不良、肥胖),神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷),体位(自主、被动、强迫),面容与表情(安静,忧虑,烦躁,痛苦,急、慢性病容或特殊面容),检查能否合作。
皮肤、黏膜:颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着),温度,湿度,弹性,有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕,毛发的生长及分布。
淋巴结:全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况,局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等)。
头部及其器官:头颅:大小、形状,有无肿块、压痛、瘢痕,头发(量、色泽、分布)。
眼:眉毛(脱落、稀疏),睫毛(倒睫),眼睑(水肿、运动、下垂),眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤),结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡),巩膜(黄染),角膜(云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环),瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐辏反射)。
耳:有无畸形、分泌物、乳突压痛、听力。
鼻:有无畸形。
鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞,有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等。
口腔:气味,有无张口呼吸,唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着),牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根、斑釉齿),牙龈(色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线),舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜),颊黏膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着),咽(色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置),扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜),喉(发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音)。
颈部:对称,强直,有无颈静脉怒张,肝颈静脉回流征,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)。
胸部:胸廓(对称、畸形,有无局部隆起或塌陷、压痛),呼吸(频率、节律、深度),乳房(大小,乳头,有无红肿、压痛、肿块和分泌物),胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。
肺:视诊呼吸运动(两侧对比),呼吸类型,有无肋间隙增宽或变窄。
触诊呼吸活动度、语颤(两侧对比),有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。
叩诊叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位),肺下界及肺下界移动度。
听诊呼吸音(性质、强弱,异常呼吸音及其部位),有无干、湿性啰音和胸膜摩擦音,语音传导(增强、减弱、消失)等。
心:视诊心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围和强度。
触诊心尖搏动的性质及位置,有无震颤(部位、时期)和心包摩擦感。
叩诊心脏左、右浊音界,可用左、右第2、3、4、5肋间距正中线的距离(cm)表示。
须注明左锁骨中线距前正中线的距离(cm)。
听诊心率,心律,心音的强弱,Pz和A。
强度的比较,有无心音分裂、额外心音、杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系;收缩期杂音强度用6级分法,如描述3级收缩期杂音,应写作“3/6级收缩期杂音”;舒张期杂音分为轻、中、重三度)和心包摩擦音等。
桡动脉:脉搏频率,节律(规则、不规则、脉搏短绌),有无奇脉和交替脉等,搏动强度,动脉壁弹性,紧张度。
周围血管征:有无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部:腹围(腹水或腹部包块等疾病时测量)。
视诊形状(对称、平坦、膨隆、凹陷),呼吸运动,胃肠蠕动波,有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张(及其血流方向),疝和局部隆起(器官或包块)的部位、大小、轮廓,腹部体毛。
触诊腹壁紧张度,有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块(部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动)。
肝脏:大小(右叶以右锁骨中线肋下缘,左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示),质地(工度:软;Ⅱ度:韧;Ⅲ度:硬),表面(光滑度),边缘,有无结节、压痛和搏动等。
胆囊:大小,形态,有无压痛、Murphy征。
脾脏:大小,质地,表面,边缘,移动度,有无压痛、摩擦感,脾脏明显肿大时以二线测量法表示。
肾脏:大小、形状、硬度、移动度、有无压痛。
膀胱:膨胀、肾及输尿管压痛点。
叩诊肝上界在第几肋间,肝浊音界(缩小、消失),肝区叩击痛,有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。
听诊肠鸣音(正常、增强、减弱、消失、金属音),有无振水音和血管杂音等。
肛门、直肠:视病情需要检查。
有无肿块、裂隙、创面。
直肠指诊(括约肌紧张度,有无狭窄、肿块、触痛、指套染血;前列腺大小、硬度,有无结节及压痛等)。
外生殖器:根据病情需要作相应检查。
男性:包皮,阴囊,睾丸,附睾,精索,有无发育畸形、鞘膜积液。
女性:检查时必须有女医护人员在场,必要时请妇科医生检查。
包括外生殖器(阴毛、大小阴唇、阴蒂、阴阜)和内生殖器(阴道、子宫、输卵管、卵巢)。
脊柱:活动度,有无畸形(侧凸、前凸、后凸)、压痛和叩击痛等。
四肢:有无畸形,杵状指(趾),静脉曲张,骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,强直,水肿,肌肉萎缩,肌张力变化或肢体瘫痪等,记录肌力。
神经反射:生理反射:浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射)。
深反射(肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射)。
病理反射:巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。
脑膜刺激征:颈项强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征。
必要时作运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。
专科情况:外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需写“外科情况”、“妇科检查”……主要记录与本专科有关的体征,前面体格检查中的相应项目不必重复书写,只写“见××科情况”。
实验室及器械检查记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期,包括患者入院后24h 内应完成的检查结果,如血、尿、粪常规和其他有关实验室检查,X线、心电图、超声波、肺功能、内镜、CT、血管造影、放射性核素等特殊检查。
如系在其他医院所作的检查,应注明该医院名称及检查日期。
病历摘要简明扼要、高度概述病史要点,体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果,字数以不超过300字为宜。
诊断诊断名称应确切,分清主次,顺序排列,主要疾病在前,次要疾病在后,并发症列于有关主病之后,伴发病排列在最后。
诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。
对一时难以肯定诊断的疾病,可在病名后加“?”。
一时既查不清病因,也难以判定在形态和功能方面改变的疾病,可暂以某症状待诊或待查,并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名,如“发热待查,肠结核?”。